У больного 44 лет имеется псевдокиста головки поджелудочной железы диаметром 7 см, которая образовалась 1.5 года назад после приступа острого панкреатита.
Вопросы:
1. В чем отличие псевдокисты от истинной кисты поджелудочной железы?
2. Опишите клиническую картину данного состояния
3. Составьте план обследования пациента
4. Какие хирургические методы лечения возможно использовать в данном случае?
5. Какие осложнения данного заболевания Вы знаете?
Ответ к задаче № 5
1. Отличие истинной кисты от ложной кисты в том, что у истинной кисты имеется внутренняя эпителиальная выстилка, а у псевдокисты – нет.
2. Общее состояние больного удовлетворительное. Вне обострения панкреатита боли в животе не беспокоят, диспептические расстройства слабо выражены. При пальпации живота – в эпигастральной области определяется округлой формы образование эластической консистенции, незначительно болезненное при пальпации. Перитонеальные симптомы отсутствуют.
3. УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС, компьютерная томография
4. Возможно применение как малоинвазивных (пункция и дренирование кисты под УЗ наведением, эндоскопическая цистогастростомия), так и открытых оперативных вмешательств (цистогастростомия, цистоеюностомия).
5. Нагноение кисты, перфорация кисты, аррозионное кровотечение в кисту.
Задача № 6
Пациент 58 лет предъявляет жалобы на боли в верхних отделах живота, тошноту, жидкий неустойчивый стул, снижение массы тела, появление желтушности кожи. Из анамнеза – вышеуказанные жалобы беспокоят в течение 5 лет, желтуха появилась впервые. При осмотре – иктеричность кожи и склер. Пациент пониженного питания. Язык влажный обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный при пальпации в верхних отделах живота; пульсация брюшной аорты отчетливая. Дно желчного пузыря не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. В копрограмме – определяются непереваренные мышечные волокна в большом количестве, жир.
Вопросы:
1. Предварительный диагноз?
2. В чем причина развития желтухи?
3. Составьте план обследования пациента
4. Проведите дифференциальную диагностику
5. Тактика ведения данного пациента
Ответ к задаче № 6
1. Хронический индуративный панкреатит. Механическая желтуха
2. Причина развития желтухи – механическая компрессия терминального отдела холедоха плотной увеличенной головкой поджелудочной железы
3. УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС, ЭРПХГ, КТ
4. Состояние необходимо дифференцировать, в первую очередь, от рака головки поджелудочной железы, затем других состояний вызывающих механическую желтуху (холедохолитиаза, стриктуры терминального отдела холедоха), а также – от других видов желтух (паренхиматозной и гемолитической)
5. Пациенту необходимо комплексное обследование, инфузионно-дезинтоксикационная, антибактериальная терапия. После проведения обследования и при сохранении желтухи показано оперативное лечение – наложение обходного билиодигестивного анастомоза.
Задача № 7
У больного 35 лет после очередного приступа обострения хронического панкреатита в левой мезогастральной области появилось образование до 8 см в диаметре, эластической консистенции, гладкое, незначительно болезненное при пальпации. При перкуссии над образованием определяется тупой звук. При рентгенологическом исследовании выявлено смещение желудка вверх, поперечной ободочной кишки вниз
Вопросы:
1. Предварительный диагноз
2. Методы диагностики данного заболевания
3. Какова лечебная тактика в данной ситуации?
4. Какие хирургические методы лечения данного заболевания вы знаете?
5. Прогноз.
Ответ к задаче № 7
1. Хронический рецидивирующий панкреатит. Псевдокиста головки поджелудочной железы.
2. УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС, КТ
3. Продолжение консервативной терапии. Динамическое наблюдение за кистой в течение нескольких месяцев, УЗИ в динамике.
4. Возможно применение как малоинвазивных (пункция и дренирование кисты под УЗ наведением, эндоскопическая цистогастростомия), так и открытых оперативных вмешательств (цистогастростомия, цистоеюностомия).
При своевременном лечении – прогноз относительно благоприятный, при развитии осложнений – прогноз может быть и неблагоприятным.
Рак желудка
Задача № 1
Больной К. 60 лет предъявляет жалобы на слабость, жажду, рвоту, съеденной накануне пищей, отрыжку воздухом, постоянное чувство голода. Из анамнеза известно, что в течение 25 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки; обострение 2-3 раза в год, противоязвенная терапия с хорошим эффектом. Вышеуказанные жалобы появились и постепенно нарастали в течение года. Похудел на 18 кг. При осмотре: Общее состояние средней тяжести. Больной пониженного питания, рост 178см, вес 59 кг. Кожа обычной окраски, сухая, тургор кожи снижен. Тоны сердца приглушены, АД 100/60 мм рт ст, пульс 100 уд/мин. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. В мезогастральной области выслушивается шум «плеска».
