Глава 1. Теоретический обзор литературы. Язвенная болезнь 12-перстной кишки

Введение

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием язв в гастродуоденальной зоне в активной фазе. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки остается актуальной проблемой клинической медицины в связи с ее широкой распространенностью и значительной частотой осложнений. Чаще всего ЯБ страдают молодые люди, тогда как осложнения в основном наблюдаются у лиц пожилого возраста.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается в 2-3 раза чаще язвенной болезни желудка. Заболеваемость язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в последние годы стала уменьшаться в западных странах и существенно возрастает в России.

Актуальность проблемы обусловливается сохраняющейся в настоящее время высокой частотой и распространенностью ЯБ, ее длительным течением с возможным формированием часто рецидивирующих и трудно рубцующихся язв, риском развития серьезных осложнений, требующих во многих случаях проведения оперативных вмешательств, значительными расходами, которые несет здравоохранение на обследование и лечение таких больных.

На сегодняшний день во многих литературных данных описываются проблемы, связанные с лечением язвенной болезни, которые в себя включают следующее:

-выработка резистентности Н.pylori к ряду антибактериальных средств;

-непереносимость тех или иных лекарственных препаратов;

-недоступность (физическая, экономическая) отдельных лекарственных

препаратов, представленных в клинических руководствах и протоколах;

-отсутствие приверженности пациента к лечению, возможно связанное с недостаточным информированием, инструктированием и предупреждением пациента о необходимости лечения, возможных последствиях без лечения и прогнозе.

В диагностике, лечении и профилактике язвенной болезни основная роль отводится медицинским специалистам всех уровней здравоохранения, особенно первичного звена, при этом специалист оценивает клиническую ситуацию, индивидуализирует выбор соответствующей терапии и ухода, учитывая принципы рационального использования лекарственных средств (эффективность, безопасность, приемлемость и стоимость лечения).

Объект исследования: пациент с диагнозом язвенная болезнь 12-п кишки.

Предмет исследования: проблемы пациента с язвенной болезнью 12-п кишки.

Цель исследования:разработка и реализация программы сестринских вмешательств у пациента с диагнозом язвенная болезнь 12-п кишки в условиях гастроэнтерологического отделения ГБУЗ НО "ГКБ №12".

Для решения поставленной цели мы определили следующие задачи:

1) провести теоретический обзор литературы по язвенной болезни 12-перстной кишки.

2) Ознакомиться с организационной структурой ГБУЗ НО "ГКБ №12" Сормовского района. Изучить особенности работы медицинской сестры гастроэнтерологического отделения.

3) Провести сестринское обследование пациента с язвенной болезнью 12-перстной кишки, выявить проблемы пациента, реализовать программу сестринских вмешательств.

Паспортная часть

Наименование лечебного учреждения: ГБУЗ НО "ГКБ №12"

Сестринская карта стационарного больного №: учебная

Дата и время поступления:17.04.2017 в 22.30

Дата и время выписки:

Отделение: гастроэнтерологическое

Палата: 4

Переведен в отделение:

Проведено койко-дней:

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови: 2 резус принадлежность: + (положит.)

Побочное действие лекарств: аллергическая реакция группа НПВС. В 2000 г. анафилактическая реакция на в/в введение анальгина.

1. Фамилия, имя, отчество: М. Андрей Васильевич

2. Пол: мужской

3. Возраст: 61 (полных лет, для детей: до 1 года – месяцев, для детей до 1 месяца – дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) г. Н. Новгород, ул. , дом.,кв.

5. Место работы, профессия или должность : пенсионер

6. Кем направлен больной: бригадой скорой медицинской помощи

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да/нет, через 2 часа после начала заболевания, поучения травмы;

Врачебный диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице (НР++), средняя степень тяжести, фаза обострения. Рубцово-язвенная деформация пилоробульбарной зоны без стенозирования.

Соп.: Гипертоническая болезнь 2-й степени, стадия II, риск 3. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Сахарный диабет 2 типа, стадия компенсации.

