Значение опорожнения кишечника

В процессе опорожнения кишечника участвуют мышечные, гумораль­ные, эндокринные и нервные факторы. Автономные спинальные цент­ры, лежащие в нижнем крестцовом отделе спинного мозга, так же важны для анального рефлекса и опорожнения кишечника, как и активное уча­стие тазовой мускулатуры. Кроме того, на деятельности кишечника от­ражаются душевное состояние, настроение и привычки, т.е. она проте­кает не чисто рефлекторно, а при совместном действии произвольных и непроизвольных факторов.

В обыденной жизни опорожнение кишечника связывается с агрессив­ным аффектом, направленным против личности (например, «нагоняй»). Анальная зона вообще связывается с подавленной борьбой против авто­ритета. В то же время в оборотах речи выражаются подавляющий страх и покорность перед опасностью и перед авторитетом. Многие обозначе­ния указывают на дифференцированное восприятие характерных прома­хов в поведении: человек, выделяющий «овечий кал», – это тот, кто проявляет бережливость, трудно и только частично расстаётся с чем-либо. Связь понятий кала и имущества, особенно денег, обнаруживается во многих оборотах речи.

У многих животных дефекация связана с ситуацией спокойствия и безопасности. Враждебность не позволит им выделить кал. Человек так­же стремится приурочить дефекацию к спокойному периоду дня, когда его не обременяют тяжёлые проблемы и дела. У животных выделение кала, как и мочи, используется как метка запахом и для отграничения своей территории. Кал здесь имеет отношение к собственности, к дове­рительной сфере, к обладанию.

В ранних психоаналитических постулатах конечная часть кишечника и анальная область считались эрогенной зоной. Маленькому ребёнку, пока он не перешагнёт барьер отвращения, игра с калом доставляет удо­вольствие. В отдельных случаях сохраняется фиксация на этих ранних детских переживаниях. Позже задержка выделения кала также может переживаться с приятным чувством, а отказ от обладания вследствие вынужденной утраты кала связывается с потерей и переживанием страха.

Компоненты задерживания, сохранения кала, страх потерять что-то ма­териальное, лишиться его выражены уже у детей. Вместе с тем неспособ­ность что-то удержать, преувеличенная бескорыстная отдача вплоть до переживания полной утраты связаны с лёгким, даже слишком быстрым и частым выделением кала.

Как при еде, так и при выделении кала речь идёт не об изолирован­ной, автоматически протекающей функции органа, а о потребности, ко­торая осуществляется в межличностной ситуации: родители приучают ребёнка регулировать свои выделения и приурочивать их к желательно­му моменту. Наряду с установкой на тишину, покой и насыщение, полу­чаемой от матери, привычка к чистоплотности – наиболее ранний со­циальный опыт, приобретаемый обучением. Она может увязываться в ряде случаев с отягощённым первичным опытом, если отсутствует эмо­циональное согласие. Выделение кала имеет характер подарка в отноше­нии к любимому человеку. Принуждение здесь означает подчинение ав­торитетной личности, которую побаиваются. Ребёнок в силах заставить мать ждать. Такое удержание означает власть над ней и может быть ак­цией упрямства, своеволия, а также своенравия. И наоборот, чувство по­давленности, беспомощности, бессилия связано не только со страхом, но и с усилением деятельности кишечника (это хорошо знают солдаты перед лицом врага, артисты перед выступлением и студенты перед экзаменом).

ЗАПОРЫ

(привычные запоры, задержка стула, вялость кишечника)

Запоры – это затруднённое или редкое выделение кала как хроничес­кое функциональное нарушение, не обусловленное органическими при­чинами (стенозами, воспалительными процессами или медикаментами). В 80-90% случаев запоры имеют функциональную природу. Психоген­ные, эмоционально обусловленные запоры являются побочным симпто­мом при многих психосоматических заболеваниях (пубертатное стремле­ние похудеть!); наблюдаются также хронические привычные запоры. Они могут быть выражением определённого личностного поведения, но мо­гут иметь и социокультурную подоплёку.

