Нарушение стула, боли в животе и тенезмы.

При раке прямой кишки больные чаще жалуются на гувство неполного

опорожнения или ложные позывы на дефекацию. Нередко абдоминальные симптомы

отсутствуют; больных в основном беспокоят слабость, потеря аппетита, снижение массы

тела. В поздних стадиях заболевания присоединяются гепатомегалия и асцит.

ЛЕЧЕНИЕ

Основным методом лечения рака толстой кишки остаётся радикальное

удаление опухоли и зоны её регионального лимфогенного метастазирования. Общие

принципы хирургического лечения рака толстой кишки: радикальность,

абластичность, асептичность и создание беспрепятственного отхождения

кишечного содержимого, по возможности, естественным путём.

При расположении опухоли на 7-11 см от края заднего прохода возможна

брюшно-анальная резекция, которую выполняют две бригады хирургов —

брюшная и промежностная (так же как и при проведении экстирпации прямой кишки).

3. КДДДАПК Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика абсцессов подкожной клетчатки.

Абсцесс () (abscessus) - отграниченное скопление гноя в различных тканях и органах вследствие гнойного расплавления тканей и образования попоет (в отли­чие от эмпиемы, при которой скопление происходит в естественных полостях тела и полых органах).

Этиаюгия и патогенез. Возбудителями гнойной инфекции являются стафилококки - монокультура или в ассоциации с другими микробами (кишечной палочкой, стреп­тококком, бактероидами и др.).

Кгининеские проявления и диагноз. При поверхностно расположенных острых абс­цессах отмечаются краснота, припухлость, боль, местное повышение температуры, нарушение функции, иногда определяется флюктуация. Воспалительные явления могут занимать различную площадь. Характер гноя, содержащегося в полости абс­цесса (консистенция, цвет, запах), определяется видом возбудителя:

· зловонный за­пах, грязно-серый цвет гноя характерны дзя гнилостной флоры;

· густой желто-зеле­ный гной - для стафилококка;

· сине-зеленый цвет и сладковатый запах - для сине-гнойной палочки и тл.

·

Общие клинические проявления абсцесса:

повышение температуры тела от с>6-фебрильной до высокой, обшее недомогание, слабость, потеря аппетита, головная боль.

В периферической крови — лейкоцитоз с нейтрофилеэом и сдвигом лейкоци­тарной формулы влево. СОЭ увеличена

Тяжелое течение абсцесса с преобладанием явлений интоксикации может быть обусловлено как всасыванием токсичных продуктов из очага поражения (гнойно-ре-зорбтивная лихоратка). так и развитием сепсиса (см. Сепсис).

Абсцесс необходимо отдифференцировать от гематомы, кисты, распадающихся опухолей. Большое значение имеет диагностическая пункция: получение гноя по­зволяет, помимо установления диагноза в сомнительных случаях, провести бактери­ологическое исследование — выделение возбудителя и определение его чувствитель­ности к антибиотикам.

При наличии газообразующей флоры в полости абсцесса может образовываться и скапливаться газ - газовый абсцесс. При перкуссии над областью абсцесса появляет­ся тимпанический звук, на рентгеновских снимках в полости абсцесса определяется пузырек газа и гориюнтальный уровень жидкости под ним (наиболее часто это на­блюдается при абсцессе, вызванном гнилостной инфекцией).

С целью уменьшения инфицирования оперативного поля по ходу вскрытия гной­ника окружающие ткани тщательно изолируют марлевыми салфетками и, сделав не­большое отверстие в стенке абсцесса, удаляют гной злектроотеосом. Аспирировав гной, разрез расширяют, полость абсцесса обследуют пальцем, разделяя имеющиеся перемычки, удаляют секвестры тканей. Следует избегать грубых маниттуляции. нару­шающих ииогенную мембрану. Полость абсцесса промывают антисептическим ра­створом, затем дренируют одним или несколькими резиновыми или полихлорвини­ловыми трубками или вводят в нее марлевые тампоны, смоченные раствором проте-олитических ферментов и антисептических средств. При недостаточном опорожнении гнойника через основной разрез делают допалнительный - контрапертуру. Лечение абсцесса после вскрытия проводят по принципу лечения гнойных ран.

