Общее в психосоматике сердечно-сосудистых нарушений
Сердце и сосуды участвуют во всех формах жизнедеятельности, хотя в норме человек этого не осознаёт. При перегрузках сердце начинает восприниматься в виде усиленного сердцебиения или при сильном страхе в виде тахикардии. В отличие от моторики или дыхания, которые стоят ближе к сфере произвольной деятельности, деятельность сердца и сосудов исключена из непосредственного человеческого восприятия. И только при определённых пограничных состояниях и нарушениях сердце воспринимается осознанно. Даже в случаях тяжёлых нарушений, например при врождённом пороке сердца, сердечные феномены субъективно воспринимаются лишь на поздних стадиях декомпенсации.
Вместе с тем психическая сфера и деятельность человека так же определяют функции его сердца и сосудов, как и физические нагрузки, и так же играют роль в патогенезе. Активность и покой, сон или бодрствование, душевная живость и возбуждение, выраженные внешне или подавленные чувства связаны с различными состояниями системы кровообращения.
Во время психоаналитического интервью, когда речь идёт о конфликтной ситуации у больного, пульс учащается с 80 до 140 ударов в минуту (рис. 9).
Рис. 9. Изменение частоты пульса в процессе беседы: верхняя кривая – изменения пульса, регистрируемые телеметрически; нижняя кривая – быстрота речи в беседе. 1 – беседа касается центрального конфликта в сексуальной сфере. Когда речь зашла об этой проблеме, частота пульса возросла с 80 до 140 ударов в минуту и еше больше увеличилась при обсуждении связанной с этим проблематики – 2.
Частота пульса и АД повышаются всегда, когда беседа приближается к обсуждению конфликта, когда она намечает проблему. Вербализация конфликта приводит к уменьшению частоты пульса и «успокоению» кровообращения. Такие же изменения происходит под влиянием представлений и переживаний определённого внутреннего состояния: так, если в гипнозе внушается активная деятельность, то при внешне спокойном состоянии частота пульса увеличивается до 150 ударов в минуту, а АД – со 110/85 до 155/10 мм рт.ст. При этом очевидно, что именно кровообращение включается в действие в первую очередь: готовность к бегу на 100 м у легкоатлета уже на старте приводит к высоким показателям пульса и АД. У пилотов частота пульса перед взлётом и перед посадкой, т.е. в ситуации ожидания, бывает выше, чем в создающей напряжение ситуации самого полёта. Это связывание предвосхищающих представлений и фантазий о той или иной ситуации при определённых обстоятельствах может иметь значение для патогенеза, особенно при представлении о том, что эта готовность к действию не сможет реализоваться. Имеющийся до сих пор опыт показывает, что такие обычные в психофизиологии аффективные раздражители, как шум, страх, боль, внушение определённых аффектогенных ситуаций, оказывают меньшее воздействие на пульс и артериальное давление, чем разговор о конфликте и страхи во время интервью.
Накопленный опыт показывает, что обычные психофизиологические нагрузки (шум, страх, боль и т.п.) или актуальные трудные жизненные ситуации в меньшей мере влияют на артериальное давление и пульс, чем обсуждение конфликтов и страхов во время психотерапевтических интервью.
Сердечная деятельность и кровообращение обеспечивают соматические функции, прежде всего обмен веществ и моторику. Но они также являются эквивалентом душевной и духовной активности и установок. Препятствуют этому следующие обстоятельства:
А. Из-за внешних задержек или внутреннего торможения уже подготовленная активизация кровообращения не реализуется и возникает моторная реакция. В ряде случаев при этом в течение длительного времени может сохраняться возбуждение в ожидании выполнения действия.
Б. Другая возможность заключается в том, что вытесненная из сознания установка на действие приводит к замещающему её напряжению в системе кровообращения.
В ранних психофизиологических исследованиях У. Кеннона, посвящённых соматическим изменениям при боли, голоде, страхе и ярости, показано, как сильно реагирует кровообращение при аффектах страха и ярости. Это отражается в популярных представлениях и выражениях, в соответствии с которыми сердце может радоваться при переживании чувства любви и витальных контактах с другими людьми.
Если рассматривать непосредственное психосоматическое и соматическое взаимодействие, то оно проявляется связью между сердцем и страхом: страх воздействует на сердце, приводя к тому что, например, при страхе одиночества, при опасности нападения возникает ощущение, будто сердце начинает стучать в горле и в области головы. Происходящий при этом выброс адреналина вызывает сужение сосудов, учащение пульса и усиление сокращения миокарда, что в свою очередь приводит к состоянию беспокойства и страха.
