Анурия. Причины, патогенез, классификация, диагностика и лечение.
Анурия – отсутствие мочи в мочевом пузыре. В клинической практике под этим термином подразумевается состояние, когда за сутки в мочевой пузырь поступает не более 50 мл мочи. Анурия является опасным симптомом целого ряда заболеваний и в основном служит прявление почечной недостаточности.
Выделяют аренальную, ренальную (секреторную) и субренальную (постренальную, экскреторную, обтурационную) анурию.
Аренальная анурия бывает у новорожденных при аплазии почек или в результате удаления единственной почки.
Преренальная анурия является следствием недостаточного притока крови к почкам (шок, сердечная недостаточность) или же полного его прекращения (тромбоз аорты, нижней полой вены, почечных артерий и вен), а так же гипогидратации организма (кровопотеря, профузный понос, неукротимая рвота). Недостаточный приток крови к почкам веет к ишемии, некрозу эпителия канальцев и развитию дистрофических изменений в почечной паренхиме. Ренальная анурия возникает в результате поражения почечной паренхимы, в основе которого лежит нарушение кровообращения, обусловленное разного рода причинами – интоксикация, отравление органическими ядами, солями тяжелых металлов и пр. Таким образом в патогенезе преренальной и ренальной форм анурии ведущим является нарушение кровообращения в почках. Различие между этими видами анурии заключается в том, что при преренальной форме нарушение кровообращения носит в основном глобальный характер, а при ренальной - чаще местный, почечный. Морфологические же и функциональные изменения в почках при преренальной и ренальной анурии в принципе аналогичны и поэтому такое деление видов анурии считается условным.
Суб- или постренальная анурия возникает в результате нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей. Наиболее частой ее причиной являются двусторонние камни почек, камни единственной почки, сдавление мочеточников опухолью извне, перевязка мочеточника как техническая ошибка во время операции, а также так называемый мочекислый криз, обусловленный нарушением пуринового обмена.
Проявления анурии зависят от причин, вызвавших ее. Она может развиваться постепенно (при хронических заболеваниях почек) и остро, когда до ее возникновения функциональная способность почек была нормальной.
К преренальным причинам относятся
- резкое снижение артериального давления, шок, уменьшение объема циркулирующей крови;
- гемолиз и миолиз (переливание несовместимой крови, синдром размозжения);
- большая потеря электролитов, внеклеточная гипогидратация (длительная рвота, профузный понос, длительное применение диуретиков);
- эндогенные интоксикации (кишечная непроходимость, гепаторенальный синдром).
Ренальными причинами являются:
- нефротоксикоз (отравление органическими ядами – четыреххористым углеводородом, бензолом, солями тяжелых металлов: сулема);
- нефротоксико-аллергические воздействия (антибиотики, рентгеноконтрастные вещества);
- инфекционные факторы (сепсис, пиелонефрит, септический аборт, геморрагическая лихорадка);
- осложнение ранее существовавшего заболевания почек.
Клиническая картина при аренальной, преренальной и ренальной формах анурии проявляется нарушением гомеостаза, при этом в первые дни заболевания состояние больного может быть удовлетворительным, что зависит от компенсаторной функции других органов и систем. Если же анурия развивается на фоне септического состояния, тяжелых травматических повреждений, то состояние больного бывает тяжелым с самого ее начала.
Начиная с 3-4 дня анурии, появляются признаки уремической интоксикации, что сопровождается азотемией, гиперкреатинемией, нарушением водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния. Это проявляется потерей аппетита, тошнотой, рвотой, запором, сменяющимся поносами. Жажда, сухость во рту, сухость кожи служит проявлением внеклеточной гипогидратации. При больших потерях электролитов жажда может отсутствовать.
На 5- 6 день анурии появляются симптомы поражения центральной нервной системы: астения., головная боль, боли в мышцах, сонливость, иногда возбуждение, бредовые состояния. Если больному в состоянии анурии не оказана необходимая помощь, то на 10-12 день наступает смерть при явлениях общей интоксикации.
