Риск развития пролежней из-за дефицита самоухода и нарушения трофики тканей.
Рекомендации медицинской сестре по ведению сестринского процесса
1. Получите четкое представление о пациенте до начала планирования ухода.
2. Попытайтесь определить, что нормально для пациента, как он видит свое
нормальное состояние здоровья и какую помощь может себе оказать сам.
2. Определите неудовлетворенные потребности пациента в уходе.
2. Установите эффективное общение с пациентом и привлеките его к
сотрудничеству.
3. Обсудите с пациентом потребности в уходе и ожидаемые результаты в
уходе.
4. Определите степень независимости пациента в уходе (независим, частично
зависим, полностью зависим, с помощью кого).
2. Проявите заботу и внимание к пациенту.
2. Выявите проблемы пациента или поставьте сестринские диагнозы.
Помните, что сестринский диагноз - это состояние здоровья пациента
(нынешнее и потенциальное), установленное в результате проведенного
сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны
сестры.
3. Планируйте сестринскую помощь на основе нарушения удовлетворения
потребностей пациента, а не на основе медицинского диагноза, то есть
заболевания.
10.Заполните документацию с целью ее использования в качестве основы для сравнения в дальнейшем.
11. Не допускайте возникновения новых проблем у пациента.
Проблемы пациента делятся на настоящие, потенциальные, приоритетные. Опираясь на знания о потребностях человека, медицинская сестра должна уметьопределить нарушенные потребности пациента, установить доминирующуюпотребность с целью удовлетворения потребности в порядке первоочередности,используя сестринский процесс.
Приоритетная проблема пациента:
Риск развития пролежней из-за дефицита самоухода и нарушения трофики тканей.
Краткосрочная цель: у пациента исчезнет покраснение кожи через неделю.
Долгосрочная цель: пациент и родственники будут демонстрировать знания по мерам правильного ухода за кожей к концу госпитализации.
Сестринские вмешательства:
1. М/с будет оценивать состояние кожи каждый день.
2. М/с будет менять положение в постели каждые 3 часа.
3. М/с использует противопролежневый матрас или подкладные
круги.
4. М/с обеспечит смену постельного и нательного белья по мере
загрязнения.
5. М/с обеспечит разглаживание простыни и одежды 2 раза в день.
6. М/с обеспечит тщательную гигиену кожи и слизистых.
7. М/с обеспечит пациента индивидуальными средствами ухода и
отгородит ширмой.
8. М/с проведёт беседу с родственниками об обеспечении
дополнительного питания.
9. М/с обучит пациента и его родственников правилам ухода за кожей
в домашних условиях.
10.М/с будет выполнять назначения врача.
Приоритетная проблема:
Резкая слабость.
Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение слабости к концу первой недели.
Долгосрочная цель: при сохраняющейся слабости пациент будет адаптирован к жизни в домашних условиях к моменту выписки из стационара.
Сестринские вмешательства:
1. М/с обеспечит физический и психический покой.
2.М/с обеспечит соблюдение строгого постельного режима.
З.М/с полноценное, легкоусвояемое питание с ограничением соли и жидкости в соответствии с диетой №7.
4. М/с обеспечит определение водного баланса.
5. М/с обеспечит индивидуальными средствами ухода (судно, утка)
6. М/с обеспечит уход за кожей, слизистыми (обтирание, подмывание,
смена нательного белья.)
7. М/с обеспечит помощь пациенту в удовлетворении основных
жизненных потребностей.
8. М/с будет наблюдать за физиологическими отправлениями,
регулярностью стула, кол-вом и цветом мочи.
9. М/с обеспечит наблюдение за состоянием пациента (пульсом,
давлением, частотой дыхательных движений).
10.М/с обеспечит приём лекарственных препаратов по назначению врача.
11.М/с проведёт беседу с пациентом о рациональном образе жизни при данном заболевании.
Приоритетная проблема:
Изжога.
Краткосрочная цель: изжога перестанет появляться через 3 дня.
Долгосрочная цель: у пациента не будет возникать изжоги до выписки из стационара.
Сестринские вмешательства:
1. М/с рекомендует пациенту строго соблюдать диету №1.