Сердце ощущается только при отклонении от нормы и болезненных состояниях. Однако и в этих случаях возникает своеобразная неопределённость: «сердце хотя и моё, но оно какое-то неопределённое и не поддающееся управлению, как, например, конечность». Это чувство неопределённости уже содержит в себе зародыш страха. На этом основывается предположение о возможности фобического развития личности.
КАРДИОФОБИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ
(сердечная фобия, невроз страха, кардиальный невроз, синдром паники)
Под указанными названиями описывают начинающееся с характерного острого (симпатико-тонического) сердечного приступа невротическое заболевание со страхом остановки сердца и разнообразными ипохондрическими и фобическими жалобами. Часто происходит хроническое невротическое развитие.
В нозологическом плане кардиофобический невроз (сердечная фобия) находится между неврозом страха и фобиями. Вследствие готовности к диффузному развитию страха это скорее невроз страха, при кото-Ром невротический, фобический симптомогенез определяется фиксацией страха на сердце вследствие соматически смешенного конфликта между побуждениями к разрыву и защитой от невыносимой ситуации. В процессе хронизации возникают и другие невротические симптомы. Ныне кризовые фазы при кардиофобиях классифицируются как «приступы паники» (по DSM-III).
Симптоматика.После диффузных предвестников с общим беспокойством и напряжением остро наступает сильное сердцебиение. Тахикардия достигает 120-160 в минуту, Ад повышается до 200/110 мм рт.ст. Профузный пот, глубокое и форсированное дыхание указывают на сим-патико-тоническую природу приступа, длящегося от 5 мин до 1 ч. Субъективно переживается тяжёлый страх смерти с представлением об угрожающей остановке сердца, но никогда не бывает потери сознания, страх переживается «с ясной головой».
Для болезни характерно появление страха, сосредоточенного на сердце, присоединяющегося к приступу общего страха. Пациенты опасаются остановки сердца, возникновения нового приступа, контролируют свой пульс, щадят себя. Многие из них ходят от врача к врачу, теряют интерес к работе, надолго становятся нетрудоспособными. Очень часто ипохондрические переживания распространяются на желудочно-кишечный тракт. В других случаях проявляются иные фобические симптомы, такие, как клаустрофобия или агорафобия. К общей картине болезни относится стремление больных быть вместе с кем-либо; они не могут оставаться одни, стараются держаться ближе к родителям, супругу или, и охотнее всего, к врачу. Близость врача даёт им поддержку и чувство покоя.
Молодая женщина постоянно одета в пальто и шляпу, всегда готовая при новом приступе бежать к врачу, когда её муж на работе. Пациент не выносит, если дверь между больничным отделением и кабинетом врача закрыта. Пациентка, как и большинство подобных больных, в больнице хорошо себя чувствует потому, что врач всегда поблизости; она связывает свои страхи с наличием ночной и дневной смен персонала, так как её пугает мысль о том, что, когда дежурный врач уйдет из отделения, сменяющий его врач может ещё не прийти.
Психофизиология.Как правило, наблюдается симпатико-тоническое, гипердинамическое состояние кровообращения со слегка повышенным АД и учащением пульса при так называемой динамически лабильной регуляции АД. Нестабильность АД отмечается при физических и психических нагрузках, что выявляется при многократных его измерениях.
Пациентка 35 лет, прежде здоровая, за 6 мес до поступления в клинику перенесла первый симпатико-тонический приступ, после чего у неё началось кардиофобическое развитие. В последние недели страдает так называемой мостофобией: боится переходить мост через Неккар и избегает больших площадей.
Направлена на обследование кровообращения, которое вначале ничего не обнаружило. Однако когда при проведении ортостатической пробы она на несколько минут была оставлена в лаборатории без внимания, У неё развился типичный симпатико-тонический приступ (рис. 10).
Рис. 10.Частота пульса и АД при симпатико-тоническом приступе после ортостатической нагрузки. АД повышается непрерывно от нормальных показателей до 175/120 мм рт.ст. Заштрихованное пространство между верхними кривыми – частота дыхания (поли- и тахипноэ); нижние кривые – частота пульса (увеличение с 75 до 110 в минуту). Субъективно больная испытывает сильный страх.