Симптоматика и формы проявлений.Если задержка стула связана с фиксацией внимания на этой функции, запор становится предметом вра­чебного совета. Запоры могут сопровождаться изменением общего со­стояния, головной болью, усталостью и ипохондрической насторожен­ностью, обычно являющейся результатом ложного представления об уг­розе отравления продуктами выделения. В качестве психических проявлений анальной фиксации характера, нередко сочетающейся с за­порами, Фрейд описывал упрямство, любовь к порядку и бережливость с их нетерпимостью, педантичностью и жадностью.

Эпидемиология.В экономически развитых странах частота запоров тесно связана с характером питания и образом жизни. В начале XX века доля балластных веществ в пище была в 4-5 раз больше, чем теперь. У жите­лей африканской деревни, пища которых насыщена балластными веще­ствами (клетчаткой), объём каловых масс велик, а время его выделения непродолжительно. В сравнении с этим объём каловых масс у англичан [D. Burkitt, 1971] невелик, а время выделения более продолжительно. Возникновению запоров могут способствовать гиподинамия и торопли­вый и нерегулярный приём пищи.

Выделение экскрементов подчиняется культурным требованиям, ко­торые тесно связаны с культом чистоты. При этом имеются различия, свойственные разным культурам и слоям населения. Запоры бывают как у цивилизованных, так и у примитивных народов. В целом же в социаль­но более высоких слоях, которые больше привержены культу чистоты, чем низшие, чаще встречаются и запоры. Среди мужчин в Гане, среди женщин в Греции и среди пациентов большой поликлиники в Германии (Гисен) запорами чаще страдают представители высших слоев. В Индии помешанные на чистоте брахманы (каста жрецов) страдают запорами чаше, чем представители касты неприкасаемых, которые занимаются уборкой мусора [М. Pflanz, 1962]. В целом соотношение женщин и мужчин со­ставляет 3:1 или 2:1; среди здоровых служащих предприятий страдают запорами 15%, причем женщины в 2 раза чаше, чем мужчины.

Психофизиология.Вопреки общепринятым представлениям, при за­порах нет вялости и замедленности моторики кишечника, она даже, на­оборот, усилена: сегментные сокращения при спастическом запоре за­держивают содержимое в гаустрах (выпячиваниях стенки) ободочной кишки, где образуется так называемый овечий кал. Гипо- и атонические формы запоров редки, они встречаются при так называемом вялом ки­шечнике и у стариков. Именно при гиперсегментированной спастичес­кой толстой кишке (наиболее частая форма психосоматических запоров) можно выявить с помощью интервью связь психики и моторики кишеч­ника. Во время беседы о вещах, вызывающих враждебное, агрессивное и самоуверенное поведение, было обнаружено явное усиление сегментных сокращений.

Ситуация заболевания.Дополнительными внешними факторами явля­ются беременность и роды, причём у женщин запоры идут параллельно со снижением либидо; подобная комбинация не редкость и у мужчин. Многие источники свидетельствуют о том, что у женщин после не удов­летворившего их полового акта несколько дней отмечаются запоры, а если они испытали оргазм, то этого не бывает. Различные виды отказа могут стать поводом для запора: тяжёлое разочарование, чувство отвер­женности, потеря близких людей, изменение места работы, безработица, обстоятельства, принуждающие к контактам с людьми (в том числе пользо­вание общим туалетом), что переживается неосознанно как чуждое и враждебное.

Согласно W. Grace и D. Graham (1952), запоры могут возникнуть тог­да, когда человек собирается заняться той проблемой, которую он ре-шить не в состоянии. Типичные высказывания пациентов: «Это плохая профессия, но это лучшее, что я могу делать»; «Этот брак никогда не будет удачным, но я не должен его разрывать»; «Я должен это дальше поддерживать, хотя я знаю, что я никогда не буду это делать охотно».

