Гл ава v кровотечение и его остановка

Кровотечением называется выхождение крови из кровеносного русла (сосуда).

Причины кровотечения

Кровотечение возникает при нарушении целостности сосуда, вызванном травмой, гнойным расплавлением сосудистой стенки, нарушением химизма крови.

Видыкровотечения

Взависимости от характера и вида поврежденного сосуда различают следующие виды кровотечений.

Артериальное кровотечение.Наиболее опасный вид кровоте­чения. При повреждении крупных артериальных кровеносных сосудов смерть может наступить через несколько минут. Призна­ки— кровь ярко-красного цвета выбрасывается струей, толчко­образно. При пережатии центрального отдела сосуда кровотече­ние прекращается.

Венозное кровотечение. Вотличие от артериального кровоте­чения при венозном кровь течет равномерно, значительно мед­леннее, цвет ее темно-бордовый. При пережатии центрального отрезка сосуда кровотечение не прекращается. При повреждении крупных венозных сосудов, особенно в области шеи, смерть мо­жет наступить вследствие воздушной эмболии (засасыва­ние воздуха в сосуд). Воздушная «пробка» закупоривает правые отделы сердца или легочные артерии. Это в свою очередь приво­дит к резкому нарушению гемодинамики. Смерть наступает от рефлекторной остановки сердца и паралича дыхательного центра.

Капиллярное кровотечение.Кровоточит вся поверхность раны. По окраске кровь занимает среднее положение между артериаль­ной и венозной кровью. Кровотечение опасно, например, при ге­мофилии, сепсисе, когда наблюдается снижение свертываемости крови. Обычно же капиллярные кровотечения склонны к само­произвольной остановке.

Паренхиматозное кровотечение.Такое кровотечение наблю­дается при повреждении всех сосудов (артерии, вены, капилля­ры) внутренних органов — печени, селезенки, легких, почек. Кровотечение очень опасное, так как самопроизвольно не склон­но к остановке ввиду отсутствия спадения сосудов за счет удержания их стенок стромои паренхиматозного органа, а также отсутствия образования тромба вследствие наличия в паренхима­тозном органе антикоагулянтных веществ.

Кровотечения бывают: первичные (наступают сразу же после повреждения сосуда) и вторичные (возникают через некоторое время после остановки, например, когда после операции соскальзывает лигатура или на фоне нагноения в ране происхо­дит расплавление сосуда).

Кровотечения также делятся на наружные (кровь излива­ется из раны в окружающую атмосферу) и внутренние ( кро­вотечение в замкнутую полость,' например в брюшную, плевраль­ную, кровотечение в ткани и др.). Последний вид кровотечений наблюдается наиболее часто после травмы при повреждении внутренних органов — печени,, селезенки и т. д., вызывая так на­зываемую надкапсульную гематому.

Гемофилия

Врожденное заболевание, характеризующееся склонностью к кровотечениям вследствие резкого снижения свертываемости крови. Болезнь наблюдается почти исключительно у мужчин. Кровотечение возникает после небольшого повреждения (ссади­на, порез, удаление зуба и т. д.). Кровотечение останавливается с большим трудом. Хороший результат дает переливание свеже-цитратной крови или прямое переливание крови эритроцитарной массы, фибриногена, введение витаминов Си Р, рутина, хлорида кальция.

Клиническая картина острого кровотечения

Клиническая картина острой кровопотери (острое малокро­вие) характеризуется резкой бледностью кожных покровов и слизистых оболочек. Лицо становится осунувшимся, глаза за­падают, снижается артериальное и венозное давление, пульс уча­щается, становится слабого наполнения (нитевидный), дыхание учащается, появляются головокружение, общая слабость, жажда, потемнение в глазах, тошнота, иногда рвота.

Смерть при кровопотере наступает в результате паралича дыхательного центра и остановки сердечной деятельности на почве тяжелой кислородной недостаточности. У ослабленных больных (голодание, утомление, нервно-психическая травма, шок и др.) даже небольшая кровопотеря может оказаться смер­тельной. Плохо переносят кровотечение дети (особенно первого года жизни) и старики.