I этап: Обследование (сбор данных)

I. Субъективное обследование:

1. Причины обращения:

мнение больного о своем состоянии: критичное

ожидаемый результат: выздоровление

2. Источник информации (подчеркнуть):

пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники

возможность пациента общаться: да, нет

речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена

зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует

слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует

3. Жалобы пациента: на ноющие боли в эпигастральной области, отрыжка кислым, вздутие живота, общая слабость, снижение аппетита

4. История настоящего заболевания: Считает себя больным около 20 лет, когда впервые стали беспокоить боли в эпигастральной области, отрыжка, вздутие живота. Неоднократно проходил амбулаторное лечение в поликлинике по месту жительста с хорошим эффектом. В течение последнего месяца стали беспокоить интенсивные боли в области эпигастрия, отрыжка, взудите живота, общая слабость. Данные жалобы связывает с погрешностями в диете и употреблением алкоголя. 17.04.2017 боли в области эпигастрия интенсифицировались, нарастала слабость. Самостоятельно принимал «АлмагельА», «Спазмалгон»- без эффекта. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи. Бригадой скорой медицинской помощи доставлен в ГБУЗ НО "ГКБ №12" для стационарного лечения.

5. История жизни: Со слов пациента бытовые условия удовлетворительные. Проживает в 2-комнатной квартире совместно с супругой. Работал водителем. В настоящее время – пенсионер.

Из хронических заболеваний отмечает гипертоническую болезнь, сахарный диабет, язвенную болезнь 12-перстной кишки. Получает медикаментозную терапию по поводу гипертонической болезни, сахарного диабета.

§ гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день, количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза – возраст)

§ аллергический анамнез:

непереносимость пищи: отрицает

непереносимость лекарств : аллергическая реакция группа НПВС (анальгин). В 2000 году анафилактическая реакция на в/в введение.

непереносимость бытовой химии: отрицает

особенности питания (что предпочитает): без особенностей

курит больной (со скольких лет, сколько в день): курит около 30 лет примерно по 20 сигарет в день

отношение к алкоголю (подчеркнуть):употребляет умеренно

§ духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности): верующий

§ социальный статус (роль в семье, на работе, школе, финансовое положение): финансовое положение удовлетворительное

§ наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний) (подчеркнуть): диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулез.

СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

ДЫХАНИЕ

Имеются ли проблемы с органами дыхания ДаНет Замечания:

ОдышкаДаНет Замечания:

Число дыханий 20 в мин. Частота пульса 73 в минуту Пульс регулярный, нерегулярный, АД : Лев.: 145/90 мм.рт.ст, прав.:140/90 мм.рт.ст

Цвет/Теплота/ Чувствительность конечностей: без особенностей Замечания:

БОЛЬ

Связана ли боль с органами дыхания ДаНет Замечания:

Боли связаны С заболеванием: С манипуляциями: Другое: Замечания:

ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ

Хороший ли аппетит ДаНет Замечания:

Требуется ли специальный совет по поводу диетыДаНет Замечания:

Является ли диабетикомДаНет Если Да, то как регулируется заболевание: диета, инсулин, сахароснижающе таблетки Замечания: Диеты не придерживается. Получает сахароснижающую терапию (Манинил)

Пьет жидкости достаточно ДаНет Замечания:

Ограничение жидкости ДаНет Замечания:

Пьет много жидкости ДаНет Замечания:

Водный балансДаНет Замечания:

Имеются ли зубыДаНет Верх, низ, полностью Имеются ли съемные зубные протезы ДаНет Верх, низ, полностью Замечания:

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ

Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время) Замечания: Дизурических расстройств нет

Функционирование кишечника (регулярность): стул регулярный, оформлен Замечания

Используются ли слабительные средства ДаНет Какие: Замечания:

Искусственное отверстие ДаНет Какое: Замечания:

Постоянный катетерДаНет Замечания:

Недержание мочиДаНет Недержание калаДаНет Замечания:

ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ

Зависимость:полностью, частично, независим Замечания:

Применяются приспособления при ходьбе: ДаНет Замечания:

Существуют ли сложности при ходьбеДаНет Замечания:

Как далеко может ходить по отделению: передвигается без ограничения Замечания:

Передвижение с помощью 2-х человек, с помощью 1-ог человека, без помощи Замечания:

СОН И ОТДЫХ

Обычная картина сна (часы, время, снотворное)

Спит в кровати, в кресле Замечания:

Число подушек: 1 Замечания:

Нуждается в отдыхе в кроватиДаНет Как долго:

ТрудностиДаНет Замечания:

ВОЗМОЖНОСТЬ ОБЩЕНИЯ

Разговорный язык:

Имеются ли какие-либо трудности при общении ДаНет Какие: Замечания:

Имеются ли трудности со слухом ДаНет Какие: Замечания:

Нужен ли слуховой аппарат ДаНет Замечания:

Есть ли нарушения зрения ДаНет Замечания: Пресбиопия.