4. ОХПВР Организация хирургической помощи в России.

Организация хирургической помощи в России

С России создана стройная система оказания хирургической помощи населению, обеспечивающая единство профилактических и лечебных мероприятий. Хирургическую помощь оказывают несколько видов медицинских учреждений.

1. Фельдшерско-акушерские пункты в основном обеспечивают экстренную первую доврачебную помощь, а также проводят профилактику заболеваний и травматизма.

2. Участковые больницы (поликлиники) оказывают экстренную и неотложную хирургическую помощь при некоторых заболеваниях и травмах, не требующих расширенных оперативных вмешательств, также руководят работой фельдшерско-акушерских пунктов.

3. Хирургические отделения центральных районных больниц (ЦРБ) обеспечивают оказание квалифицированной хирургической помощи при острых хирургических заболеваниях и травмах, а также проведении планового лечения наиболее распространенных хирургических заболеваний (грыжесечение, холецистэктомия и др.).

4. Специализированные хирургические отделения многопрофильных городских и областных больниц помимо полного объема общехирургической помощи оказывают специализированные виды помощи (урологическую, онкологическую, травматологическую, ортопедическую и т.д.). В крупных городах специализированную помощь могут оказывать в стационарах, полностью профилированных в соответствии с тем или иным видом хирургической помощи.

5. В хирургических клиниках медицинских вузов и институтах последипломной подготовки оказывают как общехирургическую, так и специализированную хирургическую помощь, проводят научную разработку различных направлений хирургии, обучение студентов, интернов и повышение квалификации врачей.

6. Научно-исследовательские институты оказывают специализированную хирургическую помощь в зависимости от их профиля и являются научными и методическими центрами.

Выделяют экстренную (неотложную) и плановую, амбулаторно-поликлиническую и стационарную хирургическую помощь.

Неотложную хирургическую помощь в городских условиях в дневное время обеспечивают участковые хирурги поликлиник либо врачи скорой помощи, которые оказывают ее круглосуточно. Они устанавливают диагноз, оказывают первую врачебную помощь и при необходимости обеспечивают транспортировку больных в дежурные хирургические отделения, где осуществляется квалифицированная и специализированная хирургическая помощь по срочным показаниям.

В сельской местности неотложную помощь оказывают в фельдшерско-акушерском пункте или участковой больнице. При отсутствии хирурга при подозрении на острую хирургическую патологию больного необходимо транспортировать в районную больницу или ЦРБ. На этом этапе квалифицированную хирургическую помощь оказывают в полном объеме, а в некоторых случаях транспортируют больных в областной центр или же вызывают соответствующего специалиста из областного центра.

Плановая хирургическая помощь оказывается как в хирургических отделениях поликлиник, где выполняют небольшие и несложные операции на поверхностных тканях, так и в стационарах. В системе обязательного медицинского страхования (ОМС) больной должен быть направлен на плановую операцию в течение 6—12 мес после обращения в поликлинику и установления диагноза.

Амбулаторно-поликлиническая хирургическая помощь населению является самой массовой и состоит в проведении диагностической, лечебной и профилактической работы. Эта помощь больным с хирургическими заболеваниями и травмами оказывается в разном объеме в хирургических отделениях и кабинетах поликлиник, амбулаториях участковых больниц, травмпунктах. Доврачебная помощь может быть оказана в фельдшерских здравпунктах и фельдшерско-акушерских пунктах.

Стационарную хирургическую помощь осуществляют в хирургических отделениях общего профиля, специализированных отделениях и высокоспециализированных центрах.

Хирургические отделения организуются в составе районных и городских больниц. Они обеспечивают основными видами квалифицированной стационарной хирургической помощи большую часть населения страны. В хирургических отделениях более половины больных составляют пациенты с острой хирургической патологией и четверть — с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Ежегодно неотложная хирургическая помощь оказывается в среднем одному из 200 жителей России. В крупных больницах хирургические отделения реорганизуются в специализированные: травматологические, урологические, колопроктологические и т.д. В лечебных отделениях без специализации выделяют профилированные койки.