Остановка кровотечения

В зависимости от условий оказания помощи и квалификации медицинского работника остановка кровотечения может быть временной и окончательной. Обычно временную остановку кровотечения производит средний медицинский персонал на месте происшествия перед транспортировкой больного в ста­ционар. Окончательная остановка кровотечения производится в стационарных условиях и в ряде случаев путем оперативного вмешательства.

Временная остановка кровотечения.Необходимо создать приподнятое положение кровоточащей области. В поло­жении лежа кровоточащую область (обычно на конечности) при­поднимают. При этом небольшое кровотечение, особенно капил­лярное может прекратиться.

Прижатие кровеносного сосуда. При венозном и капиллярном кровотечении обычной давящей повязки вполне достаточно для остановки кровотечения. При артериальном кро­вотечении прибегают к прижатию сосуда на протяжении одним или двумя пальцами, иногда кулаком: а) прижатие подключич­ной артерии производят за счет сдавления тканей во внутренней трети позади ключицы (рис. 31); б) прижатие сонной артерии производят на шее в средней трети по переднему краю киватель-ной мышцы (рис. 32); в) прижатие бедренной артерии произво­дят путем сдавления тканей во внутренней трети пахового сгиба (рис. 33); г) прижатие подколенной артерии производят путем сдавления тканей в подколенной ямке при полусогнутом колен­ном суставе (рис. 34).

Остановка кровотечения из артерий на конечностях может быть осуществлена за счет усиленного сгибания конечности в том или ином суставе (перегибание). Например, при кровотечениях из верхней конечности обе руки резко заводят назад и связы­вают, из нижней конечности — производят значительное сгиба­ние конечности в тазобедренном или коленном суставе и в таком положении конечность фиксируют ремнем, веревкой, бинтом.

Наложение жгута. Этот метод является основным, осо­бенно при остановке артериального кровотечения. При арте­риальном кровотечении жгут накладывают центральнее по отно­шению к ране. Перед наложением жгута во избежание ущемления кожи между его ходами конечность обертывают полотенцем или бинтом. Жгут растягивают и обертывают вокруг конечности. Не­обходимо следить, чтобы туры жгута не перекрещивались, а рас­полагались рядом. Концы жгута закрепляют. Под один из туров жгута подкладывают записку с указанием времени наложения жгута. Помимо этого, время наложения жгута отмечают в соп­роводительном письме в специализированное лечебное учрежде­ние. При правильном наложении «артериального» жгута конеч-. ность периферичнее жгута бледнеет, ниже области наложения жгута исчезает пульс, кровотечение прекращается. При недоста­точном затягивании конечность становится синюшной, пульс не исчезает, кровотечение усиливается. При слишком тугом затяги­вании может наступить паралич конечности вследствие травма-тизации нерва. «Артериальный» жгут может оставаться на конечности не более 1,5—2 ч. При более длительном сроке может наступить омертвение конечности. Если за это время не удалось произвести операцию, жгут снимают, артерию передавливают пальцем и жгут снова накладывают несколько выше или ниже.

При отсутствии специального жгута можно использовать ремень, веревку, носовой платок и пр. Для усиления сдавления в импровизированный жгут вставляют палочку и путем закручи­вания добиваются окончательной остановки кровотечения (рис. 35).

При венозном кровотечении применяют так называемый ве­нозный жгут. Его накладывают ниже места повреждения на срок до 6 ч и не затягивают, сильно.

Окончательная остановка кровотечения.Окончательно крово­течение останавливают в хирургическом стационаре с учетом всех требований, предъявляемых к оперативному вмешательству.

Механические методьУ.Лигирование сосуда в ране. Перевязку сосуда производят любым шовным материалом (шелк, , лавсан, кетгут). Это наиболее распространенная методика.

Лигирование сосуда на протяжении. Применяют при очень инфицированной ране или больших технических труд­ностях при отыскивании сосуда в ране у тяжелобольных, когда нельзя затягивать оперативное вмешательство.