Очки: +2 Контактные линзы: Замечания:

Имеются ли другие отклонения от нормыДаНет Замечания:

Подготовка пациента к диагностическим исследованиям системы ЖКТ

Цель: Подготовить пациента к осмотру слизистой оболочки пищевода, желудка, 12-перстной кишки.

Показания: По назначению врача.

Противопоказания:

Желудочное кровотечение.

Непроходимость пищевода.

Оснащение: Полотенце.

Возможные проблемы пациента:

Негативное отношение пациента к предстоящей манипуляции.

Страх перед вмешательством.

Повышенный рвотный рефлекс.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

Дайте пациенту накануне исследования в 18 часов легкий ужин.

Предупредите, чтобы утром пациент не пил, не ел, не курил, не принимал лекарств.

Сопроводите пациента в эндоскопический кабинет с историей болезни и полотенцем.

Попросите пациента после процедуры не есть 1-2 часа.

Оценка достигнутых результатов: Слизистая оболочка пищевода, желудка и 12-перстной кишки осмотрены, получено заключение врача.

Подготовка пациента к ректороманоскопии

Цель: Подготовить пациента к осмотру слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки.

Показания: По назначению врача.

Противопоказания:

Кишечное кровотечение.

Трещины заднего прохода.

Оснащение:

Все необходимое для очистительной клизмы.

Полотенце.

Специальные трусы.

Возможные проблемы пациента:

Негативное отношение к предстоящей манипуляции.

Страх и эмоциональный дискомфорт.

Стеснительность.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

Дайте пациенту накануне исследования в 18 часов легкий ужин.

Поставьте пациенту накануне вечером в 20 и 21 час очистительные клизмы.

Поставьте пациенту утром за 2 часа до исследования очистительные клизмы.

Сопроводите пациента в эндоскопический кабинет с историей болезни и полотенцем.

Наденьте пациенту специальные трусы.

Придайте пациенту коленно-локтевое положение во время исследования.

Оценка достигнутых результатов: Слизистая оболочка толстой и сигмовидной кишки осмотрена, получено заключение врача.

Обучение пациента или его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

Подготовка пациента к колоноскопии

Цель: Подготовить пациента к осмотру слизистой оболочки толстого кишечника.

Показания: По назначению врача.

Противопоказания:

Кишечное кровотечение.

Трещины заднего прохода.

Оснащение:

Все необходимое для очистительной клизмы.

Газоотводная трубка.

Настой ромашки.

Активированный уголь.

Касторовое масло - 50 мл.

Полотенце.

Специальные трусы.

Возможные проблемы пациента:

Негативное отношение пациента к предстоящей манипуляции,

Страх и эмоциональный дискомфорт.

Стеснительность.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

Назначьте за 3 дня до исследования диету с исключением бобовых, черного хлебы, капусты, молока,

Дайте пациенту выпить настой ромашки или активированный уголь 2 раза в день и после ужина поставьте газоотводную трубку на 1 час накануне исследования, если у пациента метеоризм.

Предложите пациенту накануне исследования в 18 часов легкий ужин.

Поставьте пациенту в 20 и 21 час очистительные клизмы.

Поставьте пациенту утром за 1-2 часа до исследования очистительную клизму.

Сопроводите пациента в эндоскопический кабинет с историей болезни и полотенцем.

Наденьте пациенту специальные трусы.

Придайте пациенту коленно-локтевое положение во время исследования.

Оценка достигнутых результатов: Слизистая оболочка толстого кишечника осмотрена, получено заключение врача.

