Портальная гипертензия /внутрипеченочный блок/. Причины, клиника, диагностика, лечение.
Портальная гипертензия – патологический процесс, вызванный нарушением оттока крови по воротной вене, печеночным венам и нижней половой вене вследствие возникновения препятствия на разных уровнях, характеризующийся значительным (более 12 мм рт.ст.) повышением портального давления и характерным тяжелым симптомокомплексом. Внутрипеченочная блокада на уровне внутрипеченочных разветвлений воротной вены, т. е. в самой печени.
Причиной формирования внутрипеченочной ПГ могут быть практически все острые или хронические заболевания печени:
· Острые заболевания печени (алкогольный гепатит; фульминантный острый вирусный гепатит).
· Хронические заболевания печени: хронический вирусный гепатит; алкогольная болезнь печени; гемохроматоз, недостаточность онантитрипсина; болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова; первичный билиарный цирроз; токсическое поражение печени (мышьяк, винилхлорид, соли меди); облитерация внутрипеченочных разветвлений печеночных вен (лечение гемостатиками); метастатическая карцинома; идиопатическая ПГ; врожденный фиброз печени.
Клиническая картина и диагностика | |||
I стадия - доклиническая | II стадия - выраженных клинических проявлений | III стадия - осложнений | |
Жалобы | непостоянное чувство тяжести в правом подреберье, отсутствие аппетита, недомогание | присоединяются боли в подреберьях, утомляемость, тошнота, увеличение живота, иногда желтуха | распирающие боли в животе, его резкое увеличение, рвота кровью, кровотечение из прямой кишки, ослабление памяти, внимания, желтуха, выраженная слабость, похудание |
Физикальное обследование | умеренный метеоризм | увеличение печени, селезенки, сосудистые «звездочки», «голова медузы» - расширение подкожных вен передней брюшной стенки, асцит, возможна иктеричность кожи и склер, геморрой, проявления энцефалопатии | присоединяются признаки пищеводно-желудочного или прямокишечного кровотечения, гиподинамия, кахексия, олигурия |
Лабораторные исследования | возможно наличие антител к вирусам хронического гепатита, умеренное повышение уровня трансаминаз АЛТ, АСТ, умеренная гипопротеинемия, ускорение СОЭ | выраженная анемия, ускорение СОЭ, тромбоцитопения, гипопротеинемия, нарушения системы гемостаза, возможно разнонаправленное изменение уровня трансаминаз АЛТ, АСТ, повышение содержания мочевины, креатинина крови и мочи, «цитопенический» синдром (тромбоцитопения, лейкопения и анемия) при гиперспленизме | |
Инструментальные исследования | Эзофагогастродуоденоскопия позволяет диагностировать варикозные вены пищевода, степень их изменений, признаки кровотечения. Ректоскопия позволяет выявить признаки геморроя, кровотечения. УЗИ органов брюшной полости с допплерографией позволяет выявить изменение размеров и структуры печени, селезенки, наличие асцита, диаметр воротной вены, печеночных вен и нижней полой вены; выявить уровень препятствия в портокавальной системе, изменение направления кровотока. КТ, ЯМРТ устанавливают величину, форму сосудов, плотности паренхимы печени и селезенки. Ангиография (целиакография, спленопортография, каваграфия, мезентерикопортография) определяет уровень нарушения кровотока. Спленопортоманометрия позволяет определить давление в портальной системе. Лапароскопия определяет характер поражения печени. Биопсия выполняется при лапароскопии или под контролем УЗИ. |
Лечение:
Показания к хирургическому лечению портальной гипертензии:
· наличие варикозно расширенных вен (истончение стенки вен с образованием выпячивания) пищевода или желудка;
· спленомегалия (увеличение селезенки) с гиперспленизмом (повышенным разрушением в селезенке клеток крови);
· асцит (наличие свободной жидкости в брюшной полости).
Методы:
1. спленоренальное шунтирование (при спленомегалии) - создание дополнительного пути кровотока из селезеночной вены в почечную вену, минуя печень;
2. портокавальные анастомозы - между воротной и нижней полой веной выполняют в виде анастомозов «конец в бок», «бок в бок» и «Н»-типа с использованием аутовенозного или синтетического трансплантата
3.Мезентерикокавальные анастомозы - в настоящее время выполняют только в двух вариантах: «бок в бок» и «Н»-типа. Первый вариант технически сложен и редко выполним в связи с необходимостью преодоления большого расстояния между верхней брыжеечной и нижней полой веной, поэтому наибольшее распространение получил мезентерикокавальный анастомоз «Н»-типа. Анастомоз между сосудами брыжейки и нижней полойвеной, накладываемый при нарушении кровотока в системе воротной вены.
4. Чрезъяремное внутрипеченочное портосистемное шунтирование - создание сообщения между печеночной и воротной венами путем имплантации стента. Стент растягивает печеночную паренхиму создав канал между ветвью воротной и печеночной вены. После стентирования кровь дренируется из воротной вену с повышенным давлением в печеночную вену со сниженным давлением, что приводит к устранению портальной гипертензии, спаданию расширенных вен пищевода. Давление в воротной вене снижается до нормальных величин, что приводит к резкому улучшению клинического состояния больного.
Радикальным методом лечения больных циррозом, обусловленным внутри- и надпеченочным блоком
портальной системы, является только трансплантация печени.
Однако она не может быть выполнена большинству больных из-за тяжести состояния и отсутствия
технических условий. Поэтому в стационарах общехирургического профиля проводятся мероприятия,
направленные на профилактику и ликвидацию наиболее опасного осложнения - кровотечения из
варикозно расширенных вен пищевода и кардии.
Консервативное лечение:
Консервативное лечение:
Гормоны гипофиза (мозгового придатка). Эти препараты обеспечивают снижение печеночного кровотока и уменьшают давление в воротной вене за счет сужения артериол брюшной полости.
· Нитраты -приводят к накоплению крови в мелких сосудах и уменьшению притока крови к печени.
· Бета-адреноблокаторы (препараты, снижающие силу и частоту сердечных сокращений), за счет которых снижается приток крови к печени.
· Синтетические аналоги соматостатина - снижает портальную гипертензию путем сужения артериол брюшной полости.
· Диуретики
· Препараты лактулозы -удаляют из кишечника вредные вещества, накапливающиеся за счет нарушений работы печени.
· Антибактериальная терапия по необходимости.