Ситуационные поводы наиболее чётко прослеживаются у детей. Диа­пазон их простирается от таких банальных причин, как страх перед тем­нотой и холодным туалетом, до несомненно тяжёлых нарушений отно­шений с воспитателями. Задержка кала означает власть над матерью, но одновременно это и сохранение чего-то ценного; такое поведение связа­но с ранними детскими установками упрямства и оппозиции ребёнка.

Психодинамика.У детей с запорами Н. Richter (1958/59) описал следу­ющие общие признаки.

1. Все дети проявляют выраженные страхи, преимущественно страх потери, разлуки с матерью, сна в одиночестве, что означает для них ка­тастрофу.

2. Дети демонстрируют притязания на власть: боязливое, неуверенное поведение у них быстро превращается в поведение господства над бо­язливой матерью.

3. Дети обнаруживают оральные симптомы с частыми нарушениями питания, рвотой, отсутствием аппетита, скрытое стремление к сладостям и неумеренность во всём. Но и здесь в основе лежит страх утраты объек­та, страх перед задачей обладания.

Структура личности.Пациенты, страдающие запорами, часто обнару­живают так называемую анальную триаду Фрейда: упрямство – любовь к порядку – бережливость. Эти признаки обнаруживаются прежде всего в рамках обсессивной структуры личности, а у представителей средних слоев населения они часто сочетаются с задержкой стула. Вероятно, ис­ходная личность и воспитание любви к чистоте рано приводят к ригид­ному «сверх-Я», к интроекции (усвоению) родительских масштабов в ка­честве собственного мира ценностей.

Этиология.Как причинная семейная ситуация обычно описывается ситуация детства со строгой матерью, которая очень требовательна к де­тям в отношении дарения и получения подарков. Всё, что они сами по­лучают в подарок, они должны в соответствии с требованиями родите­лей тут же разделить с другими. Эти дети и сами становятся чрезмерно требовательными в отношении дарения и получения подарков. С пред­ставлением о самоотдаче связываются фантазии о собственных обязан­ностях, что приводит к устойчивым защитным формам поведения. По­скольку такие люди часто орально заторможены, т.е. не могут ничего себе позволить, для них страх утраты становится тем более угрожающим. Матери часто не способствуют переживанию полноты, изобилия, поэто­му оральные фрустрации и анальные страхи утраты объединяются и от­дача может связываться с негативным аффектом [A. Duhrssen, I960]. Пока неясно, достаточно ли этих внешних условий, о которых постоянно пи­шут, для развития заболевания.

Дифференциальный диагноз.Следует отграничивать лишь болезнен­ные анальные трещины или геморрой, которые обусловливают задержку стула. Интернисты наблюдают также больных, которые живут в посто­янном страхе из-за возможного недостаточного опорожнения кишечни­ка, склонны к злоупотреблению слабительными средствами, обычно из фантастических представлений о недостаточной очистке кишечника, (см. раздел «Анорексия»). Впервые появляющиеся в позднем возрасте запоры заставляют думать о раке толстой кишки!

Терапия.Каждый терапевт, который хотя бы однажды во время сеанса психотерапии среди детей наблюдал, как ребёнок с запорами при игро­вой терапии, которая затрагивала его анальные фантазии в отношении загрязнения и агрессии и приводила к решению проблемы, получал спон­танный позыв к дефекации и выкладывал большую «кучу», убеждён в психогенезе этого нарушения и психотерапевтических возможностях его устранения, особенно у детей и подростков. Обычно речь идёт о наруше­ниях без выраженного психического страдания. В ряде случаев и у взрос­лых раскрывающая беседа, сосредоточенная на конфликте и поведении, может быть эффективной, если она приводит к изменению образа жиз­ни. Любая форма условнорефлекторной терапии, т.е. формирование при­вычки опорожнять кишечник в определённое время, употреблять бога­тые балластными веществами продукты, может быть полезной для устра­нения задержки стула. Хорошие результаты достигаются отчасти и при применении аутогенной тренировки.

ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ ДИАРЕЯ

Эмоциональной диареей называется постоянно появляющееся наруше­ние моторной функции толстой кишки с тянущими болями в животе и с нерегулярными водянистыми или слизистыми выделениями. В основе бо­лезненного процесса лежит гиперперистальтика и в связи с этим ускорение продвижения содержимого кишечника; вода резорбируется недостаточно для того, чтобы произошло формирование кала, а особое состояние слизис­той оболочки способствует дальнейшему развитию процесса.

Поносы могут чередоваться с запорами. Из общих жалоб отмечаются головная боль, утомляемость, слабость концентрации внимания. Часто вследствие болезненных проявлений возникают тревожная озабоченность вопросами опорожнения кишечника, склонность к фиксации внимания на вопросах диеты, медикаментах и нарастающая ипохондричность.

Ситуации, вызывающие заболевание.Речь идёт о более или менее осоз­нанно пережитой ситуации страха и повышенных требованиях со сторо­ны окружающих. Собственная беспомощность перед задачей или лицом, её поставившим, подчинённость и самоотречение занимают место осоз­нанного поведения и уверенности в своих возможностях. Экзаменуемый, оратор, артист перед выступлением переживают буквально то же, что и больной с диареей в своих фантазиях: он видит себя неудачником, беспомощным, подавленным. Он может надеяться только на милость, на подарок, чтобы получить одобрение.

Личность и психодинамика при психогенных поносах.В сфере личности доминирует желание признания собственной значимости и возможнос­тей в сочетании с латентным сознанием чрезмерности требований и сво­ей слабости. Имеется беспомощная зависимость от сильных объектов с рецептивными и оральными агрессивными желаниями.

F. Alexander (1951) писал о хронической диарее: «Относящийся к сим­птому вытесненный психологический фактор – это сильная потребность дарить и делать добро. Больной может вступать в отношения зависимо­сти от других, но при этом он чувствует, что он должен что-то сделать, чтобы компенсировать всё, что он получил. Но вместо реального действия он успокаивает свою совесть этой инфантильной формой подарка – со­держимым своего кишечника».

Пациент 40 лет, фабрикант, уже 3 года страдает нарастающими по частоте водянисты­ми и слизистыми поносами, повторяющимися много раз в день. Из-за этого он вынуж­ден сокращать объём своих обязанностей, просить отца, которому 70 лет и который передал ему своё дело 3 года назад, снова вернуться на работу, когда он поедет лечиться.

Во время интервью пациент понял то, чего вначале не осознавал: именно 3 года назад он, будучи единственным сыном, получил руководство предприятием от своего отца. Он вырос в зависимости от отца, восхищался им как человеком, который начинай с нуля и от которого он и теперь ещё зависит. С детства пациент подавлял свои желания, которые были связаны с приобретением другой профессии, чтобы возглавить семейное предпри­ятие. При этом отец много помогал ему все эти годы, в том числе в постройке дома, в женитьбе, предпочитая его двум старшим дочерям. Однако было очевидно, что у пациен­та нет жизненной энергии отца, что решения даются ему с трудом, что он в окружении сотрудников ведёт себя неуверенно, говорит перед многочисленной аудиторией на кон­ференциях или собраниях малоубедительно. При подобных обстоятельствах у него и раньше появлялись эпизодические поносы.

После нескольких бесед стало очевидно, что пациент никогда не проявлял противо­действия отцу, всегда его боготворил и лелеял мечту превзойти его в нововведениях на предприятии, в политических успехах и в служебной карьере. В течение всей жизни он испытывает чувство долга по отношению к другим людям, не позволяет себе получать подарки, чтобы не сделать ответный, не менее ценный. Своим старшим сестрам он по­могает и делает это регулярно, но сам как руководитель производства не позволяет себе иметь дополнительные доходы. В детстве сестры унижали его, высмеивали его слабость, чего он никогда не забывал.