Обучение пациента или его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

Заключение

В данной выпускной квалификационной работе рассмотрены проблемы пациента с диагнозом язвенная болезнь 12-перстной кишки и их решение в условиях гастроэнтерологического отделения ГБУЗ НО "ГКБ №12". Детально проанализированы этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, тактика лечения язвенной болезни 12-перстной кишки. Особый акцент в работе сделан на обследование пациента, планирование и реализацию стандарта оказания сестринской помощи. На основании анализа соотношения полученных результатов с общей целью и конкретными задачами исследования сформулированы следующие выводы:

1. Подробно изучены и раскрыты теоретические вопросы заболевания. Отражена роль среднего медицинского персонала в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессе при язвенной болезни 12-перстной кишки.

3. В ходе преддипломной практики при ознакомлении с организационно-психологическими условиями рабочего места медицинской сестры гастроэнтерологического отделения ГБУЗ НО "ГКБ №12" были изучены структура, функции, должностная инструкция, нормативно-правовая база деятельности медицинской сестры

4.В практической части работы проведено сестринское обследование пациента с язвенной болезнью 12-перстной кишки, оформлена карта сестринского ухода и составлена программа сестринских вмешательств при решении проблем пациента с данным заболеванием.

5.Проведена оценка выполнения программы сестринских вмешательств и качества выполненных услуг.

Таким образом, задачи дипломной работы решены в полном объеме, цель достигнута – разработана и реализована программа сестринских вмешательств при язвенной болезни 12-перстной кишки в условиях отделения гастроэнтерологического профиля ГБУЗ НО "ГКБ №12".

Список литературы:

1.Акжигитов Г.Н. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости. Издание 2 исправленное и дополненное. Москва."Медицина".2004 г.- 192 с.

2.Барыкина Н.В., Зарянская В.Г. Сестринское дело в хирургии. Серия "Медицина для вас", Ростов-на-Дону: "Феникс", 2005 г. - 448 с.

3.Барыкина Н.В., Чернова О.В. Сестринское дело в хирургии: Практикум; под ред. к.м.н. Кабарухина Б.В. - Изд.10-е. Ростов н/Д: "Феникс", 2013 г. - 460 с.

4.Дехтярь Е.Г.; Титова А.К. Что должен знать и уметь сестра хирургического отделения. Издание 2 исправленное и дополненное. Москва. "Медицина". 2003 г. Стр. 352.

5.Кузин М.И., Шкроб О.С., Чистова М.А и др. М. "Медицина" 2006 г., 704 с.

6.Козлова Л.В.; Козлов С.А.; Семененко Л.А. Основы реабилитации/ серия " Учебники, учебные пособия". - Ростов н/Дону, "Феникс", 2003-480с.

7.Мухина С.А. Теоретические основы сестринского дела; учебник/ С.А.Мухина, И.И.Тарновская - 2-е изд., испр. и доп. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 368 с.

8.Обуховец Т.П. Основы сестринского дела -Ростов н/Дону, Феникс, 2014 г

9.Обуховец Т.П. Основы сестринского дела. Учебное пособие; под ред. Кабарухина Б.В., изд. 21-е, стер. - Ростов Н/Д: "Феникс", 2014 г. - 766 с

10.Хазанова Р.Г. Сестринское дело. Учебное пособие часть 1. Нижний Новгород. "Нижегородское медицинское училище № 2". 1999 г. 32с.

11. http://edaplus.info/feeding-in-sickness/appendicitis.html.

12. www.medicina.nn.rf

13. http://gastroportal.ru

14. http://www.gastroenterology.ru

15. http://gastrolog.ru

16. http://lactusan.ru

ПРИЛОЖЕНИЕ№1

Рекомендации при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Рекомендации по образу жизни

1. Удлинить время сна до 10 часов.

2. Отказаться от посменной работы и командировок.

3. Санация полости рта.

4. Снизить массу тела при ожирении

5. Не есть перед сном, не лежать после еды.

6. Избегать тесной одежды, тугих поясов.

7. Избегать глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении, поднятия руками тяжестей более 8-10 кг на обе руки, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса.

8. Избегать приема лекарств, которые снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера (седативные, снотворные, антидепрессанты, транквилизаторы, антагонисты кальция, теофиллин, холинолитики, нитраты), а также могут сами явиться причиной воспаления (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин).

