ХТУБСУГ Хирургическая тактика у больных с ущемленными грыжами

Лечение ущемленных грыж. Единственным методом лечения ущемленных

грыж является неотложная операция — ликвидация ущемления. Основные

этапы операции при ущемленных грыжах такие же, как и при плановой операции.

Отличие заключается в следующем: на первом этапе послойно рассекают ткани,

обнажают грыжевой мешок, вскрывают его. Для предупреждения соскальзывания 74 Глава 1. Повреждения и заболевания живота

ущемленных органов в брюшную полость их удерживают марлевой салфеткой.

Потом рассекают ущемляющее кольцо с учетом анатомических

взаимоотношений. Жизнеспособные органы вправляют в брюшную полость. Недопустимым

считается рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка. Если

рассечь ущемляющее кольцо прежде вскрытия грыжевого мешка, то

ущемленный орган может ускользнуть в брюшную полость. Рассечение грыжевого мешка

производят осторожно, чтобы не повредить раздутые петли кишечника, плотно

прилегающие к стенке грыжевого мешка.

При бедренных грыжах разрез производят медиально от шейки грыжевого

мешка во избежание повреждения бедренной вены, располагающейся у

латеральной стороны мешка. При пупочных грыжах ущемляющее кольцо рассекают

в поперечном направлении в обе стороны.

Наиболее ответственным этапом операции после вскрытия грыжевого мешка

является определение жизнеспособности ущемленных органов. При вскрытии

грыжевого мешка из его полости может вылиться серозная или серозно-гемор-

рагмческая жидкость (грыжевая вода). Обычно она прозрачна и не имеет запаха,

в запушенных случаях, при гангрене кишки, она носит характер ихорозного

экссудата.

После рассечения ущемляющего кольца и введения в брыжейку кишки

раствора новокаина из брюшной полости осторожно, без сильного подтягивания

выводят те части ущемленных органов, которые находятся выше ущемляющего

кольца. Если нет явных признаков некроза, ущемленную кишку орошают теплым

изотоническим раствором хлорида натрия. Основные критерии

жизнеспособности тонкой кишки: восстановление нормального розового цвета кишки,

отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, сохранение пульсации

мелких сосудов брыжейки и перистальтических сокращений кишки. Признаками

нежизнеспособности кишки и безусловными показаниями к ее резекции

являются: темная окраска кишки, тусклость серозной оболочки, дряблость стенки

кишки, отсутствие пульсации сосудов брыжейки, отсутствие перистальтики кишки и

наличие симптома «мокрой бумаги».

Наличие глубоких изменений по ходу странгуляционной борозды также

служит показанием к резекции кишки. Ушивание таких борозд считают

рискованным мероприятием. В случае пристеночного ущемления кишки, при малейшем

сомнении в жизнеспособности бывшего в ущемлении участка, рекомендуют

произвести резекцию кишки. Консервативные мероприятия, как, например,

погружение измененного участка в просвет кишки, производить не следует, так как

при погружении маленького участка, если швы проведены близко к его краям,

они могут легко разойтись, а при погружении более обширного участка кишки

становится сомнительной ее проходимость.

При необходимости производят резекцию нежизнеспособной кишки.

Независимо от протяженности измененного участка резекцию следует проводить в

пределах, безусловно, здоровых тканей. Удаляют не менее 30-40 см приводящего

и 15-20 см отводящего участка кишки. Анастомоз накладывают бок в бок или

конец в конец, в зависимости от диаметра проксимального и дистального участка

кишки. Резекцию кишки, как правило, выполняют из лапаротомного доступа.

При флегмоне грыжевого мешка операцию начинают с лапаротомии.

Отсекают некротизированную петлю кишки, накладывают межкишечный анастомоз,

ушивают брюшную полость, затем удаляют ущемленную кишку и грыжевой мешок, дренируют рану.

При ущемлении скользящих грыж рекомендуют оценить жизнеспособность

той части органа, которая не покрыта брюшиной. При этом имеется опасность

повреждения ОК. или мочевого пузыря. При обнаружении некроза СК

производят срединную лапаротомию и резецируют правую половину ОК. с наложением

илеотрансверзоанастомоза. При некрозе стенки мочевого пузыря производят ее

резекцию с наложением эпицистостомы.

Ущемленный сальник резецируют отдельными участками без образования

большой общей культи. С массивной культи сальника может соскользнуть

лигатура, что приведет к опасному кровотечению в брюшную полость. После этого

выделяют грыжевой мешок и удаляют с зашиванием его культи любым способом.

Улиц пожилого и старческого возраста не рекомендуется выделять и удалять

грыжевой мешок во что бы ни стало. Достаточно выделить его только в области

шейки и несколько выше ее, рассечь поперечно по всей его окружности, перевязать у

шейки, а дистальную часть мешка оставить на месте, вывернув наизнанку.