Хирургические отделения организуются, как правило, на 60 коек. Число коек в специализированном отделении может быть уменьшено до 25 — 40 шт. Оказание неотложной хирургической помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями и травмами органов брюшной полости составляет большую часть работы хирургических стационаров. Число хирургических коек, необходимых для оказания неотложной помощи, рассчитывается по нормам 1,5 — 2,0 койки на 1000 чел. Оказание неотложной хирургической помощи в крупных отделениях с обеспечением круглосуточной работы лабораторной, рентгенологической, эндоскопической служб значительно улучшает результаты лечения.

БИЛЕТ № 30

1. Показания к дренированию желчных путей и брюшной полости, методика дренирования.

Наиболее щадящий способ — пункция и последующее дренирование

жёлчного пузыря, проводимое чрескожно и транспечёночно под контролем УЗИ.

В полость жёлчного пузыря устанавливают дренаж, позволяющий отводить

наружу гнойную жёлчь и активно осуществлять санацию. Для применения этого

способа необходим акустический доступ к жёлчному пузырю и толщина

паренхимы печени в зоне пункции не менее 20 мм. Воздерживаются от применения этого

метода при распространённом перитоните, гангрене жёлчного пузыря и в случае

заполнения всей его полости камнями («фарфоровый» пузырь).

С первых суток дренирования жёлчного пузыря ежедневно проводят

промывание его полости растворами антисептиков. Показателями стихания воспаления

в жёлчном пузыре служат выделение по дренажу прозрачной жёлчи без хлопьев

фибрина, нормализация температуры тела и уровня лейкоцитов в анализе крови.

К удалению дренажа из полости пузыря прибегают на 10-11-й день и только

после проведения фистулохолецистографии, позволяющей оценить проходимость

пузырного протока и гепатикохоледоха. При чрескожном способе холицистосто-

мии, выполненной под контролем УЗИ, возможно возникновение таких

осложнений, как перфорация жёлчного пузыря, кровотечение из пункционного канала

печени и выпадение дренажа из полости пузыря.

Открытую холицистостомию выполняют под местным обезболиванием из

небольшого лапаротомного разреза в правом подреберье (рис. 44-5). Для

формирования холицистостомы предварительно в области дна жёлчного пузыря

накладывают кисетный шов диаметром 1,0-1,5 см, скальпелем прокалывают его стенку

и отсасывают содержимое вместе с камнями. Затем в полость жёлчного пузыря

вводят катетер-баллон Померанцева-Фолея, затягивают кисетный шов и

раздувают баллон. При «контактном» способе формирования холицистостомии

подшивают дно жёлчного пузыря к париетальной брюшине, а в случае невозможности

подтянуть жёлчный пузырь к брюшной стенке создают стому «на протяжении»

и подводят к нему отграничивающие тампоны. При открытой холицистостомии

формируется относительно широкий раневой канал, используя который можно

активно санировать жёлчный пузырь с удалением всех камней, восстанавливая

при этом проходимость его шейки и пузырного протока. Это очень важно для

профилактики рецидивов заболевания. Данный способ создания холицистостомы

является самым травматичным в связи с разрезом брюшной стенки.

Наружное дренирование жёлчных протоков выполняют при осложнении

заболевания гнойном холангитом и образовании в жёлчных протоках жёлчной

«замазки». Дренирование проводят Т-образным дренажом по Керу или дренажом-

сифоном по Вишневскому (рис. 44-6), как завершающий этап холедохотомии:

холедохолитомии, трансдуоденальной папилосфинктеротомии. Эти дренажи при

гнойном холангите используют для отведения инфицированной жёлчи наружу и

санации жёлчных протоков путём промывания их растворами антисептиков.