9. Бросить курение.

Рекомендации по режиму и составу питания

1. Уменьшить объём потребляемой пищи. Частое и дробное питание (5 - 6 раз в день), прием механически щадящей пищи. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 3 ч до сна.

2. Увеличить потребление белка.

3. Уменьшить потребление жира (сливки, сливочное масло, жирная рыба, свинина, гусь, утка, баранина, торты).

4. Исключить употребление очень острой, горячей или холодной еды и газированных напитков.

5. Избегать раздражающих продуктов (кислые фруктовые соки, соки цитрусовых, томаты, кофе, чай, шоколад, мята, лук, перец, чеснок, алкоголь и др.).

6. Избегать продуктов, усиливающих газообразование.

ПРИЛОЖЕНИЕ№2

Стол № 1 при язве 12-перстной кишки. Примерное меню на неделю

День первый:

Завтрак: протертая овсяная каша на молоке с бананом, слабый черный чай с медом;

Второй завтрак: фруктовый кисель;

Обед: овощной крем-суп, паровое суфле из говядины, сухарик, сок, разбавленный водой;

Полдник: 1 стакан отвара шиповника, мармелад;

Ужин: картофельное пюре, рыбная паровая котлета, зеленый чай.

День второй:

Завтрак: паровой омлет из двух яиц, чай без сахара;

Второй завтрак: нежирный творожок;

Обед: мясной крем-суп, овощное пюре, фруктовый кисель;

Полдник: детское яблочное пюре;

Ужин: манная каша на молоке, отвар шиповника.

День третий:

Завтрак: вермишель с молоком и медом, некрепкий чай;

Второй завтрак: какао, зефир;

Обед: слизистый рисовый суп, мясные тефтели на пару, компот из сухофруктов;

Полдник: печеные яблоки;

Ужин: картофельное пюре, рыбное суфле, кефир.

День четвертый:

Завтрак: яйцо всмятку, яблочное пюре, травяной чай;

Второй завтрак: банан;

Обед: отварная индейка, перетертая с картофельным пюре, персиковый сок, разбавленный водой;

Полдник: сухарик, стакан нежирного кефира;

Ужин: вермишель с тертым неострым нежирным сыром (можно плавленым), паровые котлетки,

фруктовое желе.

День пятый:

Завтрак: паровой омлет, чай с молоком;

Второй завтрак: отвар шиповника, зефир;

Обед: суп-пюре картофельный, отварная (хорошо разваренная) нежирная рыба, кисель;

Полдник: яблочно-морковное детское пюре;

Ужин: картофельное пюре, зразы на пару, кефир.

День шестой:

Завтрак: нежирный творожок с нежирной сметаной и медом, яйцо всмятку, компот;

Второй завтрак: «птичье молоко»;

Обед: протертый суп с овощами и вермишелью, паровые котлеты, отвар шиповника;

Полдник: банан;

Ужин: протертая рисовая молочная каша с кусочком масла, подсушенный хлеб, мармелад, отвар

шиповника.День седьмой:

Завтрак: молочная овсяная каша, паровые тефтели, чай;

Второй завтрак: классический йогурт;

Обед: крем-суп, лапшевник с мясом, ягодный кисель;

Полдник: кефир, сухое печенье;

Ужин: манная каша с молоком, стакан травяного чая.

Каждый вечер перед сном вы можете выпивать отвар шиповника, зеленый чай, кефир с 1%-жирностью, простоквашу.

Введение

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием язв в гастродуоденальной зоне в активной фазе. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки остается актуальной проблемой клинической медицины в связи с ее широкой распространенностью и значительной частотой осложнений. Чаще всего ЯБ страдают молодые люди, тогда как осложнения в основном наблюдаются у лиц пожилого возраста.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается в 2-3 раза чаще язвенной болезни желудка. Заболеваемость язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в последние годы стала уменьшаться в западных странах и существенно возрастает в России.

Актуальность проблемы обусловливается сохраняющейся в настоящее время высокой частотой и распространенностью ЯБ, ее длительным течением с возможным формированием часто рецидивирующих и трудно рубцующихся язв, риском развития серьезных осложнений, требующих во многих случаях проведения оперативных вмешательств, значительными расходами, которые несет здравоохранение на обследование и лечение таких больных.