Следующим важным этапом операции является выбор метода пластики

грыжевых ворот. При этом предпочтение отдают наиболее простым методам

пластики. При небольших паховых косых грыжах у молодых лиц применяют способ

Жирара—Спасокукоцкого—Кимбаровского. При прямых и сложных паховых

грыжах применяют способы Бассини и Постемпского.

При ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка,

операцию начинают со срединной лапаротомии, что направлено на уменьшение

опасности инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка.

Во время лапаротомии производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных

тканей. Концы резецированного участка ушивают, наложив между приводящей и

отводящей петлями анастомоз конец в конец или бок в бок. При этом изолируют

полость брюшины от полости грыжевого мешка. Для этого вокруг устья

грыжевого мешка рассекают париетальную брюшину и отпрепаровывают ее в стороны на

1,5-2 см. После прошивания приводящей и отводящей петель резецированной

кишки вблизи грыжевых ворот, между швами или лигатурами, пересекают петли

резецированной кишки и удаляют вместе с частью их брыжейки. Затем сшивают

висцеральную брюшину над слепыми концами ущемленной кишки, находящейся

в грыжевом мешке, и края отпрспарованной париетальной брюшины, тем самым

изолировав полость брюшины от полости грыжевого мешка. Рану брюшной

стенки ушивают послойно наглухо.

После этого производят хирургическую обработку гнойного очага, т.е.

грыжевой флегмоны. При этом разрез производят с учетом анатомо-топографической

характеристики локализации грыжевой флегмоны.

76 Глава 1. Повреждения и заболевания живота

После вскрытия и удаления гнойного экссудата из грыжевого мешка

осторожно надсекают грыжевые ворота настолько, чтобы извлечь ущемленную кишку и

ее слепые концы приводящего и отводящего отрезков. После удаления

ущемленной кишки, отделения устья и шейки грыжевого мешка от грыжевых ворот его

удаляют вместе с измененными тканями. На края грыжевых ворот накладывают

несколько швов (пластику не производят) с целью предотвращения эвентрации в

послеоперационном периоде. Для завершения хирургической обработки

гнойного очага рану дренируют перфорированным дренажем, концы которого выводят

in раны через здоровые ткани.

Через дренажную трубку осуществляют длительное постоянное промывание

рапы антибактериальными препаратами, обеспечив при этом достаточный

отток отделяемого из раны. Только такой подход к лечению гнойного очага при

грыжевой флегмоне дает возможность снизить летальность и произвести раннее

закрытие раны с помощью первичных отсроченных или ранних вторичных швов.

В послеоперационном периоде проводит антибиотикотерапию с учетом характера

микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

Исход оперативного вмешательства при ущемленных грыжах в основном

зависит от сроков ущемления и от изменений, произошедших в ущемленных

внутренних органах. Чем меньше времени прошло с момента ущемления до

операции, тем лучше результат оперативного вмешательства, и наоборот.

Летальность при ущемленных, но своевременно (2-3 ч от ущемления)

оперированных грыжах не превышает 2,5%, а после операций, во время которых

производили резекцию кишки, составляет 16%. Особенно серьезен исход при

флегмоне грыжевого мешка и лапаротомии. Летальность при этом составляет

24% [М.И. Кузин, 1987].

Консервативное лечение, т.е. насильственное ручное вправление грыжи,

запрещено, оно опасно и весьма вредно. Следует помнить, что при

насильственном вправлении ущемленной грыжи могут произойти повреждения грыжевого

мешка и содержимого грыжи вплоть до разрыва кишки и ее брыжейки. Грыжевой

мешок при этом может сместиться в предбрюшиннос пространство вместе с

содержимым, ущемленным в области шейки грыжевого мешка; может наступить

отрыв париетальной брюшины в области шейки грыжевого мешка и погружение

ущемленной, нежизнеспособной петли кишки вместе с ущемляющим кольцом в

брюшную полость или в предбрюшинное пространство (рис. 1.14).

После насильственного вправления наблюдаются и другие тяжелые

осложнения: кровоизлияния в мягкие ткани, в стенку кишки и ее брыжейку, тромбоз

сосудов брыжейки, отрыв брыжейки от кишки, так называемое мнимое, или

ложное, вправление.

Очень важно своевременно распознать мнимое вправление грыжи.

Анамнестические данные: боль в животе, резкая болезненность при пальпации мягких

тканей в области грыжевых ворот, подкожные кровоизлияния (признак

насильственного вправления грыжи) — позволяют думать о мнимом вправлении грыжи

и произвести неотложную операцию.