Дренирование по Вишневскому нередко осложняется подтеканием жёлчи мимо

дренажа и спонтанным его выпадением из протока, что приводит к развитию

жёлчного перитонита или подпечёноч-

ного абсцесса. Надёжен и эффективен

эластичный (силиконовый) дренаж

Кера, его достаточно просто установить

в жёлчном протоке и фиксировать путём

ушивания холедохотомического

отверстия до вертикальной бранши. Дренаж

выводят наружу через рану брюшной

стенки или через контрапертуру,

дополнительно фиксируя его кожным швом.

Следует отдавать предпочтение именно

такому способу дренирования, так как

дренаж долго может находиться в

жёлчном протоке и при этом редко

возникают абдоминальные осложнения.

Воспалительные явления в жёлчных протоках при гнойном холангите обычно

стихают на 9-11-е сутки после операции. Об этом свидетельствует выделение по

дренажу чистой и прозрачной жёлчи, отсутствие роста микрофлоры при посеве

жёлчи, а также нормальная проходимость терминального отдела общего жёлчного

протока, подтверждённая послеоперационной фистулохолангиографией.

Операции на жёлчном пузыре и жёлчных протоках заканчивают

установкой в подпечёночном пространстве контрольного дренажа (по

СИ. Спасокукоцкому). Дренаж в брюшной полости необходим для оттока жёлчи

и крови, подтекающих из ложа пузыря. В случае интенсивного крово- и желче-

истечения дренаж позволяет вовремя диагностировать несостоятельность лигатур

культи пузырной артерии или протока. Силиконовый дренаж диаметром 6-8 мм

и боковыми отверстиями на конце устанавливают в подпечёночном пространстве

у входа в сальниковую сумку и выводят наружу через контрапертуру. При

отсутствии отделяемого по дренажу его удаляют на 3-й день. В случаях вмешательства

на жёлчных протоках с завершением холедохотомии наружным или внутренним

дренированием, дренаж Спасокукоцкого удаляют на 7-8-й день после операции.

2. РМЖКФДЗ Рак молочной железы, клинические формы, диагностика заболевания.

Клинические формы рака молочной железы

1. Узловая.

2. Диффузная инфильтративная:

1) отечно-инфильтративная;

2) воспалительная (инфламаторная):

а) маститоподобная;

б) рожеподобная Панцирная.

3. Рак в протоке.

4. Рак Педжета.

Узловая форма. Наиболее часто встречаемая среди других форм рака молочной железы (75 – 80 %). На ранних стадиях опухоль обычно не причиняет неприятных субъективных ощущений. Единственной жалобой, как правило, является наличие безболезненного плотного опухолевидного образования или участка уплотнения в том или ином отделе железы, чаще в верхне-наружном квадранте.

При обследовании оцениваются 4 категории признаков:

а) состояние кожи;

б) состояние соска и ареолы;

в) особенности пальпируемого уплотнения;

г) состояние регионарных лимфатических узлов.

При осмотре определяется симметричность расположения и форма молочных желез, состояние кожных покровов, ареолы и соска. Даже при небольших (до 2 см) опухолях можно определить симптом «морщинистости». При центральном расположении опухоли даже при незначительных размерах можно заметить втяжение соска и отклонение его в сторону.

При пальпации можно определить «минимальный» рак – около 1 см., все зависит от локализации опухоли. При поверхностном или краевом ее расположении при самых малых размерах вследствие укорочения Купферовских связок появляется симптом «морщинистости», или втяжения кожи над опухолью. Узел при пальпации чаще безболезненный, без четких контуров, плотной консистенции, ограниченно подвижный вместе с окружающей железистой тканью.

Отек и инфильтрация кожи – симптом «лимонной корки», различного рода деформации ткани железы, заметное на глаз втяжение кожи над опухолью – симптом «умбиликации», отечность ареолы и уплощение соска – симптом Краузе, прорастание и изъязвление кожи, втяжение и фиксация соска и т. д. Отмечаются признаки метастатического поражения регионарных лимфатических узлов: наличие одиночных плотных, увеличенных, безболезненных узлов или в виде конгломератов.

