Психотерапия шизотипического расстройства (малопрогредиентной неврозоподобной шизофрении)

Клиническое вступление

Неврозоподобными принято считать те случаи малопрогредиентной (вялотекущей) шизофрении, которые клинически похожи на неврозы и симптоматикой, и критическим (безусловно, относительно критическим, расщепленным) отношением больных к этой своей неврозоподобной симптоматике[60]. Этим и обусловлена особая психотерапевтическая податливость подобных больных. Варианты неврозоподобной шизофрении определяются теми неврозоподобными расстройствами, которые выступают на передний план, — например, навязчивыми, ипохондрическими, деперсонализационными, истероподобными (Наджаров Р. А., Смулевич А. Б., 1983). Во многих случаях можно говорить лишь о преобладании тех или иных неврозоподобных расстройств — настолько все здесь полиморфно, перемешано. Большинство больных неврозоподобной шизофренией обнаруживает более или менее выраженную психастеноподобность, к которой они также относительно критичны с желанием избавиться от этих мук патологической застенчивости и рефлексии с самобичеванием. Нередко психастеноподобность в клинической картине выступает на передний план (психастеноподобный вариант вялотекущей (неврозоподобной) шизофрении, описанный Г. П. Пантелеевой, 1965). Практически у всех больных неврозоподобной шизофренией наличествуют глубинные расстройства влечений (в том числе известное конрадовское снижение энергетического потенциала как расстройство инстинкта жизни) и эндогенные аффективные колебания.

Клиническая психиатрия содержит немало дифференциально-диагностических положений, которые важно «прочувствовать», клинически размышляя в общении с пациентом. Например, С. И. Консторум, С. Ю. Барзак, Э. Г. Окунева (1936) отмечают, что если навязчивость «явно уходит своими корнями в своеобразные соматические сенсации» (например, страх стекла — будто обсыпан осколками, неприятное навязчивое чувство — будто сыпятся брови), то это придает навязчивости «окраску процессуальности» (с. 84)[61]. Тонкий дифференциальный диагноз процессуальных истероподобных расстройств с чисто пограничными истерическими дали Д. Е. Мелехов, С. А. Шубина, С. И. Коган, Р. И. Резник (1936). О клинической специфике процессуальных безбредово-ипохондрических (сенестопатических, вегетативных) расстройств см. работу М. Е. Бурно, К. С. Горячева, А. А. Журавлевой, Л. М. Мочкиной, Н. Л. Куклиной (1975)[62]. Если все эти дифференциально-диагностические тонкости не так важны для психофармакотерапевта, то для врача, работающего с указанными пациентами прежде всего квалифицированно психотерапевтически, — все это насущно, диктует те или иные психотерапевтические дифференцированные воздействия, различные впроцессуальных и непроцессуальных случаях. Остановимся на некоторых моментах упомянутой выше тягостной шизофренической психастеноподобности (дефензивности) этих пациентов[63].

Шизофренические тревожные сомнения, подозрительность.Мышление нередко отличается тут склонностью к символике, но в отличие от мышления шизоидного психопата обнаруживает расщепленность — неосознанно-мирное сосуществование взаимоисключающих мотивов. Тревожные сомнения (нравственного или ипохондрического характера) нередко расщеплены в этом же смысле. Например, пациентка Ю. искренно жаждет «уйти в мир иной» после смерти мужа («к нему!»), ее уже вынимали из петли, спасали от смертельной дозы лекарств, но в то же время она не менее искренно и сильно тревожится о «болячке» на носу, не есть ли это что-нибудь страшное. Подобная расщепленность придает тревожному сомнению характер вычурности, гримасы. Некоторые сомнения переживаются зловеще остро, с неприязнью. В этом смысле характерно выражение пациента А. — «вонь сомнения». Сенситивная сверхценная или «сомневающаяся» подозрительность к людям, свойственная этим больным, также нередко расщеплена, шизофренически вычурна. Пациент Э., получив от врача очередное дружеское письмо (но на этот раз случайно без обратного адреса), болезненно-горько подозревает, что врач выказал таким образом желание от него избавиться. Ипохондрические болезненные сомнения, как и болезненные сомнения другого характера, здесь нередко снимаются разъяснением, как и у психастеников.

Шизофреническое самоаналитическое самообвинение.Оно также обычно изощренно-вычурно, нарочито (хотя и без театральности), «переперчено», в отличие от сравнительно мягкого и живого, понятного психастенического самообвинения. «Измывы над собою подобны самомордобитию, — пишет пациент Э. — Хочется резать себя, кромсать. Меня принимают не за того, что есть я. А кто я? Фигляр? Трус? Хитрец, ловко расставляющий свои подлые западнюшки? Слабая душа? Жалкий паяц? Словоблуд без искры остроумия? Любой эпитет кажется несовершенным для моего Высочества. Чаще я думаю о себе куда проще и по-русски — "дрянь"».

Шизофреническая застенчивость.Она то незаметна за колюче-деревянной маской, то гротескно-вычурна, гримаса застенчивости. В застенчивости психастеника, стесняющегося смотреть в глаза собеседнику, в малознакомом обществе не знающего, куда деть руки, прячущего неловкость, например, за деловитым курением, отчетливо, живо значатся робость, опасение произвести неблагоприятное впечатление. Даже если застенчивость эта остра, она всегда психологически понятна, лишена вычурности, поскольку в ней звучит цельное (нерасщепленное) «Я». Самый застенчивый психастеник силой живого, нерасщепленного самолюбия способен отличить глупое положение от еще более глупого и не откажется по застенчивости, например, «оскалить зубы» при неврологическом исследовании, не будет стесняться жить на улице академика Павлова (дескать, недостоин, вот вам бы жить на такой улице, а не мне).