2. М/с рекомендует пациенту отказаться от продуктов, вызывающих
изжогу( сладкие соки, кисели, варенье, ягоды).
3. При появлении изжоги м/с обеспечит пациента приёмом стакана
тёплого молока или щелочной минеральной водой без газа.
4. М/с побеседует с родственниками о характере передач.
5. М/с будет наблюдать за внешним видом и состоянием пациента.
6. М/с будет выполнять назначения врача.
7. Приоритетная проблема:
Сухой кашель.
Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение частоты и длительность кашля к концу недели.
Долгосрочная цель: отсутствие кашля к моменту выписки. Сестринские вмешательства:
1. М/с обеспечит тёплое питьё, не раздражающее слизистые.
2. Придаст пациенту положение Фаулера.
3. Обеспечит выполнение простейших физиотерапевтических
процедур (горчичники, согревающие компрессы, ножные горчичные
ванны) по назначению врача.
4. Обеспечит пациенту проведению ингаляций (масляные,
эвкалиптовые) по назначению врача.
5. Проведёт беседу с родственниками об обеспечении
дополнительного питания пациенту.
6. Обеспечит приём препаратов по назначению врача
Отёки на лице и ногах.
Краткосрочная цель: уменьшить отёки на лице и ногах к концу недели.
Долгосрочная цель: родственники продемонстрируют знания об особенностях питания и питьевого режима к моменту выписки.
Сестринские вмешательства:
1.М/с объяснит родственникам и пациенту о необходимости соблюдения диеты с ограничением соли, обогащенной белками и солями калия (стол №7).
2. Обеспечит проверку передач.
3. Обеспечит уход за кожей и слизистыми.
4. Будет ежедневно определять водный баланс пациента.
5. Обеспечит контроль за режимом физиологических отправлений
пациента.
6. Обеспечит пациента тёплым судном.
7. Обеспечит грелкой для согревания постели.
8. Будет взвешивать пациента 1 раз в З дня.
9. Обеспечит приём лекарственных средств по назначению врача.
Приоритетная проблема: Нарушение питания (аппетита).
Краткосрочная цель: скорректировать полноценное питание пациенту в течении 1 недели.
Долгосрочная цель: масса тела пациента увеличится к моменту выписки, содержание гемоглобина в крови повысится.
Сестринские вмешательства:
1. М/с разнообразит меню пациента продуктами содержащими железо
(гречка, говядина, печень, гранаты и т.д.)
2. Кормить пациента небольшими порциями 5-6 раз в день пищей в
тёплом виде.
3. Эстетически оформит приём пищи.
4. Привлечёт по возможности к кормлению пациента его
родственников.
5. Обеспечит прогулки на свежем воздухе, занятия физкультурой за
30-40 минут до еды, массаж, гимнастику.
6. Проведёт беседу с родственниками о необходимости полноценного
питания.
7. Выполнит назначения врача.
Приоритетная проблема:
Частое мочеиспускание.
Краткосрочная цель: уменьшить частоту мочеиспусканий к концу недели.
Долгосрочная цель: пациент и родственники продемонстрируют знания о факторах риска ( переохлаждение, соблюдение личной гигиены, питание) к моменту выписки.
Сестринские вмешательства:
1. М/с обеспечит диетическое питание (исключить острые и жирные
блюда, кол-во жидкости должно соответствовать рекомендации
врача).
2. Смену нательного и постельного белья по мере необходимости.
3. Регулярное подмывание пациента и смазывание промежности 2-3
раза Е! день вазелиновым маслом.
4. Обеспечит пациента мочеприёмником.
5. Регулярно проветривание палаты 3-4 раза в день по 30 минут.
6. Обеспечит психологическую поддержку пациенту и родственникам.
7.Обеспечит приём лекарственных средств по назначению врача.
8. Проведёт беседу с родственниками о необходимости соблюдения личной гигиены, необходимости избегать переохлаждения.
Приоритетная проблема:
Нарушение комфортного состояния (отрыжка, тошнота, рвота).
Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение отрыжки, тошноты, рвоты к концу недели,
Долгосрочная цель: Состояние дискомфорта исчезнет к моменту выписки.
Сестринские вмешательства:
1. М/с обеспечит соблюдение предписанной диеты.