Через некоторое время после начала лечения наступило явное улучшение. После ана­литической терапии пациент в течение двух лет внутренне обрёл большую самостоятель­ность по отношению к отцу, меньше зависел от его суждений и одобрения. И всё же он вынужден был разделить ответственность по руководству предприятием, передав двум старшим служащим некоторые функции и представительство. Он удовлетворяется лишь частью задач и работой в правлении фабрики.

Несамостоятельное поведение больных с поносами, их склонность всё отдать являются выражением страха, но это можно интерпретировать также как подчинённость перед более сильным, обычно перед авторите­том отца. Целью терапии является осознание больным своего конфликта и его влияния на психосоматические симптомы. Имеются люди, кото­рые под влиянием аналитической терапии освобождаются от своей зави­симости, от своих задержек, от чувства долга и стремления всё отдать. Путём преодоления симптомов болезни они получают новые жизненные возможности. У других эта возможность развития не возникает. Дело ограничивается осознанием отягощающей ситуации в повседневной ра­боте и её устранением. Благодаря анализу своей жизненной ситуации пациенты в состоянии преодолеть свой внутренний конфликт между ог­ромными ожиданиями, чрезмерными запросами и преувеличенным стра­хом перед авторитетами.

Дифференциальный диагноз.Склонность к эмоционально обусловлен­ным хроническим поносам необходимо отличать от энтеритов и дизен­терии. Отграничение от язвенного колита возможно путём исследования кала на скрытую кровь, рентгенологического исследования и ректоско­пии. При интенсивной терапии антибиотиками наблюдаются поносы вследствие дисбактериоза; злоупотребление слабительными при запорах также может привести к «ложной диарее». Психиатр и психотерапевт видят больного, который живёт в хроническом страхе перед недержани­ем стула, поносами и метеоризмом, боясь лишний раз выйти на улицу, хотя ничего неприятного никогда не случается. Ипохондрически фикси­рованные на стуле больные обычно охотно следуют строгому врачебному предписанию относительно режима, если устранить их страхи и их соб­ственную полипрагмазию посредством строго регулируемого приёма пищи и назначения успокаивающих препаратов.

Терапия.Возможности раскрывающей терапии дополняются врачеб­ной беседой и далее, при необходимости, психоаналитическим лечени­ем. Всегда следует иметь в виду, что такое лечение может привести к увеличению душевных и социальных возможностей больного и объяс­нить и преодолеть его конфликты с окружающим миром. В ряде случаев удаётся добиться улучшения посредством локальной терапии. В отдель­ных случаях можно ожидать улучшения в результате аутогенной трени­ровки, при необходимости в комбинации с психофармакологическими средствами (например, с диазепинами).

РАЗДРАЖЁННАЯ ТОЛСТАЯ КИШКА

(слизистая колика, синдром возбуждённой толстой кишки)

Как раздражённую толстую кишку обычно описывают картину болез­ни, которая определяется комплексом жалоб и при которой гастроэнте­рологическое исследование не выявляет патологических изменений ор­ганов. К её проявлениям относятся метеоризм, абдоминальные, часто судорожные явления, чередование запоров и поносов, нередко с выделе­нием слизи. Различают 3 клинических варианта (группы) заболевания. К первому относят спастический колит, при котором больные жалуются на хронические неприятные ощущения в животе и запоры. Больные второй группы страдают хронической рецидивирующей диареей. В третьей группе происходит смена запоров и поносов.

Патофизиологически при раздражённой толстой кишке происходит нарушение двигательной функции кишечника. Электрофизиологические исследования показывают усиленную моторику кишечника в покое у больных первой группы и пониженную – во второй группе. У больных обеих групп отмечается усиленная реакция на холинергические средства или на холецистокинин, а также на физиологические стимуляторы мо­торики кишечника.

