Асептика. Профилактика воздушно-капельной инфекции.
Асептика — комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания инфекции в рану. Состоит из организационных, санитарно-эпидемиологических мероприятий, физических и химических методов, биологических методик.
Экзогенная инфекция — патогенная, условно-патогенная, сапрофитная микрофлора, вегетирующая во внешней среде.
Пути распространения инфекции: воздушно-капельный, контактный, имплантационный. Из инфицированных ран стрептококк в чистой культуре не обнаружен, в ассоциации со стафилококком встречается в 1 % случаев; стафилококк соответственно в 20 и 25%, т.е. выделен в 45% случаев, второе место занимает кишечная палочка — 26%, затем синегнойная палочка — 10%, протей — 10%, прочие микроорганизмы - 8% (Решетников Е. А., l981).
Эндогенная инфекция — очаги хронического воспаления в организме, а также сапрофитная флора полости рта, кишечника, дыхательных путей и т. д.
Методами асептики ведется борьба с экзогенной инфекцией, методами антисептики — с эндогенной инфекцией.
Для профилактики хирургической инфекции борьба с ней должна идти на всех этапах: источник инфекции — пути передачи — восприимчивый организм.
Основная задача организации и планирования хирургических отделений — это профилактика раневой инфекции. Площадь палат определяется из расчета 6,5 — 7,5 кв. м на 1 штатную койку. Обязательно выделяется «чистое», гнойное и травматологическое отделения.
Необходимо выделять специализированные, отделения: онкологическое, торакальное, урологическое, кардиохирургическое и т. д. Это позволяет избежать смешивания различных контингентов больных и возникновения гнойно-септических осложнений при их лечении. В больницах на 75 коек и более предусматривается специальное хирургическое отделение.
Врач осматривает всех поступающих в приемное отделение для своевременного выявления и изоляции больных с гнойно-септическими заболеваниями. Осматривают кожные покровы больного, зев, измеряют температуру тела.
Металлические шпатели после обследования обеззараживают, а термометры целиком помещают в сосуд с дезинфицирующим раствором.
Осмотр больного проводят на кушетке, покрытой клеенкой; после приема каждого больного клеенку обязательно протирают ветошью, смоченной раствором дезинфектанта.
После осмотра больного, исследования ран и смены повязок персонал моет руки теплой проточной водой в течение 2 мин. брусковым хозяйственным или туалетным мылом в мелкой расфасовке (на одну обработку) или специальными кожными антисептиками.
После осмотра больного с гнойно-септическими заболеваниями, обработки гнойных ран персонал обеззараживает руки растворами бактерицидных препаратов.
Для каждого члена дежурной бригады выделяют индивидуальное полотенце. Полотенце меняют не реже l раза в сутки, либо используют одноразовые полотенца.
Исследование ран и смену повязок производят в перевязочной в халатах, шапочках, полностью закрывающих волосы, масках, перчатках. При обработке гнойных ран дополнительно надевают клеенчатый фартук, который после работы обеззараживают.
Больной в приемном отделении проходит полную санитарную обработку: принимает душ (или ванну), стрижет ногти. Для мытья больной получает чистую мочалку, после мытья — чистое больничное белье, халат, пижаму, тапочки. В экстренных случаях проводят частичную санитарную обработку.
После разового использования мочалки для мытья, машинки для стрижки волос, бритвы и бритвенные приборы, кусачки и ножницы для ногтей, наконечники для клизм и ванны обеззараживают.
Уборку помещений приемного отделения производят не реже 2 раз в день влажным способом с применением дезинфицирующих средств.
После выписки каждого больного кровать, прикроватную тумбочку, подставку для подкладного судна протирают ветошью, обильно смоченным дезинфицирующим раствором. Кровать застилают постельными принадлежностями, прошедшими камерную обработку по режиму для вегетативных форм микробов.
По возможности соблюдают цикличность заполнения палат.
Больному выделяют индивидуальные предметы ухода: плевательницу, подкладное судно и т. д., которые после пользования немедленно убирают из палаты и тщательно моют. После выписки больного предметы индивидуального ухода подвергают обеззараживанию.
Больных с гнойно-септическими заболеваниями и послеоперационными гнойными осложнениями изолируют в отдельные палаты (бокс, секция, отделения гнойной хирургии). В этих палатах устанавливают ультрафиолетовые бактерицидные облучатели, закрытого типа, противомикробные фильтры. Персонал работает здесь в халатах, масках, шапочках. По окончании работы производят смену халатов, масок, шапочек, руки обеззараживают. Самовольные передвижения больных из палаты в палату и выход в другие отделения категорически запрещают. Смену нательного и постельного белья производят не реже одного раза в 7 дней (после гигиенического мытья). Кроме того, белье меняют в случае загрязнения.
