Желчекаменная болезнь, механическая желтуха

Задача № 1

Во время операции по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в правую долю печени и желчный пузырь, проходившей со значительными техническими трудностями, при обработке культи двенадцатиперстной кишки был пересечен общий желчный проток.

Вопросы:

1. Что должен предпринять хирург?

2. Возможна ли пластика холедоха в данном случае?

3. Какие осложнения могут возникнуть в раннем послеоперационном периоде у этого больного?

4. Какие осложнения могут развиться в отдаленные сроки после операции

5. Какими диагностическим методами можно диагностировать пенетрацию язвы до операции

Ответ к задаче № 1

1. Хирург должен своевременно диагностировать осложнение и выполнить реконструкцию холедоха.

2. Пластика холедоха возможна – необходимо восстановление целостности холедоха на дренаже с помощью прецизионой техники шва.

3. Несостоятельность швов с развитием перитонита или формированием подпеченочного абсцесса. Также высока вероятность развития послеоперационного панкреатита.

4. Стриктура холедохоэнтероанастомоза с развитием механической желтухи, холангита, печеночной недостаточности.

5. Рентгенологическим признаком пенетрации язвы является наличие глубокой ниши, выходящей за границы органа. При эндоскопическом исследовании обнаруживается каллезный характер язвы с глубоким дном, покрытым некротическими тканями, возможна биопсия краев язвы. Однако наиболее диагностически значимым исследованием для определения пенетрации является эндоскопическая лимфогастрография, при которой обнаруживается отсутствие лимфатических сосудов стенки желудка или 12-перстной кишки в зоне пенетрации, что подтверждает диагноз.

Задача № 2

Во время оперативного вмешательства по поводу хронического калькулезного холецистита, было выявлено расширение общего желчного протока до 1,5 см в диаметре. Пальпаторно холедох конкрементов не содержит, головка поджелудочной железы несколько уплотнена. В анамнезах жизни и болезни отсутствуют указания на ранее перенесенную желтуху.

Вопросы:

1. Каков размер холедоха в норме?

2. Что может явиться причиной расширения холедоха?

3. Какие изменения в биохимическом анализе крови можно ожидать?

4. Какие интраоперационные исследования Вы можете выполнить в данном случае?

5. Как Вы закончите операцию?

Ответ к задаче № 2

1. Нормальный размер общего желчного протока – до 10 мм

2. В данной ситуации возможно наличие псевдотуморозного панкреатита (или рака головки поджелудочной железы), а также вклиненного конкремента в большом дуоденальном сосчке, как причины дилатации холедоха.

3. Возможно незначительное повышение уровня билирубина за счет прямой фракции, повышение АСТ, АЛТ, ЩФ

4. Необходимо выполнить ревизию холедоха с помощью зонда Долиотти, а также необходимо выполнить интраоперационную холангиографию

5. При выявлении псевдотуморозного панкреатита операцию необходимо завершить наложением билиодигестивного анастомоза (холедоходуоденоанастомоза или холедохоеюноанастомоза). В случае обнаружения вклиненного конкремента, выполняется дуоденотомия, удаление конкремента, наложение холедоходуоденоанастомоза и дренирование холедоха через культю пузырного протока.

Задача № 3

После плановой операции по поводу хронического калькулезного холецистита у больной, на 2-ые сутки появилось желтушное окрашивание кожных покровов и склер, потемнела моча. Уровень лейкоцитов в крови и диастазы в моче не повышен.

Вопросы:

1. Ваше мнение относительно состояния больной?

2. Развитие какого осложнения Вы можете предположить у данной больной?

3. Какие исследования Вы предполагаете выполнить для подтверждения своего предположения?

4. Какие изменения вы обнаружите в биохимическом анализе крови?

5. Что следует предпринять?

Ответ к задаче № 3

1. Причина развития желтухи у больной в раннем послеоперационном периоде – холестаз, механическая желтуха.

2. Возможно произошло интраоперационное повреждение общего желчного протока (перевязка)

3. Необходимо исследование биохимии крови (билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ), УЗИ органов брюшной полости и, особенно, правого подпеченочного пространства. Основным диагностическим методом является ЭРПХГ.

4. Для данной ситуации характерно повышение уровня билирубина, за счет прямой Фракии, повышение уровня ферментов

5. При подтверждении перевязки холедоха – больной необходима повторная операция – релапаротомия, ревизия подпеченочного пространства, наложение билиодигестивного анастомоза.

Задача № 4

У больного В. 75 лет, через год после холецистэктомии по поводу острого калькулезного холецистита, появились приступы болей в правом подреберье после еды. За 2 суток до поступления в стационар его беспокоили выраженные боли в правом подреберье, тошнота, рвота, повышение температуры до 38°С, ознобы. При поступлении отмечена желтушность кожи и склер. Пульс – 100 в минуту, АД – 190/100 мм рт. ст. Лейкоциты крови до 18 тыс. в мкл., диастаза в моче- 32 ед.

Вопросы:

1. Ваше предположение о причине состояния больного?

2. Каковы Ваши предположения о причинах развития указанного состояния больного

3. Какие исследования следует провести для уточнения диагноза?

4. Какие изменения Вы выявите в биохимическом анализе крови?

5. Лечебная тактика?

Ответ к задаче № 4

1. Предварительный диагноз – холангит.

2. Возможно, причина развития данного состояния – холангиолитиаз, либо спаечный процесс в подпеченочном пространстве с вовлечением в него желчных протоков, либо патология со стороны большого дуоденального сосочка.

3. УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию, биохимический анализ крови; также необходимо выполнить ЭРПХГ

4. повышение билирубина за счет обеих фракций, повышение АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы.

5. Необходимо проводить дезинтоксикационную, антибактериальную, противовоспалительную, гепатопротекторную терапию. В зависимости от результатов холангиографии, показано выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии для улучшения желчеоттока.

Задача № 5