Сосудистый шов применяют при повреждении крупных магистральных сосудов. Он может быть боковым и циркулярным ( по всей окружности сосуда). Используют специальный шовный материал на атравматической игле или аппараты для механиче­ского шва сосудов при помощи танталовых скрепок (рис. 36).

Физические методы.Местное применение холода. Для этой цели чаще применяют резиновые или полиэтиленовые мешочки со льдом. В основном метод используют при небольших капиллярных кровотечениях.

ппттптщтттмтпмн

Электрокоагуляция. Применяют специальный аппарат (рис. 37). Коагуляцию производят во время операции при крово­течениях из мелких сосудов.

Применение горячего физиологического рас­твора. Физиологический раствор нагревают до 60—80°С. Сал­фетку, смоченную раствором, прикладывают на несколько минут к кровоточащему участку. Метод применяют в основном при по­лостных операциях (грудная и брюшная полость) и в нейрохи­рургии.

Химические методы. Сосудосуживающие препара-т ы. К таким препаратам относятся адреналин, супраренин, пре­парат спорыньи. В зависимости от вида препарат применяют ме-стно,парентерально или внутрь.

Препараты, вызывающие повышение сверты­вания крови. С этой целью используют перекись водорода, хлорид кальция, е, аминокапроновую кислоту, викасол. Перекись водорода применяют местно. Другие препараты вводят в основ­ном внутривенно при кровотечениях (маточные кровотечения, кровоточащие язвы желудка и т. д.).

Биологические методы. Местное применение гемо-статических средств. Для этой цели используют лоша­диную сыворотку, гемостатическую губку, фибринную плен­ку и т. д,

Внутривенное применение гемостатических средств. Хороший эффект дает др©бное переливание крови ма­лыми дозами, плазмы, гемофобиаа, антигемофильного глобулина (АГГ) и антигемофильной плазмы, фибриногена и других препа­ратов.

Глава VI ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ

Переливание крови и кровезаменяющих жидкостей в настоя­щее время нашло очень широкое применение. Оно позволяет пре­дупредить тяжелые осложнения и является весьма ценным и эффективным лечебным средством.

История переливания крови

Идея возмещения утраченной крови человека возникла в да­лекой древности и упоминается в сочинениях античных филосо­фов. Появилась даже мысль, что если пожилому человеку заме­нить кровь на более «молодую», то можно продлить жизнь. В связи с этим в 1492 г. римскому папе Иннокентию VIIIбыла перелита кровь двух юношей, но все трое погибли.

Только в 1628 г. после открытия Гарвеем закона о кровообра­щении были получены первые научные предпосылки для перели­вания крови. В 1666 г. англичанин Лоуер опубликовал результа­ты экспериментальных исследований по переливанию крови у животных. Эти данные были настолько убедительными, что придворный врач Людовика XIV Дени и хирург Эмерец после повторения опытов Лоуера на собаках в 1667 г. перелили кровь ягненка тяжелобольному. Больной поправился. При попытке повторить аналогичное переливание крови другому больному последний погиб. На судебном заседании Французская академия наук оправдала врачей. Однако для того, чтобы этим методом не пользовались шарлатаны, было установлено, что переливание крови можно производить только с разрешения академии. Впер­вые переливание крови от человека человеку произведено в 1819 г. Вланделлем в Англии и в 1832 г. Вольфом в России. В XIX веке во всем мире произведено около 600 переливаний крови, из них в России —137. Интересно отметить, что в Рос­сии хорошие результаты переливания были получены у 59 боль­ных.

Научную основу переливание крови получило только в нача­ле XX века. В 1901 г. Ландштейнер открыл три группы крови, в 1907 г. Янский ив 1910 г. Мосс — четвертую группу. Только после этих открытий появилась возможность безопасного при­менения переливания крови в клинической практике.

В 1914 г., используя теорию свертываемости крови, разрабо­танную профессором Юрьевского университета А. А. Шмидтом, Юревич и Розенгард предложили цитрат натрия для предупреж­дения свертываемости крови во время переливания и хране­ния запасенной крови.