При смене нательного и постельного белья его аккуратно собирают в мешки из хлопчатобумажной ткани или емкости с крышкой. Категорически запрещают сбрасывать бывшее в употреблении белье на пол или в открытые приемники. Сортировку грязного белья производят в специальном помещении вне отделения. После смены белья протирают предметы в палате и пол дезинфицирующими растворами.
Выписку больных производят в отдельном помещении (выписной).
Тапочки и другую обувь после выписки или смерти больного протирают тампоном, смоченным 25%-м раствором формалина или 40%-м раствором уксусной кислоты или обрабатывают из аэрозольного баллона «Сапожок-72» до полного увлажнения внутренней поверхности. Затем обувь укладывают в полиэтиленовый пакет на 3 ч., после чего вынимают и проветривают в течение 10 — 12 ч. до исчезновения запаха препарата.
В отделении соблюдают порядок и чистоту. Уборку производят не реже 2-х раз в день влажным способом мыльно-содовым раствором. Дезинфицирующие средства используют после смены белья в случае возникновения внутрибольничной инфекции. В палатах для больных с гнойно-септическими заболеваниями и послеоперационными гнойными осложнениями ежедневную уборку производят с обязательным использованием дезинфектантов.
Для профилактики воздушной инфекции в операционных блоках соблюдается четкое зонирование помещений.
I зона — стерильная (операционные залы и стерилизационные).
II зона — строгого режима асептики (предоперационная, наркозная).
III зона — ограниченного режима (комната для хранения и приготовления крови, аппаратуры, лаборатории, чистая зона санпропускника).
IV зона — общебольничного режима (помещения, вход в которые не связан с переходом через санпропускник или зону оперблока).
10. Планировка, оснащение, устройство современного хирургического отделения. Организация работы.Санитарно-гигиенические и эпидемиологические требования к нему.
После выписки каждого больного кровать, прикроватную тумбочку, подставку для подкладного судна протирают ветошью, обильно смоченным дезинфицирующим раствором. Кровать застилают постельными принадлежностями, прошедшими камерную обработку по режиму для вегетативных форм микробов.
По возможности соблюдают цикличность заполнения палат.
Больному выделяют индивидуальные предметы ухода: плевательницу, подкладное судно и т. д., которые после пользования немедленно убирают из палаты и тщательно моют. После выписки больного предметы индивидуального ухода подвергают обеззараживанию.
Больных с гнойно-септическими заболеваниями и послеоперационными гнойными осложнениями изолируют в отдельные палаты (бокс, секция, отделения гнойной хирургии). В этих палатах устанавливают ультрафиолетовые бактерицидные облучатели, закрытого типа, противомикробные фильтры. Персонал работает здесь в халатах, масках, шапочках. По окончании работы производят смену халатов, масок, шапочек, руки обеззараживают. Самовольные передвижения больных из палаты в палату и выход в другие отделения категорически запрещают. Смену нательного и постельного белья производят не реже одного раза в 7 дней (после гигиенического мытья). Кроме того, белье меняют в случае загрязнения.
При смене нательного и постельного белья его аккуратно собирают в мешки из хлопчатобумажной ткани или емкости с крышкой. Категорически запрещают сбрасывать бывшее в употреблении белье на пол или в открытые приемники. Сортировку грязного белья производят в специальном помещении вне отделения. После смены белья протирают предметы в палате и пол дезинфицирующими растворами.
Выписку больных производят в отдельном помещении (выписной).
Тапочки и другую обувь после выписки или смерти больного протирают тампоном, смоченным 25%-м раствором формалина или 40%-м раствором уксусной кислоты или обрабатывают из аэрозольного баллона «Сапожок-72» до полного увлажнения внутренней поверхности. Затем обувь укладывают в полиэтиленовый пакет на 3 ч., после чего вынимают и проветривают в течение 10 — 12 ч. до исчезновения запаха препарата.
В отделении соблюдают порядок и чистоту. Уборку производят не реже 2-х раз в день влажным способом мыльно-содовым раствором. Дезинфицирующие средства используют после смены белья в случае возникновения внутрибольничной инфекции. В палатах для больных с гнойно-септическими заболеваниями и послеоперационными гнойными осложнениями ежедневную уборку производят с обязательным использованием дезинфектантов.
Хирургическое отделение поликлиники.
Ведут прием, оказывают помощь, обследуют и лечат больных. Отделение имеет кабинет для приема больных, кабинет заведующего отделением, операционную, две перевязочные, стерилизационную, автоклавную, комнату для ожидания.
