Для лечения речевых расстройств

В комплексной реабилитации детей и подростков с речевыми расстройствами, кроме логотерапевтических, педагогических и психологических коррекционных мероприятий, значительную роль играет медикаментозная терапия, используемая на всех этапах. Она должна быть патогенетически обоснованной, дифференцированной в каждом конкретном случае, строго индивидуальной для больного.

К патогенетическим медикаментозным средствам относятся препараты, воздействующие прежде всего на резидуально-церебральную симптоматику [11].

Для восстановительного лечения используются следующие группы лекарственных препаратов:

1) дегидратационные;

2) нейрометаболические церебропротекторы;

3) рассасывающие средства;

4) ангиопротекторы;

5) витаминные средства и их аналоги;

6) противосудорожные препараты;

7) средства, регулирующие эмоциональные и поведенческие реакции;

8) гепатопротекторы.

1. Дегидратационные средства занимают важное место в реабилитационной терапии. Они способствуют снижению гипоксии нервных клеток, улучшают показатели ликвородинамики и снимают симптомы, связанные с ее нарушением. С этой целью применяются:

50%-ный раствор глицерола в сочетании с калийсберегающими диуретиками (триампур, верошпирон), 10–25%-ный раствор сульфата магнезии (перорально или внутримышечно).

Дегидратация проводится в течение 1–2 недель в максимальных дозах, а затем на протяжении 4–5 недель – уменьшенных в два раза.

2. Нейрометаболическое действие церебропротекторов связывают со способностью продуцировать энергию в нервных клетках, защищать мозг от воздействия гипоксии, положительно влиять на интегративные функции мозга [4]. Сущность биологических механизмов нейрометаболических церебропротекторов: церебролизина, ноотропила, аминолона, энцефабола, когитума, пантогама, глицина, актовегина, фосфобионаи др., – определяет особенности клинического применения для восстановления высших корковых функций, уменьшения интеллектуально-мнестических и астенических расстройств, нормализации вегетативных функций, неврологического статуса. К ценным качествам препаратов этой группы следует отнести их стимулирующее действие в психоэмоциональной сфере ребенка, антиастенический эффект и, в ряде случаев, мягкое гипертимное воздействие.

Церебролизин, ноотропил, энцефабол, когитумцелесообразно назначать в тех случаях, когда на электроэнцефалографии (ЭЭГ) не регистрируется пароксизмальная активность и снижение порога судорожной готовности [11].

Широко используемые в практике врачей энцефабол, когитуми аминолону детей и подростков с речевыми расстройствами вызывают нарастание психомоторного возбуждения, нарушения сна, раздражительность, вышеописанные изменения на ЭЭГ, что требует крайней осторожности в их применении.

Терапию церебролизином, энцефаболомжелательно проводить под прикрытием фенобарбитала. Согласно общепринятому мнению [19], не рекомендуется использовать препараты нейростимулирующего действия в летний период.

Эффективна следующая тактика назначения церебропротекторов: наращивание дозы в течение 6–8 дней; прием максимальной терапевтической дозы на протяжении 60–75 дней и постепенное снижение дозы до отмены препарата в течение 6–8 дней.

Церебролизинвводится по 1–3 мл внутримышечно по 30–40 инъекций, в зависимости от возраста ребенка.

Ноотропилназначается детям до 4–5 лет в виде сиропа, а старше 5–6 лет – в капсулах. Расчет доз ноотропила: до 3 лет – 0,4–0,8 г/сутки; от 3 до 5 лет – 0,6–1,2 г/сутки; детям старше 6 лет – 1,2–2,0 г/сутки.

Применение церебролизина и ноотропила рекомендуется сочетать с внутримышечным введением через день витаминов В₆и В₁₂, способствующих улучшению нейрометаболических процессов. Витамины В₆ и В₁₂ вводятся в возрастной суточной дозе 1 раз в день, курс состоит из 20 инъекций.

Терапия пантогамом, проводимая по методике О.И. Масловой [19], обеспечивает его максимальную эффективность: наращивание дозы в течение 7–12 дней, прием максимальной дозы на протяжении 60–90 дней и постепенное снижение до отмены препарата в течение 7–12 дней. Детям первого года жизни рекомендуется назначать 0,5–1,0 г/ сутки, 2–3 лет – 1,5–2,0 г/сутки и более старшего возраста – до 2,5–3,0 г/сутки (в период приема максимальной дозы).