В метастатической стадии присоединяются симптомы опухолевой интоксикации: слабость, головокружение, потеря аппетита и т. д. Появляются симптомы поражения других органов: кашель, одышка, боли в брюшной полости и костях, что требует уточняющей диагностики с целью установления стадии заболевания.

Диффузные формы рака молочной железы

Общими признаками для этих форм является триада:

1. Отек кожи и ткани железы.

2. Кожная гиперемия и гипертермия.

3. Значительная местная распространенность, неблагоприятный прогноз.

Отечно-инфильтративный рак. Он характеризуется наличием безболезненного или слегка болезненного плотного инфильтрата без четких границ, занимающего большую часть железы. Молочная железа при этом увеличена в размерах, кожа отечная, гиперемирована в складку, собирается с трудом, имеет вид «апельсиновой корки» за счет блокады лимфатических путей опухолевыми эмболами или сдавления опухолевым инфильтратом. Отек наиболее выражен на ареоле и окружающих тканях. В подмышечной впадине нередко определяются плотные лимфатические узлы, сливающиеся в конгломерат.

Воспалительный (инфламативный) рак. Эта форма представлена маститоподобным и рожистым раком. Они встречаются довольно редко, но зачастую являются причиной серьезных диагностических ошибок.

Маститоподобный рак. В отличие от отечно-инфильтративного рака более выражены симптомы кожной гиперемии и гипертермии. Молочная железа увеличена в размерах, отечна, напряжена, инфильтрирована, горячая на ощупь. В толще железы прощупывается болезненный инфильтрат, кожа над ним гиперемирована, синюшная.

Рожеподобный рак.При рожеподобном раке молочной железы кожа резко гиперемирована, с неровными фестончатыми краями в виде «языков пламени» за счет распространения опухолевых клеток по лимфатическим капиллярам и сосудам – раковый лимфангоит. Отек кожи, гиперемия и гипертермия приобретают наибольшую степень выраженности.

Панцирный рак. Это сравнительно редко встречающаяся форма, протекает длительно, торпидно. Панцирный рак характеризуется обширной опухолевой инфильтрацией как самой ткани железы, так и покрывающей ее кожи. Процесс может выходить за пределы молочной железы и распространяться на грудную клетку, а также на другую молочную железу. Проявляется сморщиванием, уплотнением и уменьшением в размерах молочной железы. Изменения кожи напоминают панцирь: появляется множество мелких сливающихся опухолевых узлов, кожа становиться плотной, пигментированной и плохо смещается.

Внутрипротоковый рак молочной железы чаще всего развивается из внутрипротоковой папилломы и представляет собой микрофолликулярные очаги. В начальной стадии единственным симптомом, указывающим на наличие патологического очага, являются кровянистые выделения из соска. Пальпаторно опухоль вначале определить не удается вследствие ее небольших размеров и мягкой консистенции.

Рак Педжета – внутрипротоковый эпидермотропный рак молочной железы, возникающий из устьев крупных выводных млечных протоков соска. Болезнь Педжета имеет различное клиническое течение: наиболее часто на первый план выступает поражение соска и ареолы, реже вблизи соска определяется опухоль, а изменения соска носят вторичный характер.

Больные ощущают в области соска чувство жжения, покалывания и умеренный зуд. В начальной стадии на соске и ареоле появляются чешуйки, поверхностные эрозии, незаживающие трещины. Сосок увеличен в объеме, уплотнен, отмечается также отечность ареолы. Кожа имеет красноватый цвет, местами она представляется зернистой, как бы лишенной эпидермиса.

С течением времени сосок уплощается, разрушается и на его месте образуется изъязвленная поверхность, далее процесс распространяется на ареолу. Вид молочной железы меняется: на месте соска и ареолы образуется изъязвленная дискообразная поверхность, возвышающаяся над уровнем кожи с валикообразными краями. В дальнейшем процесс распространяется эксцентрически, захватывая все новые участки. В ткани молочной железы можно уже четко пропальпировать опухолевидное образование.