Хирург поликлиники ведет прием и обследование всех хирургических больных, при необходимости направляет их на специальное обследование в поликлинике. Выполняются малые хирургические вмешательства: удаление атеромы, вскрытие панарициев и флегмон кисти, хирургическая обработка небольших ран, вскрытие абсцессов и флегмон подкожной клетчатки, удаление вросшего ногтя, поверхностно расположенных опухолей, инородных тел, пункция сустава, наложение вторичных швов, лапароцентез для удаления асцита.
Хирургические отделения стационаров.
Осуществляется детальное обследование больных, подготовка их к оперативному вмешательству, послеоперационное ведение в ПИТах.
Хирургический стационар включает несколько основных функциональных подразделений: операционный блок, палаты, перевязочные, процедурные.
Организация хирургических отделений. Планировка. Приемное отделение. Палаты и их оборудование.
Хирургический стационар включает несколько основных функциональных подразделений: операционный блок, палаты, перевязочные, процедурные.
В приемном отделении производится первичный осмотр и обследование поступивших, разделение их на чистых и гнойных. Проводят санитарно-гигиеническую обработку, при необходимости специальную обработку, дезинфекцию и дезинсекцию белья.
Должно иметь следующие помещения — вестибюль, регистратура, справочное бюро, смотровые кабинеты.
Хирургическое отделение должно распологаться на нижних этажах больницы, палаты по возможности на 1-2 чел. На 1 больного не менее 7,5 кв.м. Температура 18-20 градусов, влажность 50-55%.
12. Предстерилизационная подготовка инструментов. Цель. Этапы. Контроль качества.
Предстерилизационная обработка проводится ручным и механизированным способом. Ее цель — тщательная механическая очистка инструментов, удаление пирогенных веществ, уничтожение вирусов гепатита и ВИЧ - инфекции.
Предстерилизационную обработку ручным способом проводят в следующей последовательности:
а) предварительное ополаскивание под проточной водой в течение 0,5 мин.;
б) замачивание в моющем растворе при полном погружении изделия на 15 мин. при температуре 50 'С;
в) мойка в моющем растворе при помощи ерша или ватно-марлевого тампона 0,5 мин.;
г) ополаскивание проточной, а затем дистиллированной водой — 0,5 мин. в случае использования моющих средств «Лотос» или «Астра», время ополаскивания равно 1 мин.;
д) сушка в суховоздушных стерилизаторах горячим воздухом при температуре 80 — 85'С до полного исчезновения влаги.
В качестве моющего средства используют комплекс перекиси водорода с моющими средствами «Прогресс», «Триас-А», «Лотос» или «Астра», время ополаскивания равно 1 мин.;
Механизированная мойка.
Механизированная обработка инструментов проводится в моечных машинах специального назначения (для игл, шприцев, инструментов) по инструкции, приложенной к аппарату.
8.5.2. Контроль качества предстерилизационной обработки инструментария.
Качество мойки хирургических инструментов, шприцев, игл определяется путем постановки бензидиновой, ортотолидиновой или амидопириновой проб.
Бензидиновая проба.
Существует две модификации пробы:
1 проба с солянокислым бензидином. Смешивают 0,5 — 1%-й раствор солянокислого бензидина, приготовленного на дистиллированной воде, с равным количеством 3%-й перекиси водорода.
2 проба с сернокислым бензидином. В раствор, состоящий из 5 мл 50%-й уксусной кислоты и растворенного в ней 0,025 г сернокислого бензидина, добавляют 5 мл 3%-й перекиси водорода.
Ортотолидиновая проба.
Существует три модификации пробы.
1. Готовят 4%-й раствор ортотолидина в 96%-м этиловом спирте который хранят в холодильнике. Для повседневного употребления из основного спиртового раствора берут небольшое количество (5 — 10 мл) и добавляют к нему равное количество 50%-й уксусной кислоты и столько же дистиллированной воды. На контролируемый предмет наносят 2 — 3 капли раствора и 1— 2 капли 20%-й перекиси водорода.
2. К реактиву, состоящему из 5 мл 50%-й уксусной кислоты и растворенного в нем 0,025 г ортотолидина, добавляют 5 мл
3% й раствор перекиси водорода.
3. Смешивают равные количества 1%-го водного раствора ортотолидина, приготовленного на дистиллированной воде, и 3%-го раствора перекиси водорода.
Амидопириновая проба.
Смешивают равные количества 5%-го спиртового раствора амидопирина, 30%-й уксусной кислоты и 3%-гo раствора перекиси водорода (по 2 — 3 мл). На контролируемую поверхность изделия наносят 2 — 3 капли реактива. При наличии кровяных загряз-
нений появляется сине-зеленое окрашивание.