Эффективность применения пантогамаповышается при комбинированном использовании его с глицином. Однако у детей до 4 лет назначение глицина не оправдано, так как сублингвальный метод введения препарата в этом возрасте невозможен. Расчет возрастной дозы глицина: 4–5 лет – до 0,3–0,4 г/сутки; 6–8 лет – до 0,5 г/сутки и старше 8 лет – до 0,7 г/сутки. Продолжительность курса – 3–4 месяца. Необходимо отметить, что длительный прием пантогама в течение одного года не оказывает отрицательного действия на соматический статус и не вызывает обострения гастроэнтерологических проблем [19].

Актовегин, улучшающий течение энергетически зависимых процессов в организме, повышающий снабжение тканей кислородом и глюкозой, стимулирующий активность ферментов, демонстрирует хороший терапевтический эффект у детей и подростков с речевыми расстройствами. Препарат вводится внутримышечно: детям от 3 до 5 лет– по 2,5 мл, старше 5 лет – по 5,0 мл. Курс состоит из 10–15 инъекций.

В комбинированной терапии речевых нарушений вместе с церебропротекторами оправдано применение фосфобиона (натрия аденозинтрифосфата – АТФ), который участвует в метаболических процессах, протекающих с повышенной затратой энергии, обеспечивая ее дополнительную выработку [28], способствуя также нормализации состояния поперечно-полосатых, гладких мышц и сосудистых стенок. Курс состоит из 20 внутримышечных инъекций по 1 мл 1%-ного раствора.

С учетом ноотропного и мягкого психостимулирующего действия вышеперечисленных препаратов (кроме глицина), их прием распределяется в утренние и дневные часы.

Описанная тактика фармакотерапии, направленная на стимуляцию нейрометаболических процессов, не приводит к появлению побочных реакций: судорожных приступов, пароксизмальной активности на ЭЭГ, развития синдрома психомоторной расторможенности.

3. С целью уменьшения разрастания рубцовой фиброзной ткани, замуровывающей нервные клетки и волокна [27] используются рассасывающие средства. В практике широко применяются лидазаи раствор экстракта листьев алоэ, содержащие биогенные амины, которые увеличивают проницаемость тканей, облегчают движение жидкостей в межтканевых пространствах и обладают мягким противовоспалительным и рассасывающим действием. Эффективен электрофорез с этими средствами на воротниковую зону– от 10 до 15 сеансов.

4. Изучение функционально-динамического состояния церебральной гемодинамики выявило снижение скорости локального мозгового кровотока [4]. Любые незначительные нарушения церебрального кровообращения моментально отражаются на функциях мозга. Имеется постоянная зависимость между церебральной гемодинамикой, функционированием и метаболизмом мозга. Выраженность сосудистых церебральных нарушений обосновывает применение на данное звено патогенеза препаратов из группы ангиопротекторов, обладающих тропизмом к метаболическим сдвигам в сосудистой стенке. Они обладают вазорегулирующим действием на мозговое кровообращение, способствуют адаптации его к текущим метаболическим потребностям; в целом повышают общую активность мозга и усиливают снабжение нейронов кислородом. В лечебной практике эта группа представлена такими препаратами, как стугерон, никошпан, кавинтон, винпоцетпин, агапурин, тпренпгал, венорутпон, зекузон, сермион, оксибрал, вазобрал.

Дозы рассчитывают в зависимости от возраста ребенка, продолжительность лечения составляет 45–60 дней.

Препараты никотиновой кислоты (никошпан, тпеоникол, ксантпинол-никотпинапг) вызывают выраженные побочные реакции, плохо переносятся детьми, что ограничивает их применение в детской практике.

5. Отмечена высокая эффективность применения витаминов и их аналогов: пиридоксина гидрохлорид – витамин В₆, кальция пангамат – В₁₅, ретинола ацетат – А, токоферола ацетат – Е, фолиевая кислота – В_с, липоевая кислота(по биохимическим свойствам близкая к витаминам группы В), аскорбиновая кислота – С. Они принимают участие в регулировании углеводного и липидного обмена, оказывают липотропное действие, участвуют в синтезе аминокислот, что способствует нормализации нейромета-болических процессов в тканях мозга.

Назначение витамина В₆и фолиевой кислоты пациентам с повышенной пароксизмальной активностью на ЭЭГ способствует снижению этой тенденции.