3. Гематогенный остеомиелит, консервативное и оперативное лечение.

Классификация остеомиелита

I. По этиологии:

1) неспецифический остеомиелит;

2) специфический остеомиелит. *

II. В зависимости от пути инфицирования:

1) гематогенный;

2) негематогенный: а) травматический; 6) огнестрельный; в) контактный; г) операционный.

Ill По клиническому течению:

1) гематогенный: а) острый (токсическая форма, септикоггиемическая, местная форма); б) первично-хронический; в) вторичный хронический;

2) негематогенный: а) острый, б) хронический.

Больной с острым гематогенным остеомиелитом жалуется на внезапно появившую­ся резкую боль в кости, часто в области одного из крупных суставов. Боль — распираю­щею, рвушего характера; интенсиыюсть ее столь велика, что больные кричат, не спят, малейшее движение пораженной конечностью усиливает боль. Бальные жалуются на недомогание, головную боль, повышение температуры тела, озноб, потерю аппетита.

Острый гематогенный остеомиелит поражает в основном детей и подтххтков, маль­чиков в 3 -5 раз чаще, чем девочек. Заболевание начинается внезапно, но иногда боль­ные за 1—2 дня отмечают небольшое недомогание.

При выяснении анамнеза удается установить такие предраспалагающие факторы, как ушиб конечности или переохлаждение, перенесенные в прошлом ангины, гной­ный ({ирингит. наличие кариозных зубов, гнойных процессов (фурункулы, панари­ций, инфицированные раны или ссадины и тт.). Все это может быть источником инфекции при гематогенном остеомиелите.

При осмотре больного устанавливают признаки обшей гнойной интоксикации: вялость, адинамию, заторможенность, липкий пот, бледность кожи, учащенное ды-

Лечение. Терапия острого гематогенного остеомиелита комплексная, сочетающая хирургические и консервативные методы.

При наличии параоесальной флегмоны необходимы ее вскрытие с рассечением н&ткостнииы на всем протяжении пораже­ния и трепанация кости. Операцию заканчивают дренированием раны. Необходима хорошая иммобилизация конечности.

Оптимальным хирургическим методом сгитается раннее декомпрессивное дре­нирование кости путем нанесения нескольких фрезевых отверстий в области остео-миелитического очага после рассечения мягких тканей. Через перфорационные ка­налы вводят дренажи во внутрикосгный гнойник и осуществляют его активную са­нацию. Для этого используют вакуумирование или (чаше) длительное промывное дренирование растворами антисептических препаратов (хлоргексидин, диоксидин, "гилохлорит натрия и др.), которое продолжают не менее 7-10 сут и прекращают при ликвидации нагноительного процесса и улучшении общего состояния больного.

Консервативные лечебные методы включают антибиотикотералию, иммунотера­пию, дез интоксикационные мероприятия, коррекцию обменных процессов и др.

Антабиотикотерапию целесообразно проводить остеотропными антибиотиками (линкомицин, морфоциклин, фузидин, гентамицин и др.). Наиболее эффективны внутоикостный и регионарный (внуфиартериальный и внутривенный) пути их введения.

Иммунотерапия включает в первую очередь лечение препаратами пассивной им­мунизации (гипериммунная антистафилококковая плазма, стафилококковый имууноглобулин) в сочетании с применением стафилококкового анатоксина, бактериофага, препаратов неспецифической иммунотерапии (продигиозан, лизоцим, метилурацил итд.) и десенсибилизирующих средств.

Длительная инфузионная терапия включает (в зависимости от целей) примене­ние различных препаратов: гемодеза. реополиглюкина. белковых кровезамещаюших жидкостей, передviнания крови, альбумина, протеина, плазмы и др.

Успех при лечении острого гематогенного остеомиелита в значительной степени зависит от ранних сроков декомпрессивного дренирования костномозгового канала с активной санацией остеомиелитического очага.