На сегодняшний день во многих литературных данных описываются проблемы, связанные с лечением язвенной болезни, которые в себя включают следующее:

-выработка резистентности Н.pylori к ряду антибактериальных средств;

-непереносимость тех или иных лекарственных препаратов;

-недоступность (физическая, экономическая) отдельных лекарственных

препаратов, представленных в клинических руководствах и протоколах;

-отсутствие приверженности пациента к лечению, возможно связанное с недостаточным информированием, инструктированием и предупреждением пациента о необходимости лечения, возможных последствиях без лечения и прогнозе.

В диагностике, лечении и профилактике язвенной болезни основная роль отводится медицинским специалистам всех уровней здравоохранения, особенно первичного звена, при этом специалист оценивает клиническую ситуацию, индивидуализирует выбор соответствующей терапии и ухода, учитывая принципы рационального использования лекарственных средств (эффективность, безопасность, приемлемость и стоимость лечения).

Объект исследования: пациент с диагнозом язвенная болезнь 12-п кишки.

Предмет исследования: проблемы пациента с язвенной болезнью 12-п кишки.

Цель исследования:разработка и реализация программы сестринских вмешательств у пациента с диагнозом язвенная болезнь 12-п кишки в условиях гастроэнтерологического отделения ГБУЗ НО "ГКБ №12".

Для решения поставленной цели мы определили следующие задачи:

1) провести теоретический обзор литературы по язвенной болезни 12-перстной кишки.

2) Ознакомиться с организационной структурой ГБУЗ НО "ГКБ №12" Сормовского района. Изучить особенности работы медицинской сестры гастроэнтерологического отделения.

3) Провести сестринское обследование пациента с язвенной болезнью 12-перстной кишки, выявить проблемы пациента, реализовать программу сестринских вмешательств.

Глава 1. Теоретический обзор литературы. Язвенная болезнь 12-перстной кишки

1.1.Хирургическая анатомия двенадцатиперстной кишки

Двенадцатиперстная кишкарасположена на задней брюшной стенке на уровне I-III поясничных позвонков и подразделяется на: верхнюю горизонтальную часть (pars horizontalis superior), нисходящую (pars descendens), нижнюю горизонтальную (pars horizontalis inferior), восходящую (pars ascendens). Верхняя горизонтальная часть имеет длину 4-5 см, покрыта брюшиной спереди и сзади. Конец восходящей части покрыт брюшиной со всех сторон, остальные отделы – только спереди. Поэтому воспалительные процессы в области двенадцатиперстной кишки распространяются преимущественно забрюшинно. Двенадцатиперстная кишка малоподвижна, имеет связочный аппарат: ligamentum hepatoduodenale – от ворот печени к pars horizontalis superior; li-gamentum duodenorenale – от брюшины, расположенной возле правой почки к pars descendens; связку, подвешивающую двенадцатиперстную кишку и направляющуюся от левой ножки диафрагмы к flexura duodenojejunalis. Pars horizontalis superior duodeni спереди соприкасается с печенью и желчным пузырем, к ее нижнему краю прилежит поджелудочная железа. Pars descendens duodeni проходит вдоль внутреннего края правой почки и доходит до уровня IV поясничного позвонка, по ее задней поверхности проходит v. cava inferior et ductus choledochus. Внутренний край рars descen-dens duodeni на всем протяжении прилежит к головке поджелудочной железы. Рars horizontalis inferior duodeni проходит впереди v. cava inferior и аорты. Через ее верхний край перегибается и переходит на переднюю поверхность a. et v. mesenterica superior. Артериальную кровь двенадцатиперстная кишка получает из a. pancrea-ticoduodenalis superior, отходящей от a. gastroduodenalis, и a. pancreaticoduodenalis inferior, отходящей от a. mesentericae superior. Вены соответствуют артериям и впадают в v. mesenterica superior и v. portae. Отток лимфы осуществляется в лимфатические узлы, расположенные в забрюшинном пространстве, по ходу селезеночных сосудов, в ligamentum hepatoduodenale. Иннервация двенадцатиперстной кишки, главным образом, осуществляется симпатической системой (plexus solaris), а также волокнами блуждающего нерва. Двенадцатиперстная кишка обладает высокоразвитым чувствительным рецепторным аппаратом, расположенным, в основном, в ее начальной части.