Постренальная анурия отличается от других форм по патогенезу, клинической картине, диагностике и лечению. При ней моча перестает поступать в мочевой пузырь вследствие обтурации верхних мочевых путей. Чаще это происходит за счет окклюзии мочеточников или же одного мочеточника при единственной почке. Постренальная анурия значительно позже проявляется уремической интоксикацией нежели другие формы. Как только восстанавливается пассаж мочи, хотя бы с одной стороны, азотемия и другие проявления анурии ликвидируются. Субренальная анурия, возникающая в результате обтурации верхних мочевых путей, сопровождается болями в поясничной области типа почечной колики и ноющими болями, если анурия развивается за счет сдавления мочеточников опухолью.
Диагностика анурии строится на отсутствии мочи в мочевом пузыре, что определяется путем катетеризации, необходим дифференцировать анурию от отстрой задержки мочеиспускания, при которой тоже могут наблюдаться признаки почечной недостаточности. При переполнении мочевого пузыря анурия исключается. При дифференциальной диагностике видов анурии большое значение имеет анамнез. Установление факта отравления, заболеваний, которые могут вызвать анурию, наличие болей в поясничной области позволяет решить вопрос о ее форме(ренальная, постренальная, и т.д.). При наличии хотя бы незначительного количества мочи (10-30мл) ее исследование позволяет установить причину анурии: гемоглобиновые глыбки при гемолитическом шоке, кристаллы миоглобина при синдроме раздавливания, кристаллы сульфаниламидов при сульфаниламидной анурии и пр. Для дифференциации постренальной анурии от других ее форм необходимы инструментальное и рентгенологическое исследования. Как правило. Катетеризация мочеточников позволяет ответить на этот вопрос. Появление обильного количества мочи по катетеру, введенному в лоханку, или же непреодолимое препятствие в обоих мочеточниках позволяет урологу диагностировать обтурационную анурию. Если катетеры свободно удается провести на высоту 30-32 см, что должно подтверждаться пиелографией. И моча по ним не выделяется, то это указывает на преренальную или ренальную форму анурии. Катетеризацию мочеточников следует сочетать с обзорным рентгеновским снимком, а при необходимости произвести ретроградную пиелографию путем введения по катетеру 3-5 мл контрастного вещества. Отсутствие изменений на уретеропиелограмме исключает субренальную анурию.
Лечение зависит от причин и проявлений анурии. При аренальной, преренальной, ренальной формах анурии оно выполняется в почечном центре, оснащенном аппаратурой для проведения гемодиализа и направлено оно на нормализацию вводно-электролитных нарушений и ликвидацию гиперазотемии.
При субренальной анурии в экстренном порядке осуществляется оперативное пособие, направленное на восстановление пассажа мочи из почек. Это может быть операция, направленная на устранение препятствия в мочеточнике(камень мочеточника единственной почки), выведение мочеточников на кожу при распространенном злокачественном опухолевом процессе в малом тазу, наложение нефростомы, «подвесная» катетеризация или пункционная нефростомия.
В учреждениях, оснащенных современной аппаратурой, следует использовать щадящие чрескожные методы нефростомии, а также чрескожные или трансуретральные оптические способы удаления или разрушения камней мочеточника, или низведение последних петлей, либо щипцами.
Важнейшими мом ентами лечения больных в олигоанурической фазе течения острой почечной недостаточности является недопущение гипергидратации, что достигается введением не более чем 800,0 – 1000,0 мл жидкости, так как это количество жидкости может выводиться внепочечными путями.
Когда наступает стадия полиурии после устранения препятствия для оттока мочи, следует проводить колмпенсацию потерь электролитов и, прежде всего, калия.
Следует отметить, что успешная терапия больных с острой почечной недостаточностью, обусловленной различными причинами, возможна лишь при взаимном сотрудничесве урологов и нефрологов.