Частота, эпидемиология, соотношениеполов. В психоневрологической практике диагноз кардиофобического невроза составляет 6,5% всех психиатрических диагнозов. В амбулатории психосоматической университетской клиники Гейдельберга диагноз кардиофобического невроза является наиболее частым психосоматическим диагнозом. Его устанавливали в среднем у 6,8% всех обследованных пациентов (у 4,7% как основное заболевание, у 2,1% как вторичное). Таким образом, речь идёт об очень частом заболевании, которое развивается чаще всего в возрасте от 18 до 40 лет (типичный возраст манифестации невротических и психосоматических заболеваний). Эти пациенты обычно значительно моложе пациентов с органическими заболеваниями. Как и другие авторы [С. Kulen-kampff и A. Bauer, 1960; Н. Richter, 1964], мы отметили некоторое преобладание среди больных с кардиофобией лиц мужского пола. Существенных различий по уровню образования, социальному положению и профессии не обнаружено.
Ситуация возникновения заболевания.Имеется ряд характерных внешних и внутренних ситуационных моментов, которые часто повторяются:
1. В анамнезе обнаруживаются кризы, связанный с разрывом и утратой, которые приобретают патогенный характер в связи с тем, что при этом возникают собственные неосознанные побуждения и фантазии об обретении самостоятельности и о возможных утратах. Обычно они отвергаются, но внешние ситуации переживаются очень болезненно.
Мужчина, длительное время находящийся в трудной семейной ситуации, затягивающий своё решение о разводе, получает письмо от жены, в котором она сообщает, что они Должны развестись.
Студент 22 лет, единственный и несамостоятельный сын, получает известие о том, что его мать должны госпитализировать по поводу опасного для жизни заболевания.
Мужчина, находящийся в сложных отношениях со своими родителями, получает сообщение о смерти отца.
2. Случаи смерти в непосредственном окружении пациента часто провоцируют приступ или рецидив, особенно если это смерть от сердечнососудистого заболевания. Даже простое сообщение о подобном случае б газете может привести к очередному приступу.
3. Характерно, что ситуации разлуки, разрыва и одиночества бывают очень неоднозначны. Человек желает разрыва и опасается его. Такая амбивалентность провоцируется внешне и внутренне уже невыносимыми отношениями зависимости.
Первый психоаналитический случай, описанный 3. Фрейдом в 1895 г., касается мужчины, который перенёс сердечный приступ после сообщения о смерти отца и с тех пор страдал неврозом страха.
Психодинамика. Конфликт, который с большим постоянством обнаруживается при кардиофобическом неврозе, это конфликт разрыва у высокоамбивалентной личности, которая обнаруживает, с одной стороны, способность к самозащите, а с другой – ограниченность своих возможностей и угнетающую зависимость. Конфликт в виде разрыва чётко связан с вызывающей его ситуацией – смертью близких, отъездом, болезнью – со всем, что угрожает одиночеством в представлении больного. Существует также связь с депрессивным типом реагирования личности с сильной амбивалентной установкой, причём в фантазиях постоянно фигурирует агрессивное желание смерти и одновременно ожидание чудесного спасения.
Примером является упомянутый выше 22-летний студент, у которого в тот же день, когда его мать была доставлена в больницу для операции, развилась острая тахикардия со страхом остановки сердца и который с тех пор страдает кардиофобией: «Я слышат, как моё сердце бьётся во всём теле, у меня был страх умереть от сердечного приступа. С тех пор мысли о сердце не оставляют меня. Я знаю, что это смешно, но ничего не могу с этим поделать. Я не могу от этого отвлечься, не могу читать, сконцентрироваться на учебе».
В начале психотерапевтического лечения в первые же его часы он рассказал о своём сновидении: «Я видел, как мать получила от кого-то подарок. Когда она взяла маленький пакет, она схватилась за свой бок, лицо её исказилось от страха. Она осела и умерла. У меня было чувство, будто я умираю вместе с нею. Я вскочил, проснулся с чувством тошноты, дурноты, с сердцебиением, весь в поту».