1.2.Этиопатогенез язвенной болезни

За всю историю изучения язвенной болезни существовало достаточно много теорий ее этиологии и патогенеза: воспалительная, гастритическая, пептическая, сосудистая, спастическая, инфекционная, механическая, нарушения вегетативной иннервации желудка, нейротрофическая, кортико-висцеральная, теория Селье о влиянии стресса. Однако большинство из них были умозрительными, объясняли какую-либо одну сторону механизма образования гастродуоденальных язв и в определенной мере отражали бессилие врачей и безрезультативность попыток лечения язвенной болезни различными методами. Более физиологичной признана пептическая теория, основные положения которой до сих пор с успехом используются на практике. Инфекционная теория снова стала популярной после открытия B. Marshall, J. Warreh в 1983 году повреждающего действия Helicobacter pylori на клетки слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Классические представления о причинах возникновения язвенной болезни сводятся к нарушению равновесия между защитными и агрессивными факторами. Схематически это отражено на так называемых «весах Шея» с дополнениями Ю.И. Фишзон-Рысс и Е.С. Рысс, которые наглядно представляют патогенетические аспекты образования гастродуоденальных язв.

В патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки имеются существенные различия. Желудочные язвыразвиваются под воздействием следующих факторов: 1. снижение резистентности слизистой оболочки на границе кислотопродуцирующей зоны и антрального отдела; 2. кантоминация слизистой оболочки HР; 3. локальная ишемия слизистой оболочки; 4. редукция главных (пептических) клеток, продуцирующих пепсиноген; 5. гастрит; 6. желудочный стаз с гиперпродукцией гастрина; 7. дуоденогастральный рефлюкс. Факторы патогенеза дуоденальных язв: 1. усиление секреторной активности желудка; 2. нарушение нейтрализации HCl в двенадцатиперстной кишке; 3. снижение резистентности слизистой оболочки; 4. наличие HР; 5. генетическая предрасположенность; 6. эндокринные факторы. Агрессивные факторы.Протеолитические свойства пепсина и разъедающее действие соляной кислотыспособствуют повреждению тканей и образованию язвы. Соляная кислота катализирует расщепление молекулы пепсиногена, превращая его в пепсин, а также поддерживает низкий уровень рН, необходимый для действия пепсина. Активность пепсина выше всего при рН около 2,0, существенно снижается при рН более 4,0, а в нейтральной и щелочной среде этот фермент необратимо инактивируется. Многие стимуляторы секреции соляной кислоты, особенно выделяемый блуждающим нервом ацетилхолин, одновременно усиливают и секрецию пепсиногена. Исключение составляет секретин, который угнетает выработку соляной кислоты, но стимулирует секрецию пепсиногена. Доказательства определенной роли НР в патогенезе язвенной болезни весьма убедительны: микроорганизм выявляют у 95-100% пациентов с язва-ми двенадцатиперстной кишки и у 75-85% пациентов с язвами желудка. С другой стороны, язва развивается только у 15-20% носителей НР, что свидетельствует об участии других факторов. Helicobacter pylori – это короткая (2-6 мкм) микроаэрофильная грамотрицательная палочка, изогнутая в виде спирали, которая вызывает хронический активный гастрит. Важную роль в развитии заболевания играют генетические факторы. У близких родственников язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается в 3 раза чаще, чем среди населения в целом. Это может быть свяано с сочетанием генетической предрасположенности и с передачей НР между членами семьи. У родственников, больных язвой двенадцатиперстной кишки, чаще встречается первая группа крови и в желудочном соке реже обнаруживаются антигены системы АВ0. Это можно объяснить избирательным связыванием НР с клетками, лишенными антигенов А и В.