Вопросы:
1. Сформулируйте клинический диагноз
2. Какие диагностические процедуры необходимо выполнить
3. Укажите клинические и рентгенологические признаки субкомпенсированного стеноза желудка
4. Какова дальнейшая тактика?
5. Сформулируйте основные принципы противоязвенной терапии
Ответ к задаче № 1
1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Стеноз выходного отдела желудка.
2. Основной метод диагностики стеноза выходного отдела желудка – рентгенография желудка с досмотром через 12 и 24часа для определения степени компенсации стеноза. Также необходимо выполнить ЭГДС, лабораторные исследования крови.
3. Клинически – длительный язвенный анамнез, тошнота, рвота съеденной накануне пищей, похудание
Рентгенологически – эвакуция бария из желудка через 12 часов
4. Подготовка больного к операции в течение нескольких дней и затем оперативное лечение. Требуется нормализация водно-электролитных нарушений, парентеральное или зондовое энтеральное питание, противоязвенная терапия в полном объеме, систематическая декомпрессия желудка. Объем операции резекция 2\3желудка
5. Комплексная противоязвенная терапия включает в себя – блокаторы протонной помпы (омез, лосек, париет, нексиум) или блокаторы Н2рецепторов (квамател); антибактериальные препараты (флемоксин, амоксициллин и др), обволакивающие средства (альмагель, денол, вентер и др). Кроме этога, назначаются успокаивающие средства, регуляторы моторики ЖКТ, средства, усиливающие регенерацию тканей
Задача № 2
Больной В. 45 лет, поступил с жалобами на слабость, снижение работоспособности, тупые, ноющие боли в эпигастральной области, чувство тяжести после еды, рвоту съеденной пищей. Болен в течение 2 месяцев, лечился самостоятельно - принимал но-шпу и анальгин. В первое время, после приема лекарств, боли беспокоили меньше. В последние дни участились рвоты. Потерял в весе около 10 кг.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие исследования целесообразно произвести для его подтверждения?
3. Что, по Вашему мнению, имеет значение в определении тактики ведения (оперировать – не оперировать) больного?
4. Какой объем оперативного вмешательства вы предполагаете?
5. Как может измениться ход операции в зависимости от находок в брюшной полости?
Ответ к задаче № 2
1. У больного, вероятно, рак желудка.
2.Для подтверждения диагноза необходима контрастная рентгеноскопия желудка, гастроскопия с биопсией.
3. При верификации диагноза больному абсолютно показано оперативное лечение. Симптоматическое лечение в случае генерализации процесса.
4. Объем радикальной операции зависит от локализации опухоли в желудке – субтотальная резекция желудка, либо гастрэктомия.
5. При наличии неудалимой опухоли в выходном отделе желудка и признаков стеноза – показано наложение обходного гастроэнтероанастомоза. При выявлении отдаленных метастазов – эксплоративная лапаротомия.
Задача № 3
Больной 48 лет, поступил в стационар с жалобами на постоянные ноющие боли в эпигастральной области, похудание, слабость, периодическое возникновение рвоты, отсутствие аппетита. На протяжении 10 лет страдает язвенной болезнью желудка. Неоднократно лечился в стационарах и амбулаторно. В последние полгода отмечает резкое ухудшение состояния. За медицинской помощью обратился только сейчас. Анализ крови: эритроциты -3,7´1012, Нb-96 г/л, лейкоциты - 6700 в мкл. Общий белок плазмы- 58 г/л.
Вопросы:
1. Какое заболевание можно предположить у больного?
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Составьте план обследования больного
4. План лечения?
5. Объем предполагаемого оперативного вмешательства в зависимости от локализации и распространенности процесса в желудке?
Ответ к задаче № 3
1. У больного рак желудка на фоне длительного язвенного анамнеза.
2. Диагноз необходимо дифференцировать с обострением язвенной болезни, с состоявшимся желудочно-кишечным кровотечением и язвенным стенозом выходного отдела желудка.
3. Для подтверждения диагноза необходима контрастная рентгеноскопия желудка, гастроскопия с биопсией, компьютерная томография органов брюшной полости и лапароскопия для оценки распространенности опухолевого процесса.
4. Предоперационная подготовка - проведение инфузионной терапии, направленной на коррекцию водно-электролитных нарушений, коррекция анемии, парентеральное питание. Оперативное лечение.
5. Объем радикальной операции зависит от локализации опухоли в желудке – субтотальная резекция желудка, либо гастрэктомия. При наличии неудалимой опухоли в выходном отделе желудка и признаков стеноза – показано наложение обходного гастроэнтероанастомоза. При выявлении отдаленных метастазов – эксплоративная лапаротомия.
Задача № 4