Фенолфталеиновая проба.
Готовят 1%-й спиртовый раствор фенолфталеина. Наносят на вымытое изделие 1 — 2 капли раствора. При наличии остаточных количеств моющего средства появляется розовое окрашивание.
Изделия, дающие положительную пробу на кровь или моющее средство, обрабатывают повторно до получения отрицательного результата.
13. Профилактика контактной инфекции: методы подготовки рук, операционного поля; стерилизация перчаток, инструментов, перевязочного материала, белья.
Этапы хирургической обработки рук (EN-1500).
1). В течение 2-х минут кисти и предплечья моют без щёток тёплой проточной водой с нейтральным жидким мылом (гигиеническое мытьё, что способствует удалению загрязнений, снижает количество Тр-флоры).
2).Кисти рук и предплечья высушивают стерильной салфеткой.
3). В течение 5 минут тщательно втирают антисептик порциями по 2,5 – 3 мл в кожу кистей рук и предплечий по стандартной методике, не допуская высыхания кожи. Общий расход антисептика – в соответствии с инструкцией к препарату.
4). Руки высушивают на воздухе. На сухие руки надевают стерильные перчатки.
После проведения хирургических операций, манипуляций и снятия перчаток руки моют тёплой водой с жидким мылом в течение 2-х минут. Для предупреждения сушащего действия спиртов в течение 1-3-х минут наносят специальный крем.
Для хирургической обработки рук используют различные препараты, разрешенные фармакологическим комитетом Министерства здравоохранения РФ, в том числе рецептуру «С-4».
Рецептуру «С-4» готовят из необходимого количества перекиси водорода и муравьиной кислоты, которые смешивают в стеклянном сосуде с герметической пробкой. Сосуд помещают в холодную воду на 1 — 1,5 ч и периодически встряхивают. Полученный раствор хранят не более суток в стеклянном сосуде с герметической пробкой в прохладном месте. Для обработки рук используют 2,4%-й раствор рецептуры «С-4».
Раствор готовят и используют только в день операции.
Перед обработкой рук раствором рецептуры «С-4» руки моют водой с мылом (без щетки) в течение 1 мин., после чего споласкивают водой и вытирают насухо стерильной салфеткой. Затем руки обрабатывают в течение 1 мин. рецептурой «С-4» в эмалированном тазу, вытирают стерильной салфеткой и надевают стерильные перчатки. После окончания работы руки смазывают обычным смягчающим кремом.
Для обработки рук хирургов применяют раствор хлоргексидина биглюконата. Хлоргексидин выпускается в виде 20%-ro водного раствора в стеклянных бутылях емкостью по 500 мл. Для обработки рук используют 0,5%-й раствор спиртовый препарата. Для получения раствора препарат разводят в 70%-м спирте в соотношении 1:40.
После предварительного мытья рук с мылом и последующего протирания стерильной марлевой салфеткой их обрабатывают ватным тампоном, смоченным 0,5%-м спиртовым раствором хлоргексидина в течение 2 — 3 минут.
6.2. Обработка операционного поля заключается в механической очистке, дезинфекции антисептическим веществом и дублении. Дезинфекцию и дубление производили раньше по старинному способу Гроссиха-Филончикова. В настоящее время рекомендуются следующие препараты: йодонат, йодопирон, 0,5%-й раствор хлоргексидина биглюконата.
После обработки операционного поля его изолируют от остального тела больного стерильным операционным бельем.
Рабочие растворы йодоната готовят путем разбавления исходного раствора кипяченой или стерильной водой в соотношении 1:5.
Операционное поле без предварительного мытья двукратно смазывают стерильными тампонами, смоченными 5 — 7 мл йодоната или йодопирона (1% по свободному йоду). Для изоляции поля применяют специальную пленку (протектор).
Стерилизация обеспечивает гибель в стерилизуемом материале вегетативных и споровых форм патогенных и непатогенных микроорганизмов. Стерилизацию проводят различными способами: паром, сухим воздухом, растворами химических веществ и газами. Выбор того или иного способа стерилизации зависит от особенностей стерилизуемого объекта.
В паровых стерилизаторах обрабатывают белье, перевязочный материал, хирургические инструменты, детали приборов и аппаратов, изготовленных из коррозийно-устойчивых металлов и сплавов: шприцы с надписью 200'С, стеклянную посуду, изделия из резины (перчатки, трубки, катетеры, зонды и т. д).
Резиновые перчатки перед стерилизации внутри и снаружи пересыпают тальком для предохранения от склеивания. Между перчатками прокладывают марлю; каждую пару перчаток завертывают отдельно в марлю и в таком виде помещают в биксы.
