Аналитическая Групповая Психотерапия
Амбулаторная и стационарная групповая психотерапия проводится обычно в закрытых группах, т.е. её участники от начала до конца лечения одни и те же. Длительность амбулаторной групповой психотерапии, которая проводится 1 – 2 раза в неделю, составляет от 1 года до 3 лет. Оптимальное число участников 6-8 человек. Большое преимущество фупповой терапии заключается в том, что даже те пациенты, которые вначале были малоориентированными в осознании собственной болезни и причин страдания, при групповой терапии начинают мотивированно относиться к себе. Но и здесь может встречаться лишь минимум готовности к самооценке своих социальных связей и эмпатических отношений с другими людьми.
Пациент должен уметь устанавливать межличностные отношения с другими людьми и с психотерапевтом и проявить заинтересованность в этом. Преимущество групповой терапии состоит в интенсивной проработке актуальной темы «здесь и сейчас» в группе и в установлении близких контактов с другими пациентами, дающих развитие психических Функций и большие возможности для созревания личности в целом. Групповая терапия даёт также возможность своеобразного межчеловеческого тренинга с перенесением не только на психотерапевта, но и на других членов группы (мультилатеральное перенесение), которое невозможно при индивидуальной аналитической терапии. Но некоторые индивидуальные проблемы развития не могут прорабатываться способом сравнения, как это бывает при индивидуальной терапии, а это необходимо при ряде расстройств. Показаниями к групповой терапии являются невротические расстройства, прежде всего функциональные синдромы, а также психосоматические заболевания, такие, как язвенный колит, бронхиальная астма и др., при которых больные находят большую поддержку в адекватно подобранной группе. Для пациенток с нервной анорексией, которая протекает большей частью тяжело, необходимы специальные модификации групповой терапии.
Групповая психотерапия более эффективна в отношении личностей упрошенных, не склонных к рефлексии, которые ещё не понимают психогенеза своих психосоматических расстройств. Они быстро привыкают к групповым занятиям и могут, идентифицируясь с другими членами группы, проделать определённое развитие, не слишком обременяя себя этим, и даже принимать активное участие в общей работе. Психосоматические больные, которые вначале тяжело воспринимают интерпретацию своих проблем как душевных и затрудняются говорить о них, в группе могут легче согласиться с психосоматическим характером своего страдания. Опыт показывает, что больные с тяжёлыми психосоматическими состояниями наряду с групповой терапией или после неё нуждаются в индивидуальных беседах, а также в глубинно-психологическом или аналитическом лечении, так же как и больные с выраженными психоневротическими нарушениями (например, неврозы навязчивости, агорафобии).
Проведение групповой психоаналитической терапии требует от врача специальных знаний в этой области, которые во многом достигаются опытом индивидуальной психоаналитической терапии.
Семейная Терапия
Психоанализ вначале исходил из внутрипсихической конфликтной ситуации, т.е. из психологии отдельно взятого человека, а впоследствии стал уделять всё больше внимания изучению реальной сферы отношений своих пациентов. Однако контакт с близкими пациенту людьми категорически исключался и не принималось во внимание влияние реальной социальной, производственной и семейной среды пациента. В психоанализе больной должен иметь возможность путём развития своей личности оказать влияние и на изменение своего окружения. В последние десятилетия наряду с мнением о том, что семейные обстоятельства могут вызывать и поддерживать невротические и психосоматические нарушения, всё большее распространение получает другая установка. Психотерапевты ныне готовы при необходимости разговаривать также и с родственниками пациентов, использовать их помощь и помогать им самим; лишь в редких случаях они склоняются к признанию родных «виновными» и избегают их.
Под влиянием семейного терапевтического движения, которое воспринимает семью как пациента и пытается терапевтически воздействовать на неё в целом, расширились перспективы лечения болезней. Решающим здесь является то, что целью лечения становится не отдельный человек, а в целом система семейных отношений, которые необходимо понять и изменить [Н. Richter, 1970]. Так, уже говорят о шизофреноген-ных и соответственно предрасположенных к неврозам и к психосоматическим заболеваниям семьях, причём психосоматические больные оказываются как бы «делегированными» от нарушенной семьи, являясь в ней ещё и самыми здоровыми. Это соответствует опыту лечения пар, в которых часто более сенситивный и уязвимый, склонный к патологии брачный партнёр и обращается в качестве пациента, настаивая на лечении и необходимости перемен [J. Willi, 1975].
В перспективе будущих поколений вопросы об отделении молодого поколения от родителей, о конфликтах между поколениями с тенденциями к ограничению, сдерживанию или разрыву отношений, несомненно, станут темой конфликта [Н. Stierlin и соавт., 1977]. В настоящее время молодёжь обычно, например, при нервной анорексии, бронхиальной астме или язвенном колите в рамках семейной терапии озабочена проблемами отделения от семьи и обретения самостоятельности.
Системно-теоретически ориентированная семейная терапия разработала концепцию расположенных на разных уровнях взаимосвязанных систем, которые в свою очередь находятся в связи с другими уровнями. Семейные системы должны находиться во взаимосвязи с физическими, биологическими, психическими и общественными системами, так как все жизненные процессы протекают не изолированно, а во взаимообусловленности. Все проявления взаимосвязаны друг с другом, причём это сравнивается с саморегулирующимся компьютером как моделью функционирования системы. Особое внимание в семейной терапии придаётся правилам взаимодействия, которые приводят к дисфункциональным процессам. На семейных беседах в предлагаемых вопросах речь идёт об отношениях с другими людьми, а не о самом себе. Сознание и субъективное восприятие, направленные на самого себя, уступают суждениям об отношении к другим. В соответствии с функциональным мышлением терапевты затрагивают в своих «предписаниях» диагностированные ошибочные формы поведения с помощью парадоксального посредничества. Так, для дружной семьи пациентки с анорексией и выраженной зависимостью следует рекомендовать ещё более тесное слияние её членов. Таким образом происходит обретение уверенности в собственных силах для выздоровления с опорой на семью, а при критическом обострении ситуации высвобождаются противоборствующие силы и в итоге наступает улучшение. Врачи, занимающиеся семейной терапией, наблюдают в этих семьях появление веры в собственные силы для выздоровления только после значительного промежутка времени от начала лечения – через многие недели или даже месяцы.
Семейно-терапевтические теории болезни и стратегии лечения очень различаются в зависимости от установок соответствующей научной школы. В любом случае они направлены на то, чтобы переместить терапевтический процесс из ситуации уроков непосредственно в семью, чтобы на семейных собраниях, проводимых в промежутках между сеансами терапии, давать задачи и предписания или провоцировать путём парадоксального посредничества изменения в семейных отношениях.
Поведенческая Терапия
Лежащая в основе поведенческой терапии модель болезни рассматривает соматические и психические симптомы как заученную форму поведения, которая может и «запамятоваться». Самые важные модели объяснения этого (см. раздел «Учение И.П. Павлова об условных рефлексах и психосоматическая медицина в свете теории научения») опираются на классический образец обусловливания (респондирующее обучение), образец оперантного обусловливания (предметное обучение) и познавательно-психологическую модель (в рамках познавательной поведенческой терапии). При этом исходят из того, что поведение в болезни обусловливается воздействием определённых условных раздражителей (респондентно заученное поведение) и через определённые положительные последствия их сохранения (предметно заученное поведение). В последних работах указывается, что определённые мысли и установки (познание) приводят одновременно к развитию соматических симптомов и способствуют их сохранению.
Ядром поведенческой терапии является анализ поведения, с помощью которого к моменту начала лечения определяется модель возникновения и сохранения симптомов, после чего делаются предписания по лечению. Процессы обучения (оперантное, респондирующее и направленное на познание обучение) различаются между собой, но при выяснении комплексных нарушений поведения и при заболеваниях, а также при выборе соответствующих методик терапии следует помнить, что они взаимосвязаны.
Методики, которые основываются большей частью на классических постулатах выработки условных рефлексов, развились как методики лечения состояний страха в виде систематической десенсибилизации или конфронтации с раздражителем (техники наплыва, привыкания, уговаривания). Если определённые условные раздражители вызывают реакции страха с бегством из вызвавшей страх ситуации, то нет смысла обучать с помощью методики, объясняющей, что реакция страха не соответствует вызвавшей её ситуации. Поэтому больного либо в представлениях, либо в реальности (в жизни) следует вести шаг за шагом к устранению его ситуации (систематическая десенсибилизация) или же он при поддержке терапевта подвергает себя в полном объёме влиянию вызвавшего страх раздражителя, пока реакция страха не исчезнет (конфронтация с раздражителем).
