У больного выявлена “ложная” киста тела поджелудочной железы, объемом в 160 мл.

Вопросы:

1. Какие причины образования псевдокисты поджелудочной железы?

2. Какие жалобы может предъявлять больной?

3. Какие исследования проводились для выявления кисты поджелудочной железы?

4. Ваша тактика?

5. При необходимости оперативного лечения, какую из операций Вы предложите больному?

Ответ к задаче № 2

1. Причина образования псевдокисты поджелудочной железы – это перенесенный деструктивный панкреатит с некрозом ткани железы. Псевдокисты иначе называют постнекротическими кистами поджелудочной железы

2. Пациент предъявляет жалобы, характерные для обострения хронического рецидивирующего панкреатита - На периодически появляющиеся боли в эпигастральной области и левом подреберье, тошноту, рвоту. Жалобы появляются после погрешности в диете.

3. Для выявлении кисты необходимо выполнить УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС, компьютерную томографию брюшной полости

4. Тактика оперативная. Наиболее оптимально – выполнить дренирование кисты под ультразвуковым контролем

5. При невозможности выполнения малоинвазивной манипуляции больному показано оперативное лечение – цистоеюностомия

Задача № 3

Больная 55 лет жалуется на боли в верхних отделах живота с иррадиацией в поясницу, многократную рвоту желчью. Объективно – состояние средней тяжести. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. ЧДД 22 в мин. АД 110/70, пульс 120 уд мин. Язык сухой. Живот симметричен, умеренно вздут, при пальпации резко болезненный в верхних отделах живота. Пульсация брюшной аорты не определяется, положительный симптом Мейо-Робсона, симптом Щеткина отрицательный. При УЗИ органов брюшной полости: Желчный пузырь 9х7см, стенки 3мм, в просвете определяются конкременты до 15мм в диаметре. Холедох 10мм. Поджелудочная железа пониженной эхогенности, головка 55мм, тело 25мм, хвост 20мм. В общем анализе крови: Гемоглобин 132г/л, Лейкоциты 16,5 тыс, п/я 12 с/я 65. Диастаза мочи 2864 ЕД/мл

Вопросы:

1. Предварительный диагноз

2. Между какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика

3. Какие еще диагностические процедуры необходимо выполнить для уточнения диагноза

4. Лечебные мероприятия

5. Какие препараты используются для подавления секреции поджелудочной железы

Ответ к задаче № 3

1. У больной клиническая картина острого отечного панкреатита

2. Диагноз необходимо дифференцировать с острым холециститом, острым пиелонефритом, с мезентериальным тромбозом

3. Для оценки характера процесса показано выполнение диагностической лапароскопии. Также возможно выполнение компьютерной томографии для оценки состояния поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки

4. В данной ситуации пациентке необходимо проводить консервативную терапию, которая включает ингибиторы протеаз, блокаторы секреции поджелудочной железы, дезинтоксикационные растворы, спазмолитики, препараты, улучшающие микроциркуляцию в тканях. Также с профилактической целью показано назначение антибактериальных препаратов.

5. Для подавления секреции поджелудочной железы используют либо цитостатики – 5-фторурацил, либо синтетические аналоги соматостатина – сандостатин или октреотид.

Задача № 4

Больной 60 лет жалуется на общую слабость, обесцвечивание кала, кожный зуд. Отметил потемнение мочи и желтушное окрашивание кожи 5 дней назад. В анамнезе - холецистэктомия. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и склеры иктеричны, кожа со следами расчесов. Пульс 80 уд мин, АД 140/90. Язык влажный. Живот мягкий, незначительно болезненный в эпигастральной области. Пульсация брюшного отдела аорты отчетливая. Печень по краю реберной дуги. При УЗИ брюшной полости: Печень нормальных размеров и эхогенности. Холедох 15мм, конкременты не определяются. Поджелудочная железа – головка 60мм, тело 24мм, хвост 15мм. При ЭГДС отмечается оттеснение задней стенки желудка образованием диаметром до 5-6см, слизистая над ним несколько истончена. Желчи в просвете 12-перстной кишки нет. В биохимическом анализе крови: билирубин общий 110, билирубин связанный 94, билирубин свободный 16, АСТ 125, АЛТ 118, ЩФ 1300.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз

2. Какие еще диагностические процедуры необходимо выполнить для уточнения диагноза

3. Проведите дифференциальную диагностику желтух.

4. Есть ли показания к оперативному лечению

5. Лечебная тактика

Ответ к задаче № 4

1. Псевдотуморозный панкреатит. Механическая желтуха диагноз необходимо дифференцировать с раком головки поджелудочной железы.

2. Прежде всего, необходимо выполнить ЭРПХГ. Также достаточно информативным методом является компьютерная томография

3. Различают три вида желтух – гемолитическую. Паренхиматозную и обтурационную. Для гемолитической желтухи характерно повышение билирубина за счет непрямой фракции, нормальные значения печеночных ферментов; характерно потемнение мочи и окрашенный стул. Для паренхиматозной желтухи характерно потемнение мочи, обесцвечивание кала; также характерно повышение билирубина за счет обеих фракций, значительное повышение уровня АСТ и АЛТ. Для обтурационной желтухи очень характерны расчесы на коже, повышение билирубина за счет прямой фракции, умеренное повышение АСТ и АЛТ и значительное повышение ЩФ, обесцвечивание кала и моча цвета «крепкого чая».

4. Механическая желтуха, как правило, требует оперативного лечения. Объем операции зависит от распространенности процесса – это может быть и панкреатодуоденальная резекция и обходной билиодигестивный анастомоз и формирование наружного желчного свища, эндоскопическое стентирование холедоха

5. Параллельно с проведением обследования больному необходимо проведение инфузионной терапии для снижения явлений интоксикации, проведение гепатопротекторной терапии, антибактериальной терапии (для профилактики холангита), коррекция белковых, водно-электролитных нарушений, коррекция гипокоагуляции. Объем оперативного лечения заключается в создании нового пути оттока желчи – различных видов билиодигестивных анастомозов

Задача № 5.