Хирургическое белье, перевязочный материал, резиновые перчатки, хирургические инструменты стерилизуют в стандартных биксах, рыхло закладывая их для свободного поступления пара. В качестве упаковочных материалов используют двойной слой бязевой ткани или однослойные конверты из растительного пергамента (ГОСТ 1341-60) .
Хирургические, стоматологические и гинекологические инструменты, детали и узлы приборов и аппаратов, в том числе изготовленные из коррозийно-устойчивых металлов и сплавов, шприцы с надписью 200'С, режущие инструменты стерилизуют в воздушных стерилизаторах.
В качестве упаковочного материала используют металлические пеналы, упаковку из крафт-бумаги, швы конверта заклеивают 10%-м клеем из поливинилового спирта или 5% крахмальным клейстером.
Хирургические инструменты из коррозийно-устойчивого металла и сплавов, изделия из резины, пластических масс, в том числе с металлическими частями, стерилизуют растворами препаратов. Для этого используют эмалированные, стеклянные или пластмассовые емкости с плотно закрывающейся крышкой. Изделия, подлежащие стерилизации, свободно раскладывают в емкости с раствором, расправляют, при большой длине укладывают по спирали и полностью погружают в раствор.
После стерилизационной выдержки изделия дважды погружают на 5 мин в стерильную воду, каждый раз меняя ее, затем корнцангом переносят в стерильный бикс, выложенный стерильной простыней.
Газовый метод стерилизации применяют для эндоскопических инструментов, аппаратов экстракорпорального кровообращения, изделий из пластических масс, кетгута. В качестве упаковочных материалов используют двойные пакеты из полиэтиленовой пленки толщиной 0,6 — 0,2 мм (ГОСТ 10354-73) или пергаментной бумаги марки А или В (ГОСТ 1341-74).
Смотровые инструменты (отоларингические, стоматологические и т. д.) обеззараживают кипячением или погружением в растворы. После погружения изделия прополаскивают в проточной воде.
14. Способы подготовки рук к операции.
Обработка рук любым способом начинается с механической очистки.
К классическим способам обработки рук относятся способы Фюрбрингера, Альфельда, Спасокукоцкого-Кочергина. Эти способы в настоящее время имеют лишь историческое значение.
Способ Спасокукоцкого-Кочергина может быть применен как вынужденный, при недоступности современных методов. Он предусматривает механическую очистку рук 0,5% раствором аммиака. Руки моют в двух тазах по 3 минуты салфеткой. В первом тазу — до локтей, во втором — до середины предплечья.
По окончании мытья руки ополаскивают аммиаком и кисти поднимают кверху. Кожу осушают стерильными салфетками, затем обеззараживают салфетками, смоченными 96% спиртом, обрабатывая дважды по 2,5 минуты кисти и нижнюю треть предплечий, затем концы пальцев и ногтевые валики. Ногтевые ложа и складки кожи пальцев смазывают 5% спиртовым раствором йода.
Современные способы обработки рук предусматривают их очистку путем мытья проточной водой с мылом или жидкими моющими средствами и последующую обработку химическими антисептиками.
Обработка рук перовомуром.
Вначале готовят основной раствор из 81 мл 85% муравьиной кислоты и 171 мл 33% перекиси водорода. Эти части смешивают в стеклянной бутыли и помещают в холодильник на 2 часа. Из этого количества можно приготовить 10 л рабочего раствора. Обработка рук предусматривает их мытье в течение 1 мин проточной водой с мылом. Затем кисти и предплечья моют в тазу с раствором первомура в течение 1 мин и осушают стерильными салфетками. В одном тазу могут проводить обработку рук до 5 чел.
Обработка рук хлоргексидином.
Препарат выпускается в виде 20% водного раствора. Для обработки рук готовят 0,5% спиртовый раствор: к 500 мл 70% спирта добавляют 12,5 мл 20% хлоргексидина. Предварительно руки моют проточной водой с мылом, осушают стерильными салфетками, затем в течение 2-3 мин протирают марлевым тампоном, смоченным раствором.
Обработка рук препаратами АХД, евросепт.
Несколько мл раствора выливают на руки и протирают кожу до средней трети предплечья дважды в течение 2-3 мин.
Ускоренные способы обработки.
Применяют в амбулаторной практике или в военно-полевых условиях. Используют пленкообразующий препарат церигель. Руки моют водой с мылом, осушают. На руки наливают 3-4 мл церигеля и в течение 10 с смачивают им пальцы, ногтевые ложа, кисти и нижнюю часть предплечья.