Курение увеличивает риск возникновения язвы двенадцатиперстной кишки и снижает эффективность лечения, что связано со снижением секреции бикарбонатов поджелудочной железой и ускоренной эвакуацией желудочного содержимого, которые создают необходимые условия для инфицирования НР. На секрецию соляной кислоты в желудке курение не влияет. Риск возникновения дуоденальной язвы возникает при хронической почечной недостаточности, алкогольном циррозе печени, гиперпаратиреозе, хронических обструктивных заболеваниях легких, после трансплантации почки. Роль психологических факторовв патогенезе язвенной болезни остается спорной. Вопреки прежним взглядам, не существует типичного «склада личности язвенника». Однако длительное тревожное состояние и эмоциональное перенапряжение могут способствовать обострению язвенной болезни. Язва двенадцатиперстной кишки у пациентов моложе 15 лет встречается редко, а язва желудка встречается даже у пятилетних детей. Возможно, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки развивается только у тех пациентов, которые были инфицированы НР в позднем детском или в зрелом возрасте, так как с этого времени количество обкладочных клеток не меняется.

1.3.Классификация язвенной болезни

В практической деятельности часто используется классификация язвенной болезни А.Ф. Черноусов 1996 года, дополненную в 2010 году. По локализации:

1. Язва желудка: кардиальной части, субкардиальной части, тела желудка, антрального отдела, передней стенки, задней стенки, большой кривизны, малой кривизны.

2. Язва двенадцатиперстной кишки: луковицы, залуковичного отдела, передней стенки, задней стенки, верхней стенки, нижней стенки.

По клинической форме:

1. Острая или впервые выявленная язва.

2. Хроническая язва.

По фазе процесса:

1. Обострение.

2. Неполная ремиссия.

3. Ремиссия.

По клиническому течению:

1. Латентно протекающая язвенная болезнь.

2. Легкое (редко рецидивирующее) заболевание.

3. Средней тяжести (1-2 рецидива в год).

4. Тяжелое (3 рецидива в год и более) или непрерывно рецидивирующее заболевание, развитие осложнений.

По морфологической картине:

маленькая язва (менее 0,5 см в диаметре),

средних размеров (0,5-1,0 см),

большая язва (1-3 см),

гигантская язва (более 3 см).

По наличию осложнений:

1. Язва, осложненная кровотечением: легким, тяжелым (профузным), крайне тяжелым.

2. Язва, осложненная перфорацией: открытой, прикрытой.

3. Пенетрирующая и каллезная язва.

4. Язва, осложненная рубцовыми деформациями желудка и двенадцатиперстной кишки, стенозом привратника: компенсированным, субкомпенсированным, декомпенсированным.

5. Малигнизированная язва.

Язва двенадцатиперстной кишки локализуется обычно в луковице, реже - в постбульбарной части кишки. Дуоденальные язвы почти никогда не бывают злокачественными. Размеры язвы колеблются в пределах 1-1,5 см. Сочетанные изъязвления двенадцатиперстной кишки и пилороантрального отдела желудка часто образуются как итог длительно текущей язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. При этом из-за грубых рубцовых изменений луковицы нарушается моторно-эвакуаторная функция привратника, присоединяется дуоденогастральный рефлюкс, что приводит к дополнительному повреждению слизистой оболочки антрального отдела желудка.

1.4. Клиническая картина язвенной болезни 12-перстной кишки

Распространенность язвенной болезни 12-перстной кишки составляет от 6 до 15%. В последние годы наблюдается снижение заболеваемости, особенно среди мужчин. Причины этого не установлены, возможно, имеет значение изменение эпидемиологии Helicobacter pylori. В настоящее время мужчины и женщины болеют одинаково часто. Язвы двенадцатиперстной кишки могут спонтанно рубцеваться и рецидивировать. Частота рецидивов в течение года после рубцевания язвы составляет около 60%, а в последующие два года – 80-90%. Более 95% язв двенадцатиперстной кишки локализуются в ее верхней части, причем около 90% из них - не дальше 3 сантиметров от привратника.

В отличие от эрозии, повреждающей лишь слизистую, язва проникает в под-слизистый и мышечный слои и имеет четкие границы. Дно язвы может быть чистым или покрытым кровью, белковым экссудатом, в котором содержатся эритроциты, нейтрофилы и лимфоциты. Самый частый симптомязвы двенадцатиперстной кишки – острая, жгучая или ноющая боль в эпигастральной области. Однако боль может быть неопр