Организация службы крови в СССР и донорство

В России в 1919 г. ученик С. П. Федорова В. Н. Шамов произ­вел первое переливание крови с учетом групповой принадлежно­сти, а в 1925 г. другой его ученик — Н. Н. Еланский — написал монографию по переливанию крови. В 1926 г. А. А. Богдановым в Москве был организован Центральный институт по перелива­нию крови. В настоящее время в Советском Союзе существует сеть республиканских, областных и районных станций и кабине­тов переливания крови, которые осуществляют учет и обследова­ние доноров, заготовку консервированной крови и обеспечение ею лечебных учреждений, а также научную разработку вопросов пе­реливания крови.

Переливание крови особенно широкое применение нашло в го­ды Великой Отечественной войны. Благодаря ему тысячи жизней были спасены и многие бойцы возвратились в строй.

Основным источником переливания крови является донорство. Донорство всемирно поощряется и является гуманным обществен­ным делом. Многие люди отдают кровь безвозмездно. Активных доноров награждают значками «Почетный донор СССР», меда­лями и орденами. В нашей стране донорами могут быть лица обоего пола от 18 до 55 лет, физически и психически здоровые.

У донора проводятся следующие обязательные исследования:

1) исследование крови; у женщин-доноров количество гемоглоби­на должно быть не ниже 120 г/л, эритроцитов — 4 000 000, лейко­цитов— 5 000; СОЭ 14 мм/г, у мужчин — количество гемоглоби­на не ниже 123 г/л, эритроцитов — 4 200 000, лейкоцитов 5500—• 8000, СОЭ не выше 10 мм/г; 2) анализ мочи, 3) исследование кро­ви на плазмодии малярии; 4) определение реакции на сифилис.

Доноров в обязательном порядке обследуют терапевты и ве­нерологи. Другие специалисты привлекаются для консультации по необходимости.

Противопоказаниями к донорству являются: 1) инфекционные заболевания (сифилис, бруцеллез, туберкулез, малярия и пр.);

2) истощение, склонность к отекам, злокачественные опухоли, ги­пертония и т. д.; 3) перенесенные операции на желудке и желч­ном пузыре. Абсолютно противопоказано взятие крови у лиц, пе­ренесших болезнь Боткина.

Временными противопоказаниями служат беременность, лак­тация, период менструации. После гриппа и ангины взятие крови разрешается только через месяц при полном выздоровлении.

Одноразовое взятие крови производят в количестве 250 мл, реже 450 мл. Повторное взятие крови разрешается через 8 нед. В среднем донор может в год сдать кровь не более 5 раз.

Учение о группах крови

В основе деления крови на группы лежит наличие в эритроци­тах человека агглютиногенов А и В, а в сыворотке крови — агглю­тининов а и р. В зависимости от наличия или отсутствия агглю­тиногенов и агглютининов определяют групповую принадлеж­ность крови. У человека встречается 4 группы комбинации на­бора агглютиногенов и агглютининов и, следовательно, 4 группы крови.

Первая группа О (I). В эритроцитах не содержится аг­глютиногенов (0), а в сыворотке содержатся агглютинины аир.

Вторая группа — А (II). В эритроцитах содержится агглютиноген А, а в сыворотке — агглютинин ji.

Третья группа — В (III).В эритроцитах содержится аг­глютиноген В, а в сыворотке агглютинин а.

Четвертая группа — АВ (IV). Эритроциты содержат оба агглютиногена (А и В), но в сыворотке отсутствуют агглютинины.

При встрече агглютиногена А с агглютинином а и агглютино­гена В с агглютинином р в пробирке возникает реакция агглюти­нации (склеивание), а в живом организме наступает гемолиз эритроцитов переливаемой (донорской) крови.

