Имеются ли у больной признаки временной нетрудоспособности и что является причиной её.

3) Какое обследование необходимо провести для определения прогноза трудоспособ-ности?

Имеются ли признаки инвалидности, какой группы.

Задача 43

Летнему больному при обращении к участковому врачу поставлен диагноз внебольничной пневмонии. Назначено обследование, лечение цефазолином по 1,0 х 2 раза/день.

При втором посещении больного уч. врач отметил, что ухудшения состояния больного не отмечается, но сохраняется повышение температуры до 380С. В легких аускультативно дыхание ослабленное в нижних отделах справа, выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы. Ч.д.д.-26 в1 мин. В общ.ан. крови: л.-9,8×109, СОЭ-28мм/ч.

Задание:

1. Составьте план обследования и лечения больного при первом посещении врача.

Тактика уч. врача после второго визита.

В чем, по Вашему мнению, причина неэффективности первоначальной терапии?

4. Составьте план диспансерного наблюдения.

ЗАДАЧА 44

У больной 54 лет, работающей ткачихой, в течение последних двух месяцев появились приступы удушья экспираторного характера, чаще в ночное время, сопровождающиеся кашлем с выделением небольшого количества мокроты слизистого характера, отделяющейся с трудом. В анамнезе: часто болела пневмониями.

Объективно: состояние средней тяжести. Положение ортопное. Выражен акроцианоз. Вены шеи набухшие, не пульсируют. Дыхание ритмичное, со свистом. Экспираторная одышка с числом дыханий в минуту - 26. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. Подвижность легочного края ограничена. Аускультативно: дыхание жесткое, рассеянные сухие свистящие хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС - 96 в 1 мин. Пульс - 96 в 1 минуту, одинаков на обеих руках, мягкий, пониженного наполне-ния. АД - 115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Органы брюшной полости без особенностей.

Результаты дополнительного обследования:

Рентгенограмма - вне приступа в пределах нормы.

ФВД после купирования приступа удушья в пределах нормы.

ЭКГ - вне приступа в пределах нормы.

Кожные аллергические пробы: положительная реакция на пробу с хлопковой пылью.

5. Анализ крови: эр. - 5,3х10^12 ; Нв - 136 г/л, ц.п. - 0,8 ; л - 5,5х10^9, э - 15%, п - 2%, с - 58%, л - 20%, м - 5%, СОЭ - 5 мм/час.

6. Анализ мокроты: лейкоциты - 3-5 в п/зр., эозинофилы - 5-7 в п/зр. , спирали Куршмана +, кристаллы Шарко-Лейдена +.

Задание:

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного дообследования.

Провести дифференциальную диагностику.

Определить тактику лечения.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 44

Предварительный диагноз: бронхиальная астма, атопическая форма (аллергия к производственной пыли?). Обследование.

План дообследования: определение уровня IgE, рентгенография органов грудной клетки и околоносовых пазух, ФВД с проведением фармакологических проб, консультация аллерголога и проведение кожных аллергических проб, ЭКГ.

Дифференциальный диагноз проводится:
- с обструктивным синдромом неаллергической природы (“синдромная астма”)
- с хроническим обструктивным бронхитом
- с кардиальной астмой
- с истероидным нарушением дыхания
- с механической закупоркой верхних дыхательных путей (обтурационная астма).

Тактика лечения:
купирование приступа удушья - ингаляция симпатомиметиков, в/в введение эуфиллина;
в дальнейшем по показаниям - ингаляция симпатомиметиков, применение метилксантинов, интала или задитена, муколитиков, при необходимости глюкокортикоидов.

Задача 45

Больная С., 43 лет, предъявляет жалобы на резкое снижение массы тела, повышенную раздражительность, потливость, учащенное сердцебиение, дрожь в руках. Считает себя больной около 1 месяца, когда после перенесенной психотравмы появились выше перечисленные жалобы.Объективно: рост 165 см, вес 50 кг. Кожные покровы теплые, влажные. Температура тела 37,3С. Мелкий тремор вытянутых пальцев рук. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритм правильный, акцент II тона над легочной артерией, на верхушке - систолический шум. ЧСС 108 в минуту, АД 150/60 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Щитовидная железа диффузная, увеличение II степени, эластической консистенции, подвижная, безболезненная. Положительные глазные симптомы Дальримпля, Грефе, Кохера, Мебиуса. Дополнительные исследования. Общий анализ крови: эритроциты-4,2 х 10¹²/л, Нв-130 г/л, лейкоциты-3,0 х 10⁹/л, п-1%, с-54%, л-40%, м-5%, СОЭ-26 мм/час. Общий анализ мочи: цвет св. желт., реакция кислая, уд. вес 1017, белок - «0», эпителий плоский 0 – 1 в п/з, лейкоциты 1 – 2 в п/з эритроциты 0 – 1 в п/з. Общий белок – 60 г/л, альбумины – 50,5%, глобулины – 49,5%, о. холестерин – 3,6 ммоль/л. Глюкоза крови натощак: 5,3 ммоль/л. Гормональный спектр: Т3 общ. – 3,20 нмоль/л, Т4 общ. – 202 нмоль/л, ТТГ – 0,2 мЕД/мл.УЗИ щитовидной железы: щитовидная железа расположена обычно, контуры четкие. Структура однородна, эхогенность понижена. Размеры долей: правая доля – 20 х 21 х 54 мм, левая доля – 22 х 17 х 53 мм, перешеек – 5 мм. Объем щитовидной железы – 21,2 см³.REM: Дальримпля- гневный взгляд, Мебиуса- нарушение конвергенции, Кохера- видна полоса склеры сверху. При легком течении симптомы тиреотоксикоза нерезко выражены, частота пульса не превышает 100 в 1 мин, потеря массы тела не более 3—5 кг. Для заболевания средней тяжести характерны четко выраженные симптомы тиреотоксикоза, тахикардия 100—120 в 1 мин, потеря массы тела 8—10 кг. При тяжелом течении частота пульса превышает 120—140 в 1 мин, отмечаются резкое похудание, вторичные изменения во внутренних органах.

Задания: