ОКОСИСФКН Особенности клиника обтурационнной, странгуляционной и смешанной форм кишечной непроходимости.

Клиника.

1). Боль в животе.
При обтурации боль схваткообразная, нарастает постепенно.
При странгуляции боль резкая, не стихает между схватками.
При развитие перитонита боль притупляется.
Если боль локализуются вокруг пупка, с интервалами 2-5 мин и рвота облегчает боль - то это классические признаки тонкокишечной непроходимости. Прекращение перистальтики и схваткообразных болей является неблагоприятным признаком.
При толстокишечной непроходимости - боль ниже пупка, с интервалами 6-10 мин.
При ущемлении грыжи могут быть постоянные боли в месте ущемления и коликообразные боли в животе.
2). Рвота. Сначала ности рефлекторный характер, а потом обусловлена переполнением кишечника. В далеко зашедших случаев (через 3 дня после полной обструкции) в рвотных массах имеется кишечное содержимое (каловая рвота).
Чем выше обструкция - тем сильнее выражена рвота. При обтурации толстого кишечника рвоты может и не быть.
3). Жажда - обусловлена альдостероном, которым выбрасывается в ответ на снижение ОЦК.
4). Задержка стула и газов. В начале заболевания может быть стул, даже понос.
5). Вздутие живота - чем дистальнее имеется непроходимость, тем сильнее выражено вздутие.

В течение илеуса выделяют три стадии:
1). Начальная - длится 12-16 ч. Характеризуется острой болью в животе.
2). Промежуточная (интоксикации) - длится от 12 до 36 ч. Наблюдается постоянная боль. Рвота становится постоянной. Имеется задержка стула и газов.
3). Терминальная (перитонита) - развивается через 36 ч после начала заболевания. Живот вздут. Перистальтика не прослушивается. В отлогих местах брюшной полости находится жидкость. Язык сухой. Пульс частый, нитевидный. Положительные симптомы раздражения брюшины.

Характерные симптомы.
Симптом Валя - ограниченный местный метиоризм - видна на глаз раздувшаяся кишка.
Симптом Мондора - ригидность передней брюшной стенки при значительной переполнение кишечника.
Симптом Склярова - шум плеска в приводящей петле при пальпации передней брюшной стенки.
Симптом Щёткина-Блюмберга - при развитие перитонита.
Симптом Кивуля - тимпанит с металлическим оттенком над раздутой кишкой.
Симптом Спасокукоцкого - шум падающей капли при аускультации живота.
Симптом Лотейссена - полное отсутствие перистальтики и проведение в брюшную полость дыхательных и сердечных тонов.
Симптом Гольда - определяемые при бимануальном влагалищном или ректальном исследовании раздутые петли кишечника.
Симптом Обуховской больницы - зияние ануса и расслабление анального жома.
Симптом Руфанова - применяется для диф. диагностики инвагинации сигмовидной кишки с выпадением прямой кишки. При инвагинации сигмы палец в обход инвагината проникает глубоко.
Симптом Цеге-Мантейфеля - при постановке сифонной клизме в кишечник входит только 500 мл жидкости. Указывает на обструкцию в прямой или сигмовидной кишке.

Диагностика.

Рентгенография брюшной полости - чаши Клойбера, складки Керкринга (чётко видны складки тонкой кишки наподобие растянутой спирали). При тонкокишечной непроходимости чаш Клойбера больше, их ширина горизонтального уровня жидкости больше высоты столба газа, расположенного над ними. При толстокишечной непроходимости чаш Клойбера меньше и высота чаш преобладает над высотой.
В норме газа в тонкой кишке не должно быть, кроме трёх случаев - 1) начальная часть дуоденум, 2) терминальная часть илеум, 3) у детей до 2-х лет.
Нельзя проводить рентгеноконтрастоное исследование, давая контраст через рот.
При странгуляционной непроходимости чаши Клойбера появляются через 1-2 часа после начала заболевания, при обтурационной - через 3-5 ч.
УЗИ - растянутые петли кишечника, заполненные газом и с горизонтальными уровнями жидкости.
Ирригоскопия - для установления уровня обструкции.
Осуществляется оценка пассажа бария (проводится для исключения кишечной непроходимости) - при его прохождении (через 6 часов в толстую кишку, через 24 часа - в прямую) диагноз кишечной непроходимости снимается, а больной подвергается детальному обследованию.

Высокий уровень гемоглобина и гематокрита свидетельствует об обезвоживании.

Д/диагностика - проводится с другими острыми заболеваниями брюшной полости - острым панкреатитом, прободной язвой, острым холециститом, внематочной беременностью, ущемлённой грыжей.
Механическую кишечную непроходимость также необходимо дифференцировать с синдромами Огилви и Альвацера (ложная напроходимость).

Синдром Огилви - возникают типичные признаки кищечной непроходимости из-за сегментарного расширения тослтой кишки. Больные обычно оперируются - делается резекция расширенного участка кишки.

Синдром Альвареца - чаще встречается у истерических женщин. Происходит неврогенное увеличение живота, которое проходит во сне, при введение морфина. Лечение консервативное.

Отличить обтурационную кишечную непроходимость от странгуляционной до лапаротомии очень сложно и не всегда возможно. У пациента скорее всего имеется странгуляционная кишечная непроходимость, если имеются следующие признаки:
1). Внезапное начало симптомов.
2). Сильная постоянная боль. Если в промежутках гиперперистальтики боли проходят, то скорей всего это обтурационная непроходимость.
3). Частый пульс. Это возможно самый надёжный признак. Если пульс у пациента 90, то скорей всего это обтурация.
4). Лихорадка. Обтурация не вызывает повышение температуры.
5). Низкое АД.
6). Напряжённость мышц передней брюшной стенки - признак воспаления париетальной брюшины.
7). При ректальном исследовании выявление крови. Обычно характерно для инвагинации, но также встречается при других формах странгуляционной кишечной непроходимости.
8). Признаки перитонита.