Переход остеомиелита в хроническую форму обусловлен рядом причин, из кото­рых главными являются поздно начатое лечение и недостаточное дренирование гной­ного очага в кости. Чаше это происходит в случаях, когда не рассекается надкостни­ца нал всей пораженной частью кости и нанесенные фреэевые отверстия не соответ­ствуют гйсггоссгра^енности остеомиелитического процесса. Главными ошибками при антибиотикотерапии являются использование препаратов без учета изменяющейся чувствительности патогенной флоры и необоснованно раннее прерывание курса.

Перехол острого остеомиелита в хронический обуслоатсн также определенными иатоморфологическими изменениями, окончательным отделением секвестров или формированием остеомиелитической полости на месте остеолиза. Эти изменения наступают через 2—3 мес от начала заболевания.

Клиническое течение хронического остеомиелита склалывается из 2 фаз - реци­дива и ремиссии. При активной патогенной флоре на фоне ослабления организма, охлаждения, травмы и других факторов происходит обострение хронического остео­миелита - фаза рецидива заболевания. Пол воздействием антимикробного лечения или самопроизвольно острота воспалительных изменений проходит и наступает фаза ремиссии заболевания. Такая смена фаз может повторяться многократно.

Хронический остеомиелит характеризуется триадой основных признаков: рециди­вирующее течение, наличие секвестра (или остеомиыитической полости) и гнойного свища-

Главнейшим звеном комплексного лечения хронического остеомиелита является радикальная операция - некрэктомия, которую часто называют еще секвестрэкто-мией (рис. 139, см. ив. вкл.). Цель операции - ликвидация хронического гнойного очага в кости и окружающих мягких тканях. При радикальной некрзктомии удаляют секвестры, вскрывают и ликвидируют все остеомиелитические полости с их внут­ренними стенками, грануляции и детрит, иссекают все гнойные свищи.

Следующим важным этапом радикальных операций явпяются санация и пласти­ка костной полости. В настоящее время применяют пластику мышечным лоскутом на кровоснабжаемой ножке, костную пластику (с использованием аутогенной и кон­сервированной костной ткани), хондроштастику (с использованием консервирован­ного хряща), реже осуикхтвляют кожную гиастику (рис. 140).

Используют различные биополимерные материалы: кодл are новую губку, импрег-нированную а1ггибиотиками, клеевые композиции с различными ингредиентами и биополимерные пломбы, содержащие антисептики. Все эти материалы содержат в своем составе препараты, активирующие регенерацию костной ткани.

Санацию костных полостей после некрзктомии проводят методом активного дли­тельного промывного дренирования и методом вакуумирования (рис. 141). Нередко их испатьзуют одновременно: через приводящий дренаж промывают костную по­лость, отводящий дренаж присоединяют к отсосу. Для промывной санации, которая проводится в течение 7-15 суг. используют различные антисептические растворы: антибиотики, диоксидин, фурашдлин, фурагин кадия, риванол, гипохлорит натрия и др. Эффективность санации костной полости контролируется микробиологически -ми исследованиями.

После выполнения некрзктомии лечение направлено главным образом на подав­ление остаточной микрофлоры в области хирургического вмешательства, что обес­печивает хорошие результаты в ближайшем послеоперационном периоде. Эта цель достигается следующими лечебными мероприятиями: 1) антибиотикотерапией, 2) иммунотерапией, 3) местным проведением физиотерапевтических процедур: УЗ-терапии, электрофореза лекарственных вешеств.

4. Поликлиника. Организация работы хирургического кабинета, объем оказываемой помощи.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ПОЛИКЛИНИКИ

В поликлинике обеспечивается приём больных с хирургическими заболеваниями и лечение тех из них, которые не нуждаются в стационарном лечении. Большинство больных посещают отделение повторно для перевязок и лечебных процедур.

Хирургическое отделение поликлиники должны располагаться, если нет лифта, на первом или втором этаже. Это облегчает посещение их больными с заболеваниями нижних конечностей и доставку носилочных больных. При одном работающем хирурге отделение должно включать: кабинет врача, перевязочную, операционную, стерилизационную и материальные комнаты. При большом числе работающих хирургов операционная, стерилизационная, материальная могут быть общими, но кабинет и перевязочная должны быть отдельно для каждого врача. В кабинете хирурга должны быть стол, 2 табуретки, кушетка для обследования больных, которую лучше ставить за ширмой, негатоскоп и т.п.

