Тромбофлебиты и флеботромбозы нижних конечностей. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение консервативное и хирургическое.

Тромбофлебиты и флеботромбозы — частые нарушения кровообращения, особенно в нижних конечностях.

Тромбофлебит ˗ это острое заболевание поверхностных вен, сопровождающееся воспалением стенки сосуда.

Флеботромбоз поражает глубокие вены без воспаления сосудистой стенки. Разберем более подробно отличия тромбофлебита от флеботромбоза.

Этиология:

триады Вирхова.

Повреждается сосудистая стенка (но сосуд не разрывается). Организм запускает механизм, останавливающий кровотечение – количество тромбоцитов увеличивается, а простациклина (вещество, не позволяющееся тромбоцитам склеиваться) уменьшается. Таки образом меняется количественный состав форменных элементов крови.

Нарушается активность свертывающей системы крови – т.е. развивается тромбофилия. Или снижается активность противосвертывающих факторов – гиперкоагуляция. Такие процессы могут быть инициированы как чужеродными веществами, и теми, которые вырабатываются самим организмом, например адреналин.

Нарушается характер кровотока. Тромбообразование инициируется как замедленным так и турбулентным движением крови

Клиника

Флеботромбоз

Проявления болезни зависят от расположения тромба и какой сосуд поврежден. В отличие от острого тромбофлебита они менее выражены

§ появление сильных болей в икроножных мышцах, усиливающихся при движении;

§ отеки голени и голеностопа;

§ покраснение кожи, сопровождающееся болями в мышцах;

§ боли, отечность, покраснение крупных суставов;

§ расширение подкожных сосудов.

Тромбофлебит

§ по ходу поверхностных сосудов есть болезненные уплотнения, напоминающие тяж;

§ отечность окружающих тканей;

§ покраснение кожи;

§ излишнее кровенаполнение поверхностных сосудов;

§ ухудшение общего самочувствия (озноб, слабость, потливость).

Диагностика

Проводятся инструментальные исследования (реовазография, ультразвуковое ангиосканирование, УЗДГ вен нижних конечностей), при помощи которых устанавливают характер, локализацию и протяженность, определяют состояние венозной стенки и степень сохранности просвета тромбированной вены.

Лечение тромбофлебита и флеботромбоза

может проводится в амбулаторных условиях с использованием антикоагулянтной (варфарин, фенилин), дезагрегантной (аспирин, ТромбоАсс), противовоспалительной, десенсибилизирующей, компрессионной терапии.

При терапии тромбофлебита и флеботромбоза:

· Применяются антикоагулянты - препараты, препятствующие образованию тромбов и увеличению тромбов образовавшихся. Поскольку антикоагулянты могут спровоцировать кровотечение, в течение периода их приема следует следить за показателями свертывающей системы крови (коагулограмма - МНО, АЧТВ, протромбиновый индекс).

Назначаются флеботоники и ферменты. Для уменьшения отека применяют эластическую компрессию;

· Иногда требуется операция удаления тромба из вены (тромбэктомия);

· При риске развития тромбоэмболии легочной артерии в нижнюю полую вену устанавливают специальный металлический фильтр (Кава-фильтр), который улавливает тромбы, прежде чем они достигнут легочных артерий;

Посттромботическая болезнь. Понятие, клиника, дифференциальная диагностика. Лечение.

Посттромботическая болезнь (ПТБ) — это комплекс симптомов хронической венозной недостаточности (ХВН), развивающийся после перенесенного тромбоза глубоких вен на фоне длительного нарушения оттока венозной крови из нижних конечностей.

Формирование посттромботической болезни связано с исходом тромбоза глубоких вен. Под действием лечения тромб частично или полностью рассасывается, проходимость вены восстанавливается, но, вместе с этим, разрушаются ее клапаны. Реже, тромб прорастает соединительной тканью и сосуд на определенном участке оказывается закупоренным. В глубоких венах повышается давление, что приводит к расширению перфорантов и сбросу крови в подкожные вены. Подкожные вены переполняются кровью и расширяются. Дальнейший застой крови в нижних конечностях способствует формированию ХВН.

выделяют 4 формы посттромботической болезни:

● отечно-болевая;

● варикозная;

● трофическая;

● смешанная.

КЛИНИКА

Первые признаки ПТБ могут появиться через несколько месяцев или даже лет после перенесенного тромбоза. Симптомы посттромботической болезни, по сути, это симптомы ХВН. К ним относят:

● чувство тяжести или ноющие, распирающие боли в пораженной конечности после длительного нахождения в положении сидя или стоя. При придании конечности возвышенного положения эти симптомы быстро уменьшаются;

● ночные судороги в мышцах больной ноги;

● отеки различной степени выраженности и локализации, чаще — голени, реже — всей конечности. На начальных стадиях отеки имеют преходящий характер, позже — стойкие, вплоть до развития слоновости;

● варикозное расширение подкожных вен на ногах, иногда — на лобке и боковых поверхностях живота;

● трофические изменения кожи нижней конечности — липодерматосклероз (уплотнение), гиперпигментация (потемнение кожи), сухая или влажная венозная экзема (шелушение или мокнутие);

● образование трофических язв.

● Дифференциальный диагноз

первичное варикозное расширение вен

врожденные артериовенозные свищи

лимефедема

некоторые общие заболевания сопровождающиеся отеком конечностей, например ожирение и отеки, обусловленные сердечной или почечной недостаточностью.

● В отличие от посттромботической болезни для лимфедемы характерно постепенное развитие отека конечности, утолщение кожи и подкожной клетчатки, начиная с пальцев и тыла стопы, бледность кожных покровов, отсутствие сети расширенных подкожных вен, атрофии и пигментации кожи на голени.

● Множественные артериовенозные свищи конечности характеризуются увеличением ее в объеме и по длине, атипичным расположением варикозно расширенных вен, наличием пигментных пятен на коже в виде "географической карты", повышением кожной температуры и гипертрихозом.

● От первичного варикозного расширения вен посттромботическую болезнь отличает наличие в анамнезе симптомов острого тромбофлебита или каких-либо моментов, провоцирующих тромбофлебит.

● Для отеков, развивающихся вследствие сердечной или почечной недостаточности, характерна симметричность поражения обеих нижних конечностей, тестоватый характер отеков, отсутствие болевого синдрома и трофических нарушений.

ЛЕЧЕНИЕ

Терапия направлена на уменьшение дисфункции клапанного аппарата пораженных вен и коррекцию проявлений ХВН.

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

● оптимизации режима труда. Больным противопоказан тяжелый физический труд и работа, сопряженная с длительным пребыванием на ногах;

● коррекции массы тела;

● лечебной физкультуре;

● постоянном ношении компрессионного трикотажа;

● прессотерапии, в том числе, с использованием аппаратов для домашнего применения;

● местном лечении;

● медикаментозной терапии;

● физиолечении.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показаниями для операции являются неэффективность консервативной терапии и раннее развитие выраженного нарушения кровообращения в пораженной конечности.

Оперативные вмешательства при посттромботической болезни делятся на реконструктивные, которые направлены на восстановление кровотока по венам, и корригирующие — устраняющие симптомы ХВН. К реконструктивным операциям относят экстра — и интравазальную пластику или создание искусственных клапанов вен, создание обходных шунтов, протезирование вен.