При переливании крови агглютинироваться могут только эритроциты донора сывороткой реци­пиента, а не наоборот. По правилу Оттенберга, это проис­ходит потому, что агглютинины, содержащиеся в донорской плаз­ме, сильно разбавляются кровью реципиента, вследствие чего титр их в организме очень мал и не может вызвать гемолиза эритроцитов реципиента. Только при массивном переливании крови может наступить гемолиз эритроцитов реципиента — обрат­ная агглютинация. В связи с этим при переливании крози следует учитывать не только агглютиногены донорской крови и агглюти­нины реципиента, но и агглютиногены и-агглютинины переливае­мой крови.

Исходя из сказанного, только в крайнем случае кровь группы 0 (I) можно переливать любому человеку (универсальный до­нор). Но человек, имеющий эту группу крови, может принять кровь только первой группы. Необходимо стремиться переливать только одногруппную кровь.

Кровь второй группы — А(II) можно переливать больному со второй и только в крайнем случае реципиенту четвертой группы крови.

Кровь третьей группы — В (III)—переливают больным с третьей группой и в исключительных случаях — реципиентам с четвертой группой крови.

Кровь четвертой группы — АВ (IV)—может быть перелита только больным с этой группой крови. В исключительных случаях больному с этой группой крови можно перелить кровь всех групп (универсальный реципиент) (рис. 38).

Определение групп крови

Существует два метода: по стандартным сывороткам (прямая реакция) и стандартным эритроцитам (обратная реакция).

1. Определение группы крови по стандарт­ным сывороткам. Для определения группы крови по этой методике определяемую кровь смешивают с сывороткой уже из­вестных групп и по наличию или отсутствию агглютинации судят о группе крови. Для определения применяют заранее приготовлен­ные «стандартные сыворотки» крови 0(1), А(II), В (III)двух раз­ных серий для каждой группы. На предметное стекло или фарфо-роЕую тарелку наносят по 2 капли стандартных сывороток (предварительно карандашом на стекле отмечают группу сыво­ротки) попарно из каждой серии. Сыворотки обязательно берут разными пипетками. Палец исследуемого больного обрабатывают спиртом и производят укол специальной иглой-скарификатором. Берут 6 капель крови (не более булавочной головки каждая) и помещают их рядом на тарелку со стандартными сыворотками. Отдельными стеклянными палочками перемешивают кровь и сы­воротки. Через 5 мин к сывороткам добавляют по 1 капле физио­логического раствора (для исключения ложной агглютинации).

Результаты исследования: а) если агглютинация отсутствует во всех трех парных каплях, то исследуемая кровь принадлежит к первой группе крови 0(1); б) отсутствие агглютинации с сыво­ротками 0(1) и'В(П) говорят о том, что группа крови А(П); в) при отсутствии агглютинации с сывороткой группы крови В (III)и при агглютинации с сыворотками 0(1) и А(II) следует считать, что группа крови В (III); г) агглютинация со всеми тремя сыворотками обозначает принадлежность крови- к четвертой группе —АВ(IV) (рис.39).

Определение группы крови по стандартным сывороткам из двух серий производят во избежание ошибок. При агглютинации с тремя сыворотками— AB(IV) группа крови — необходимо про­вести дополнительное определение с сывороткой AB(IV) группы крови, которая хранится в специальной запаянной ампуле.

В сомнительных случаях исследование повторяют сдругими сериями сывороток или производят определение при помощи стандартных эритроцитов.

Определение группы крови по стандартным эритроцитам. На фарфоровую тарелку наносят 3 капли сы­воротки, приготовленной из крови реципиента. К сывороткам до­бавляют по булавочной головке стандартных эритроцитов 0(1), А(II) и В (III). Через 5 мин добавляют по одной капле физиоло­гического раствора.

Результаты исследования: а) при отрицательной реакции со стандартными эритроцитами 0(1) и положительной со стандарт­ными эритроцитами А (II) и В (III)— группа крови первая; б) при отсутствии реакции агглютинации со стандартными эрит­роцитами 0(1) и А(П) и положительной с эритроцитами В(Ш) группа крови вторая; в) при отсутствии реакции агглютинации со стандартными эритроцитами 0(1) и В(III)и положительной с эритроцитами А(П) группа крови третья; г) при отсутствия реакции агглютинации со всеми стандартными эритроцитами группа крови четвертая.