Описанное сновидение показывает, что пациент едва ли мог перенести смерть матери, но ещё меньше он хотел бы видеть её страдающей. Он скорее умертвил бы её сам. Мать во всем способнее его, она необыкновенно умелая, искусная. Он по сравнению с ней – ничто. Мать всегда спрашивала его: «Почему ты такой несамостоятельный?». Она во всём его критиковала, так как это был её принцип воспитания. Совершенно очевидно, что полуосознанная мысль о смерти матери возникла у пациента уже давно. Госпитализация матери и высказанное врачами подозрение о наличии у неё рака, конечно, оживили его фантазии, желание независимости, но пробудили и страх остаться в одиночестве. В сновидениях ему представляется, что он связан невидимой пуповиной с матерью и что её смерть может привести и к его смерти. Была ли это «мистическая связь» с матерью, которая должна была привести к его смерти, или это был страх остаться в борьбе за жизнь в одиночестве, без надёжной, способной помочь матери? Или это было чувство вины из-за желания в фантазиях видеть мать умершей, как бы в соответствии с древним законом возмездия – кровь за кровь, когда за совершение убийства человека или животного или желание сделать это надо расплачиваться собственной кровью? Какое толкование здесь предпочтительнее,видно из амбивалентного желания смерти и связанного с ним чувства вины, приводящих к состоянию страха, перерабатываемого затем в симптоматику в виде сердцебиения и в конце концов страха остановки сердца [W. Brautigam, 1956].
Имеющаяся склонность к симбиотическим отношениям, депрессив-но-симбиотические фантазии на тему слияния у больных с кардионевро-зом вызывают внешние и внутренние трудности при разрыве тесных связей с матерью и отцом. Так же тяжело может восприниматься смерть окружающих или даже только сообщение о смерти, которое пациенты переживают так, как если бы это была их собственная судьба.
Среди 281 больных с кардиофобией и кардионеврозом, которые с 1979 по 1983 г. наблюдались в психосоматической клинике Гейдельбергского университета, депрессивная невротическая структура была наиболее частой и отмечалась в 80% случаев (в общем контингенте эта структура составляла 54%).
Причины.Что касается психодинамических условий, то фиксация и сим-биотические отношения с матерью, прежде всего у молодых мужчин, часто в связи с семейным положением, уже давно подчёркивались. Среди больных с кардиофобией много единственных в семье детей, часто растущих без отца. Здесь также много младших сыновей, которые очень привязаны к матери. Ситуация единственного ребёнка, сына, который имел мало возможностей завязать отношения вне семьи и был вынужден длительное время ограничиваться контактами с одним человеком, играет причинную роль в дальнейшей несамостоятельности и сложностях при разлуке. Фрейд в этой связи впервые констатировал, что это не столько отвержение само по себе, сколько общая изнеженность, которая делает позже человека не способным отказаться от любви или хотя бы временно довольствоваться меньшим. Чрезмерная ранняя привязанность предрасполагает к неврозу. Общие нейро-психологические данные указывают и на то, что каждое привыкание – это одновременно и отказ, так как оно слабо подготавливает человека к естественным трудностям жизни. Особенно неблагоприятно действует привязанность или чередование привыкания и резкого прерывания его.
Мнение о том, что у больных кардиофобией сенсибилизирующими являются перенесённые в раннем детстве травмировавшие их переживания разлуки [Y. Bowlby, 1960], не считается бесспорным. Проблема разлуки не соответствует реальной чрезмерной нагрузке. Конфликт заключается в предвосхищаемой пациентом ситуации разлуки – разлуки, которую он должен желать и одновременно опасаться. Собственные фантазии и внешние изменения представляют собой «ситуации искушения». Эти ситуации, которые имеют значение одиночества, вызывают психосоматические оттенки враждебности и страха, которым соответствует симпатикотоническая готовность. Если при этом криз протекает в виде сосудистого (симптоматико-вазального) приступа, то он может привести к кардиофобическому неврозу (см. рис. 10).
Личность.Что касается личности, то, как и при других психосоматических заболеваниях, имеется два противоположных типа личности (поведения): тип А, который демонстрирует непосредственно симбиотичес-Кую зависимость, и тип Б, который не терпит этих унизительных ситуаций и ведёт себя подчеркнуто независимо, проявляя демонстративные псевдонезависимые реакции в своих осознанных и неосознанных поступках [Н. Richter и D. Beckmann, 1973].