Больные с раздражённой толстой кишкой обнаруживают также нару­шение базального электрофизиологического ритма (повышенная актив­ность медленных волн с тремя циклами в минуту), значение которых для патофизиологии и нервно-мышечной функции ещё неясно.

При дифференциальной диагностике должны быть исключены, в ча­стности, непереносимость лактозы, спру, тиреотоксикоз, язвенная бо­лезнь, воспалительное заболевание.

Эпидемиология.Американские авторы [Т. Almy, 1957] и немецкие [Mangold, 1961; Fahrlander, 1984] гастроэнтерологи полагают, что среди заболеваний брюшной полости наиболее часто приводят к врачу функ­циональные нарушения функции толстой кишки. По данным Т. Almy, 30–50% всех консультаций у американских гастроэнетерологов и тера­певтов проводится в связи с «возбудимой толстой кишкой».

Женщины болеют в 2–3 раза чаще, чем мужчины; большей частью заболевают лица среднего и пожилого возраста [Fahrlander, 1984].

Клиническая картина.Наряду с нерегулярностью стула больные с раз­дражённой толстой кишкой страдают болями и метеоризмом, жалуются на вздутие живота, чувство полноты и непереносимость определенных видов пищи. Примечательны многочисленные сопутствующие симпто­мы, которые не имеют или почти не имеют отношения к пищеваритель­ной системе, например многочисленные вегетативные нарушения. При рентгенологическом, бактериологическом и биохимическом исследова­ниях патологии не выявляется. В испражнениях находят слизь, но нет примесей гноя или крови. Болезнь протекает приступообразно и склон­на к хронизации. Типичны случаи направления в клинику больных с отсутствием гастроэнтерологической патологии, хотя большинство боль­ных предъявляют жалобы годами. (Примечательны лишь определяемые при ректоскопии изменения слизистой оболочки вследствие злоупотреб­ления слабительными, которые больные применяют часто и настойчиво, исходя из ложного представления о вялости кишечника и предполагае­мой недостаточности его опорожнения.)

Психодинамика.В ситуации, вызывающей заболевание, и в темах кон­фликтов часто видна связь со страхами: перед экзаменами, при недора­зумениях с учителями, руководителями или родителями. Характерно, что в большинстве случаев переживание страха вытесняется из сознания и проявляется изолированно на уровне соматической сферы. В картине личности часто обнаруживаются реактивные структуры, т.е. больные кон­тролируют все свои аффекты и проявления чувств, внешне выглядят бод­рыми, подчёркнуто упорядоченными, умело скрывают свои страхи, при­чём нередко посредством молодцеватой и утрированно мужской манеры держаться. Всё их поведение определяет латентный страх потерять своё лицо и выпасть из роли независимо от того, проявляют ли они агрессив­ность или слабость. Если ретроспективно проследить развитие личнос­ти, то можно обнаружить, что в своём моторном и эффектном развитии по отношению к родителям и другим людям больные оставались зависи­мыми, не могли достигнуть самостоятельности. Внутренне они остаются направленными на близость, понимание и гармонические связи с роди­телями и авторитетными лицами.

Терапия.Показана раскрывающая терапия, которая выявляет в ряде бесед подавленные фантазии и аффекты и актуализирует их в представ­лениях и чувствах. Если происходят раскрытие и переработка конфлик­тной ситуации, то могут быть полезными также функциональное ослаб­ление напряжения и/или медикаментозная терапия (например, препара­тами бензодиазепина), смягчающая страх. Подавляющая медикаментозная терапия без психотерапии только способствует хронизации. Некоторые врачи ставят своим больным «мягкие» соматические диагнозы типа «пан-креопатия», «диспепсия брожения», «дисбактериоз» и т.д., что уводит в сторону от установления психосоматических связей. Это ведёт к дли­тельному назначению медикаментов и бессмысленным диетическим ре­комендациям.