Шизофреническая же застенчивость почти всегда отмечена этим нюансом вычурности, часто отщеплена от робости и тревожности, нередко сопровождается острым интересом к опасным, необычным ситуациям, ледяной бескомпромиссностью. Так, Е., бесстрашный альпинист, к изумлению товарищей, уклоняется на вершине горы от группового фотографирования, стесняясь попортить снимок своей «неуклюжей физиономией». Школьница С. категорически отказывается делать химические опыты, поскольку они описаны уже в книгах, и в то же время боится танцевать, играть в волейбол, потому что на нее, нескладную, неприятно будет смотреть. Она же продуманно и с азартом пытается организовать в классе «забастовку с пикетами» за уменьшение количества уроков в день. Повзрослев, после парикмахерской, плача, мочит волосы водой («чтобы никто не подумал, что я вздумала стать красивее с помощью парикмахера»). Пример шизофренической застенчивости из дневника пациента А. (описывается путь из больницы домой за красками для рисования): «Вот уже метро. Я почти один в пальто. Жарко. Стыдно. А без пальто нельзя. Спорт-костюм не соответствует моим данным. Хлюпик. В больнице ясно. В городе — смешно. Неуютно. Морда, чувствую, складывается в кулачок. Но уже никуда не денешься. Пытаюсь стать незаметным. Неудачно. Мое желание слишком заметно. Парадокс стеснительности... Чем лучше, тем хуже. Сиди, не двигайся, не вспотеешь. Ни о чем не думай, замри... Девушки улыбаются, хмыкают. Поймали, видно, мой похотливый глаз. Мысль — я и мое лицо. Есть у Образцова такая кукла — вся пятерня в мимике. Я еще 23 года назад был такой мордой-варежкой».

Расщепленность звучит и в шизофренической гиперкомпенсации застенчивости. Как и психастеник, застенчивый шизофренический пациент пытается спрятать застенчивость за напускной смелостью, «свободой действий», но это притворство опять вычурно. Пациентка С. рассказывает в письме: «Свою застенчивость, как и многие другие подростки, я иногда прикрывала вызывающим поведением. Например, я очень долго стояла перед дверью комнаты моей подруги, где веселились мои товарищи (это мне было 16-17 лет), так как не могла открыть дверь из-за того, что все обернутся и посмотрят на меня. Вдруг я увидела в коридоре велосипед, села и въехала на нем». Подобные гиперкомпенсаторные выходки при всей своей гротескной вычурности не лишены, однако, трогательно-нелепого шизофренического изящества. Этим они отличаются от угловато-неловкой бестактности, например, психастенического юноши, который, увидев «свою» девушку с рыжим парнем, ревнуя и стесняясь, гиперкомпенсируется «шуткой»: «Так вот откуда у меня рыжие дети!» — и тут же остро мучается этой нетактичностью. Интересно, что к психастенику с подобными гиперкомпенсаторными «выпадами» у окружающих нередко возникает неприязненное чувство, чего обычно не бывает в отношении больного шизофренией (видимо, потому, что даже в шизофренической агрессивности тлеет элемент хрупкости, беспомощности, происходящей от нецельности шизофренического «Я», шизофренического самолюбия).

Застенчивостью, «застенчивой зажатостью» нередко называют также эти больные свое почти постоянное чувство духовной скованности, несвободы, «неспособность забыться в любой ситуации». При всем этом временами им кажется: а может быть, это не болезнь, может, просто такой характер или обстоятельства жизни...

В отличие от психастеников эти пациенты нередко наделены парциальной острой чувственностью, неожиданной (хотя и расщепленной) бурной эмоциональностью, даже испепеляющей порывистостью. Все это уживается с истинно психастеноподобной инертностью, медлительностью мышления. Даже в апатических случаях неврозоподобной шизофрении можно обнаружить пряно-чувственные вкрапления, например, сексуального или пищевого порядка. Нередко встречается здесь мучительно-неукротимая, «оголтелая» сексуальная чувственность-жадность, не свойственная психастенику, противопоставляющая больного обществу, усугубляющая его чувство одиночества. «Страшнее, диковиннее рака и проказы такое одиночество, — пишет А. — Длится оно вечно. С той минуты, как осознал я себя, свое неутомимое желание близости к полу противоположному. И еще в детстве понял ясно и четко одну истину — печаль моя до гроба — что никогда, ни при каких условиях и обстоятельствах мои страстные желания не совпадут с законами и принципами окружающего меня мира».

Чем выраженнее в характерологической структуре этих больных инфантилизм[64], сказывающийся чувственно-яркой, пряной образностью, эмоциональной неустойчивостью, восторгами (все это тем не менее по-шизофренически однотонно, без живой, тонкой выразительности), тем более склонны они в субдепрессии давать разряды «депрессивной истерики», в которой жестоко-зло оскорбляют близких, рвут на себе волосы и одежду, истошно кричат, не обращая внимания на посторонних, но одновременно отщепленно-зорко и самокритически подмечают все это для себя как бы со стороны, часто не способные суживаться сознанием в этой «истерике» (в отличие от больных истерией). Точно так же не способны они истинно суживаться сознанием в своем гипнотическом сомнамбулизме. Среди самых разных неврозоподобно-шизофренических пациентов есть более «тихие» и более «шумные» (возбужденные), но указанные «истерики» (хоть изредка) встречаются и у самых «тихих».

Неврозоподобная шизофрения чаще, постепенно «выплетаясь» из чудаковатого детства, манифестирует в юности аффективными и неврозоподобными расстройствами, несколько приглушаясь ксорока годам[65]. До старости сквозь дымку тоскливой вяловатости, временами сгущающуюся, обнаруживаются здесь тонкая духовность, неуклюжая мягкость, оригинальность, проникнутые шизофренической расщепленностью, чудаковатостью.