У подавляющего большинства больных можно наблюдать обычную зависимость, нарастающее сокращение жизненных связей, шажение себя, характерную для фобий вообще позицию ухода от трудностей. Некоторые прекращают работать, не в состоянии жить самостоятельно, без поддержки врача и близких. Они избегают сексуальных контактов, занятий спортом и в конце концов любых физических усилий, которые связаны с учащением сердцебиения. Многие полностью фиксированы на наблюдениях за своей сердечной деятельностью, читают всю относящуюся к этому литературу, ходят от врача к врачу, распространяют свои самонаблюдения на другие части тела. Считается, что ипохондрик всегда найдет причину изучать, себя и даже здоровый человек имеет достаточно материала для ипохондрической переработки ощущений в своём организме. Но именно при кардионевротическом страхе играет большую роль психофизиологический порочный круг: вследствие страха происходит выброс адреналина с учащением сердцебиения и повышением АД. Тем самым уменьшается полезный эффект работы сердца, наступает гипоксия, которая в свою очередь вызывает страх и сердечные сенсации. Тревожное беспокойство приводит к тахикардии и повышенной возбудимости, усиливающей тревожное беспокойство с проекцией на сердце. Страх может возникнуть из-за сердца, когда увеличение частоты сердечных сокращений и сердечных сенсаций снова вызывает страх.
Тип простой зависимости, как и тип чрезмерной защиты и отрицания, можно обнаружить с помощью психологических тестов. Н. Richter и D. Beckmann (1973) описали его как типы А и В в профилях MMPI. Различие между типами обнаруживается в шкале D этого теста как выражение депрессивных симптомов, очень характерных для типа А, тогда как у типа В они остаются скрытыми за счёт гиперкомпенсации.
Для пациентов с гиперкомпенсацией и выраженной защитой характерно пытаться побороть свою слабость активностью и физическими усилиями. Они не терпят, когда медикаментозное или другое лечение, направленное на расслабление и пассивность, вызывает у них «слабость», что имеет значение при выборе стратегии лечения.
Дифференциальный диагноз.В остром состоянии важнее всего отличать симпатико-вазальный приступ от инфаркта миокарда. Определяющим является синдром жалоб, так как симпатико-тонический приступ, особенно у более молодых людей, больше определяется страхом, а не болями, сопровождающимися чувством гибели при инфаркте миокарда. Очень учащённый пульс, повышенное АД свидетельствуют в пользу сим-патико-вазального приступа. Чувство страха встречается только у 10% больных с инфарктом миокарда. При острых приступах и в дальнейшем тревожное возбуждение и беспокойство могут достигать такой силы, что приходится подозревать наличие острого психоза типа ажитиро-ванной депрессии. Многие больные так возбуждены, что их переводят в психиатрические клиники. Там, где в их распоряжении всегда имеется медицинский персонал, и прежде всего врачи, они себя чувствуют значительно лучше. Примечательно, что при тяжёлых физических заболеваниях, например при инфаркте миокарда, собственно крадиофобические развития редки.
В последние годы дискутируется вопрос, играет ли роль в возникновении кардиофобических неврозов пролапс митральных клапанов – самая частая аномалия клапанов сердца. Эта аномалия, которая обнаруживается на эхокардиограмме у 5% населения, чаще встречается у мужчин и в большинстве случаев в течение длительного времени протекает без субъективных жалоб. Очевидно, что острое появление кардиофобических страхов и дальнейшее их развитие и фиксация не могут объясняться этой патологией, которая чаще определяется как случайная находка.
Необходимо также исключать криз при феохромоцитоме, который очень сходен с симпатико-вазальным приступом, но при феохромоци-томных кризах не происходит повышения уровня катехоламинов в моче.
Прогноз.Событие, которого больше всего боится больной с кардиофо-бическим неврозом, – это инфаркт миокарда, который у таких больных развивается не чаще, чем среди населения в целом. Этому соответствуют и катамнезы при функциональных сердечно-сосудистых нарушениях, поскольку симптоматика развивается, как правило, на основе специфической формы динамически лабильной регуляции АД. Многие катамнезы, достигающие 20 лет [P. Christian, 1990], показывают явно меньшее число органических заболеваний сердца, чем можно было бы ожидать.
Прогноз у нелеченых больных как в отношении симптоматики, так и в плане жизненного развития неблагоприятен. Отмечается склонность к хронизации, расширению симптоматики, большинство больных оказываются в менее благоприятной социальной ситуации. Имеются пациенты с кардиофобическим неврозом, которые болеют уже более 20 лет и полностью погружены в свои ипохондрические переживания. Но встречаются и более благоприятные формы течения, при которых приступы страха возобновляются только в наиболее неблагоприятных ситуациях.