Высоким нейрометаболическим действием обладает предлагаемая нами витамино-аминокислотная смесь с микроэлементами,состоящая из:

витамина В₆,

Дибазола,

Фолиевой кислоты,

витамина В₁₂,

Метионина,

Фитина,

Глюконата кальция.

Дозы рассчитывают соответственно возрасту, продолжительность курса – 45–60 дней. Прием лучше распределить на утренние и дневные часы.

6. Анализ результатов электроэнцефалографии у детей с речевыми расстройствами показал наличие признаков органической недостаточности и аномалии биоэлектрической активности (БЭА) головного мозга [11, 12], недостаточную сформированность корковой ритмики. Диффузные корковые нарушения встречаются в 3–3,5 раза чаще, чем на ЭЭГ здоровых детей [11]. Характерна высокая распространенность нарушений основного вида активности – альфа-ритма, выражающихся в достоверно низком индексе и частоте, по сравнению со здоровыми сверстниками. Отмечается преобладание генерализованных медленных волн тета- и дельта-диапазона, патологической пароксизмальной активности, преимущественно локализованной в верхне- и нижнестволовых структурах, а также диэнцефальных областях.

Нарушения БЭА стволовой локализации наблюдаются наиболее часто (60% случаев) и носят характер либо билатеральных дельта-волн, часто пароксизмального типа, либо грубой дизритмии с усилением общей амплитуды, появлением полиморфных медленных волн [11]. Типичны изменения БЭА по общемозговому типу, а также замедленность восстановления картины ЭЭГ, нарушения гипервентиляции (ГВ). Наиболее характерная форма патологической стволовой реакции в виде легко возникающих билатеральных медленных волн при ГВ с недостаточным и замедленным восстановлением после нагрузки (больше, чем через 5 минут) указывает на функциональную слабость неспецифических систем мозга, которая, по-видимому, обусловлена их незрелостью или резидуальным поражением [II].

Величина средней мощности БЭА в левом полушарии достоверно снижена по сравнению с нормой. Как показывает электроэнцефалографическое исследование, детей с речевыми нарушениями отличает от здоровых сверстников большая выраженность межполушарной асимметрии и десинхронизация БЭА, что указывает на преобладание дисфункции мезэнцефального уровня ствола головного мозга [11]. Описанные феномены подтверждены многими авторами [8, 11, 18 и др.]. Наличие выраженной пароксизмальной активности и снижение порога судорожной готовности в сочетании с судорожными проявлениями или их эквивалентами, кроме лечения, направленного на улучшение нейрометаболических процессов в тканях мозга, требует включать в комплексную терапию антиконвульсанты:

фенобарбитал в смеси скофеин-бензоатом натрия,

папавериномиглюконатом кальция;

нитразепам (радедорм, берлидорм);

суксилеп;

препаратывальпроата натрия (депакин, депакин-хроно, конвулекс, энкорат);

финлепсин;

Ламиктал.

Выбор противосудорожного препарата зависит от характера изменений на ЭЭГ и клинической картины.

Расчет доз проводится согласно стандартным рекомендациям. Длительность курса лечения определяется состоянием ребенка, показаниями данных ЭЭГ. Не допускаются перерывы в лечении этими средствами. Эффективность терапии антиконвульсантами должна контролироваться динамикой показателей ЭЭГ, отменяют их по стандартным правилам. В среднем курс лечения продолжается от 2 до 4 лет.

7. Дети с задержкой темпов речевого и психического развития, алалией и нарушением школьных навыков нередко находятся дома, в дошкольных учреждениях и школе в хронической или субхронической психотравмирующей обстановке. У них снижены когнитивные способности и мотивация познавательной деятельности, отмечаются преобладание игровых интересов и пассивное восприятие информации, выражены повышенная истощаемость нервной системы и рассеянность внимания, расторможенность влечений, упорство при удовлетворении желаний, аффективные расстройства по возбудимому, эйфоричному, депрессивному или дисфоричному типу, характерны стойкость и сила аффекта, агрессивность, внушаемость.

Пациенты окружены всеобщим неодобрением, их постоянно ругают и считают лентяями. В результате у них развиваются эмоциональные нарушения, в основном по тревожно-фобическому или тревожно-депрессивному типу и изменения поведения с тяжелыми реакциями протеста и негативизма (девиантное поведение), формируются психопатоподобные проявления. Это нередко приводит к совершению ими противоправных и асоциальных и подчас суицидальных поступков.