Стены должны быть гладкими и во всех кабинетах на высоту не менее двух метров окрашены масляной краской, стены операционной покрыты плиткой. Все комнаты хирургического отделения должны иметь умывальники. Помещения хирургического кабинета нужно особенно тщательно оберегать от загрязнения. Меняющийся за время приёма контингент больных, доставка больных в загрязнённой после травм одежде способствует занесению грязи в хирургический кабинет. Поэтому необходимо часто протирать полы кабинетов и перевязочных влажным способом, используя антисептические жидкости, лишённые неприятного запаха. Влажная текущая уборка помещения (пол, стены) должна производиться после каждого приёма. По окончанию дневной работы производится полная уборка кабинета.

Работа хирурга в поликлинике существенно отличается от работы хирурга в стационаре. В отличие от хирурга стационара, амбулаторный хирург имеет значительно меньше времени на каждого больного и часто лишён возможности точно распределить часы своей работы, особенно там, где нет отдельного травматологического кабинета. Обращение больных за неотложной хирургической помощью (вывихи, переломы, ранения) требуют остановки текущего приёма и оказание в первую очередь помощи пострадавшему, однако, это не освобождает хирурга от оказания помощи и всем остальным больным, записанным на приём.

Хирург участвует в консультациях с врачами других специальностей, решает вопросы плановой и экстренной госпитализации больных, вопросы трудоспособности, трудоустройства. Помимо лечебной, консультативной работы поликлинический хирург проводит диспансеризацию отдельных групп больных (варикозное расширение вен, тромбофлебиты, остеомиелиты, грыжи, после операций по поводу язвы желудка и т.п., а так же инвалидов ВОВ), участвует в профилактической работе на участке, в работе инженерно-врачебных бригад. Хирург поликлиники поддерживает связь со стационаром, куда он направляет больных, а также осуществляет их долечивание после выписки из стационара. В некоторых случаях неотложной хирургии врачу приходиться посещать больных на дому, где при отсутствии дополнительных методов исследования, он обязан поставить правильный диагноз и решить тактику дальнейшего лечения больного. Ошибка в диагнозе и промедление в оказании необходимой помощи могут привести к роковым последствиям. Для проведения этой работы хирург должен быть организатором лечебно-хирургического процесса, осуществляя принцип Н.И.Пирогова о значении организации в медицине и хирургии в частности.

Характер работы хирургического кабинета требует, чтобы весь персонал хорошо знал свои обязанности и владел методами своей работы. Сестра хирургического кабинета должна быть осведомлена в области асептики и антисептики, соблюдать её требования в работе и следить за соблюдением их другими сотрудниками и больными, помогать врачу в организации приёма больных. Санитарка хирургического отделения должна быть обучена правилам уборки, мытья инструментов, технике заготовки материала для стерилизации. Она должна умело помогать врачу и сестре при проведении некоторых манипуляций (помочь при раздевании, перевязке и т.д.). Знать об опасности нарушения правила асептики (уметь открывать биксы со стерильным бельём, подать стерилизатор с инструментами, таз для мытья рук и т.п.).

При проведении занятия в хирургическом кабинете поликлиники студенты вместе с работающим в кабинете хирургом ведут приём первичных и вторичных больных, участвуют в их осмотре, знакомятся с правилами заполнения медицинских документов (амбулаторная карта, диспансерная карта, талоны и направления) и отбором больных на госпитализацию. Наиболее интересные и тематические больные более подробно разбираются с преподавателем. По ходу приёма студенты знакомятся с порядком выдачи и продления больничных листов.

Таким образом, на занятиях в поликлинике студенты знакомятся с контингентом больных, который они не видят в стационаре, а также закрепляют практические навыки (наложение повязок, иммобилизация, инъекции и пр.).

БИЛЕТ №31