Методика лечения на основе оперантной модели обучения концентрируется прежде всего на последствиях, которые проявляются в поведении. Новое, желательное поведение формируется путём условного подкрепления (усиления). Вызывающее проблемы поведение должно подавляться путём его игнорирования (никакого подкрепления). Существенное значение имеет самоподкрепление: пациент для достижения определённой цели поведения, т.е. подавления неправильного поведения, награждает себя положительным подкреплением (например, похвалой). Такие методы самоконтроля имеют преимущество, заключающееся в собственной активности пациента, и дают ему чувство собственной значимости и ответственности за своё поведение. Стратегия положительного или отрицательного подкрепления (например, взаимное согласие) может с успехом использоваться, в частности, для воздействия на проблему хронической боли.
В ряде последних исследований предполагается, что автономные нервные процессы также могут подвергаться оперантному обусловливанию. Этому служат предписания по обратной биологической связи (biofeedback) для самоконтроля автономных соматических процессов, например артериального давления, активности мозга, деятельности желудочно-кишечного тракта, частоты пульса, психогальванической кожной сопротивляемости. С помощью обратной биологической связи пациент приучается модифицировать соматические процессы путём непосредственных обратных предписаний в нужном ему или окружающим направлении. Создание обратной связи физиологическим процессам может проводиться оптическим или акустическим путём. Такие методики обратной связи в психосоматической медицине в последние годы приобретают всё большее значение. В принципе они могут применяться при всех психосоматических расстройствах, при которых имеются очевидные физиологические функциональные отклонения и существуют адекватные неинвазивные методы регистрации и обратного предписания этим физиологическим показателям [Н. Legewie и L. Nusselt, 1975]. Обнадёживающие и стабильные результаты можно получить, например, обратными предписаниями потенциалам действия мускулатуры (электромиографическая обратная связь) при лечении головной боли, вызванной мышечным напряжением, заикания, писчего спазма и истерических параличей. При лечении нарушений сердечного ритма, повышенного артериального давления и мигрени также можно добиться хороших результатов с помощью обратной биологической связи. Электромиографическую и дыхательную обратные связи можно использовать как вспомогательные или самостоятельные методы для снятия напряжения.
Когнитивные факторы и стратегии преодоления оказывают влияние на физиологические процессы: при тягостных представлениях наблюдаются повышение артериального давления, учашение дыхания, изменение крообращения и другие соматические приспособительные реакции. Специальные методы, направленные на изменение познавательных процессов и их последствия, связаны с подавлением нежелательных мыслей и чувств (стоп-мысли), с обусловливанием представлений и мыслей (скрытое обусловливание), с перестройкой автоматизированного познания (познавательное переструктурирование) [A. Ellis, 1977; A. Beck, 1979], с техникой обращения с проблемами (тренинг для снятия проблем) и с познавательными методами преодоления стресса («прививка против стресса», тренировка управления стрессом) [D. Meichenbaum, 1977]. В психосоматике когнитивные лечебные методики всегда могут сыграть роль в тех случаях, когда у больного вырабатываются специфическое ожидание, представления и оценка неблагоприятного течения болезни, т.е. болезненное поведение, и когда можно на основе этого добиться того, что изменение познавательных процессов приведёт к облегчению.
Для пациентов, которые не могут проявлять по отношению к другим людям ни положительных, ни отрицательных эмоций и потому ущемлены в своих социальных взаимоотношениях, предлагается тренировка уверенности в себе (тренировка настойчивости) [R. Ullrich de Muynck и R. Ullrich, 1980]; в результате подавленные пациенты решаются наконец выразить свои чувства и желания окружающим. Упражнения по формированию поведения проводятся в основном в виде ролевой игры; при этом придаётся также значение обучению модели поведения. Тренировка уверенности в себе важна при психосоматических и невротических нарушениях, которые связаны со страхами, неуверенностью в себе и с социальной угнетённостью.
Всё большее значение в психосоматической медицине приобретают так называемые психовоспитательные методики, с помощью которых осуществляются-стратегии по подкреплению поведения, благоприятного для здоровья, и отказу от поведения, оказывающего болезнетворное влияние (курение, алкоголизм, нарушения диеты, злоупотребление медикаментами). Эти методики часто объединяются с программами, включающими элементы описанных выше техник.
В 70-е годы традиционные теоретически обучающие приёмы значительно расширились. В план лечения включаются цели и мотивы пациентов, чьи толкования и оценка своих проблем отражают также собственное представление о путях их решения. Отношение к врачу всё больше понимается как отношение к источнику информации о познавательной внутрипсихической структуре пациента и как компонент терапевтического процесса [Grawe и Caspar, 1984].
Разговорная психогерапия пытается оптимизировать технику психотерапевтического разговора, не имея собственного дифференцированного психологического и психосоматического подхода к заболеваниям.