Фармакотерапевтическая коррекция эмоциональных и поведенческих расстройств проводится мягкими нейролептиками, такими как сонапакс, терален;или более жесткими – этаперазин, галоперидол, неулептил, пропазин.

Выбор медикаментозного средства связан с учетом его общего и элективного действия, обращенного к дифференцированно оцененным особенностям состояния пациента. Использование элективных возможностей каждого препарата из этой группы создает возможности для выбора индивидуальной терапии [1]. При назначении психотропных средств следует учитывать не только их психофармакологическую терапевтическую активность, но и возможность побочных реакций. В связи с этим на всех этапах применения данной группы препаратов необходимы динамичность, учет всего комплекса лечебных воздействий и строго индивидуальный подход.

При расчете доз следует иметь в виду, что данные средства в минимальных возрастных дозировках обладают достаточно быстрым и глубоким лечебным воздействием на детей, способствуя редукции эмоционально-поведенческих и психопатоподобных проявлений. Отмечено, что использование доз ниже стандартно-возрастных приводит к восстановлению у детей и подростков общего психического тонуса, повышению фона настроения. Сочетание этой группы психотропных препаратов с нейрометаболическими церебропротекторами усиливает психостимулирующий эффект, не вызывая перевозбуждения. Продолжительность курса лечения – 45–60 дней, в исключительных случаях продлевается до 90 дней.

Использование транквилизаторов у детей и подростков с вышеописанными нарушениями не оправдывает себя, т.к. они усиливают эмоционально-поведенческие расстройства, снижают фон настроения.

Антидепрессанты (пиразидол, азафен, амитриптпилин, людиомил)имеют ограниченное применение: в основном для детей старше 10 лет. Расчет доз – стандартный. Прием распределяется в общепринятое время: утренние и дневные часы. Продолжительность курса – 45–60 дней.

Так как дети и подростки с речевыми расстройствами зависимы от средовых факторов, коррекционные мероприятия должны включать все виды психотерапии гуманистической ориентации: личностно-ориентированная терапия, гештальт-терапия, игровая, арт-терапия, психодрама [11]; групповая и семейная психотерапия.

Обязательное условие успешного лечения – поддержка семьи, которая обеспечивается взаимодействием врача и родителей. Важным моментом является понимание и принятие родителями проблем ребенка как объективно существующих и имеющих психологическую основу, сформулированную нами в программе «Особые дети – особое общение» (ОД – ОО)*.

* См.: Бенилова С.Ю. Доброжелательные взгляды на общение с детьми. Двадцать одна ситуация из практики детского психиатра и психотерапевта. – М.: Книголюб, 2004.

Сочетание лого-, фармако- и психотерапевтических подходов существенно повышает эффективность лечения, т.к. возрастает положительное воздействие на нейродинамичес-кий процесс.

8.Длительность существования неврологических и психопатологических нарушений требует обратить внимание на рассмотрение и других механизмов патогенеза, которые являются базой хронически текущих расстройств [4].

Из обнаруженных обменных нарушений, в частности, углеводного и минерального, особый интерес представляют изменения липидного и энергетического метаболизма. Активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) повреждает липидный биослой клеточных мембран, разрушает или инактивирует мембрано-связанные белки – ферменты, каналы проницаемости и биомембраны [4].

Подобные изменения требуют применения препаратов, которые уменьшают эти патологические сдвиги или полностью их снимают. К таким средствам относятся гепатопротекторы: эссенциалле, легален, лив-52, липоевая кислота, лизалак, метадоксил, «Аевит».

Расчет доз – стандартный; продолжительность курса – 40–50 дней.

Сложность и многофакторность патогенетических механизмов речевых нарушений у детей и подростков с последствиями органического поражения центральной нервной системы исключают терапевтический эффект при воздействии на отдельное звено патогенеза. Комплексная терапия должна быть направлена на коррекцию всех звеньев патогенеза одновременно.

Резидуальный период ранних органических поражений головного мозга длителен. Процессы репарации и компенсаторной перестройки продолжаются до окончательного созревания церебральных структур, поэтому не только в дошкольном, но и в школьном возрасте можно и необходимо оказывать влияние на их динамику.