Резус-фактор иего определение

Впервые был обнаружен у обезьян Macacus rhesus. У боль­шинства людей (85%) в крови имеется этот фактор, эту группу людей относят к резусположительным (Rh + ). У остальных (15%) этот фактор отсутствует, и их называют резусотрицатель-ными (Rh—). При переливании резусположительной крови боль­ным с резусотрицательной кровью наступает сенсибилизация, т. е. вырабатываются антитела (антирезус-агглютинины). Подобная сенсибилизация может произойти: 1) в результате переливания резусположительной крови резусотрицательным пациентам; 2) у беременных женщин с резусотрицательной кровью и при бе­ременности плодом с резусположительной кровью.

После выработки у этой категории людей антирезус-агглюти­нинов переливание резусположительной крови является разре­шающей дозой, в результате чего развивается анафилактический шок, который может привести к очень тяжелым последствиям вплоть до смертельного исхода. В связи с этим при переливании крови необходимо строго учитывать резуспринадлежность. Перед каждым переливанием крови, помимо определения группы крови, необходимо исследовать кровь на резус-фактор.

Резусотрицательная кровь может быть перелита больным как с резусположительной, так и с резусотрицательной кровью, резус-положительная кровь — только лицам с резусположительной кровью.

Существуют два способа определения резус-фактора — соле­вой и сывороточный.

Солевой способ. Определение производится при помощи резусотрицательной сыворотки, изготовленной из крови женщин, иммунизированных резусположительным фактором во время бе­ременности. Соответствующую сыворотку можно получить и от морских свинок, иммунизированных кровью обезьян.

Кровь исследуемого смешивают в пробирке с 4% раствором цитрата натрия в соотношении 4:1 и центрофугируют в течение 3—5 мин. После сливания плазмы оставшиеся эритроциты про­мывают 2 раза физиологическим раствором и смешивают с пос­ледним с таким расчетом, чтобы получить 2% смесь. В малень­кие пробирки вводят по 2 капли антирезусной сыворотки и по одной капле 2% взвеси исследуемых эритроцитов. Пробирки встряхивают и ставят в термостат на 1 ч при температуре 36—37°С. При положительной реакции агглютинации на дне про­бирки будет виден осадок с неровным контуром (Rh-f), при от­рицательной— правильный кружок с ровными контурами (рис.40).

Сывороточный способ. Берут 1 мл крови без стабили­затора (после свертывания крови образуется сыворотка со взвесью эритроцитов). На чашку Петри наносят по 2 капли анти­резусной сыворотки двух серий в 6 точках (3 — одной и 3 — дру­гой серии). К первым 2 каплям сыворотки разных серий добав­ляют по капле исследуемой эритроцитной взвеси, ко вторым 2 каплям — взвесь стандартных резусположительных эритроцитов и к третьим 2 каплям — взвесь стандартных резусотрицательных эритроцитов. Капли перемешивают и чашки ставят на водяную баню при температуре 45—47°С на 10 мин.

Если исследуемая кровь дает агглютинацию со стандартными сыворотками, то она резусположительная (Rh + ), при отсутствии реакции агглютинации — резусотрицательная (Rh—). При этом контрольная капля с резусположительными эритроцитами должна вызывать агглютинацию, а контрольная капля с резусотри-цательными эритроцитами — не давать ее.

Проба на резус-совместимость. Проведение этой пробы является обязательной перед каждым переливанием кро­ви. На чашку Петри наносят 2 капли сыворотки реципиента, к сыворотке добавляют каплю крови донора величиной с була­вочную головку и тщательно перемешивают. Чашку Петри закры­вают крышкой (во избежание высыхания) и помещают в водяную баню при температуре 42—45°С на 10 мин. Результаты исследова­ния (чашку просматривают на белом фоне при легком покачива­нии) оценивают так: если наступает агглютинация, кровь несов­местима и переливание недопустимо, если агглютинации не про­исходит, кровь донора и реципиента совместима и переливание возможно.