2. Обеспечит соблюдение режима дня.
3. Создаст вынужденное положение пациенту при болях.
4. Научит пациента приёмам борьбы с тошнотой и отрыжкой.
5. Окажет помощь пациенту при рвоте.
6. Проведёт беседу с пациентом и его родственниками о характере
предписанной ему диеты и необходимости её соблюдения.
7. Будет выполнять назначения врача.
8. Обеспечит комфортные условия пациенту в стационаре.
Приоритетная проблема:
Запор.
Краткосрочная цель: пациент будет иметь стул не реже 1 раз в 2дня через неделю.
Сестринские вмешательства:
1. М/с рекомендует включить в рацион питания больше овощей и
фруктов, чернослива, инжира, растительного масла.
2. Порекомендует добавлять в блюда небольшое кол-во распаренных
отрубей.
3. Рекомендует употреблять не менее 1,5 литров жидкости в сутки.
4. Обучит пациента приёмам массажа живота и упражнениям ЛФК.
5. Приучит пациента у опорожнению кишечника в определённое
время.
6. Обеспечит пациенту постановку очистительной клизмы при
отсутствии стула в течении 2-х дней по назначению врача.
7. По назначению врача обеспечит приём слабительного.
Приоритетная проблема:
Понос.
Краткосрочная цель: частота стула уменьшится к концу недели, консистенция нормализуется, обезвоживания не будет.
Долгосрочная цель: стул нормализуется к моменту выписки, у пациента не будет нарушения целостности кожи в перианальной области.
Сестринские вмешательства:
1. М/с обеспечит пациенту приём 1,5-2 литра жидкости в сутки
(крепкий чай, с лимоном, сок черники, отвар шиповника).
2. Обеспечит пациенту питание в соответствии с диетой №4.
3. Порекомендует пациенту подмываться и наносить на перианальную
область вазелин после каждого акта дефикации.
4. Будет взвешивать пациента 1 раз в 3 дня.
5. Будет наблюдать за кратностью стула, внешним видом и
состоянием пациента.
6. Будет выполнять назначения врача.
Приоритетная проблема:
Боль в суставах.
Краткосрочная цель пациент отметит уменьшениеболей до терпимых
Долгосрочная цель пациентане будет беспокоить боль в суставах к моменту выписки.
Сестринские вмешательства:
1. М/собеспечит пациенту физический и психический покой
2. Придастпациенту удобное положение суставам, положит подушкии
валики под пораженные суставы
3. Будет соблюдать щадящийрежим при изменении положения
пациента (переодевании)
4. Применит согревающие компрессы после стихания острого
воспаления.
5. После стихания воспалительного процессам/с обеспечит
посещение пациентом кабинетаЛФК
6. Осуществит контроль за соблюдениемпациентом предписанного
режима физической активности.
7. Обеспечит диетубогатую витаминами С (овощи фрукты, соки) и
ограничение соли.
8. Будет выполнять назначения врача.
Кожный зуд.
Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение зуда к концу 1 недели.
Долгосрочная цель: кожный зуд исчезнет к моменту выписки. Сестринские вмешательства:
1. М/с обеспечит физический и психический покой пациенту.
2. Обеспечит строгое соблюдение диеты №9, исключая
раздражающую острую, сладкую, солёную пищу.
3. Обеспечит гигиену кожи пациента (обтирание, душ, ванна).
4. Осуществит уход за кожей, за промежностью используя растворы
антисептиков по назначению врача.
5. Обеспечит доступ свежего воздуха путём проветривания палаты в
течении 30 минут.
6. Обеспечит смену нательного и постельного белья по мере
загрязнения.
7. Проведёт беседу с родственниками о характере передач.
8. Будет наблюдать за внешним видом и состоянием пациента.
9. Будет выполнять назначения врача.
Приоритетная проблема:
Боль в правом подреберье.
Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение болей к концу 7 дня лечения.
Долгосрочная цель: пациент не будет предъявлять жалоб на боли в правом подреберье к моменту выписки.
Сестринские вмешательства:
1. М/с обеспечит диетой №5.
2. Объяснит пациенту суть его заболевания, современные методы
диагностики, лечение и профилактику данного заболевания.
3. Проведёт беседу с пациентом о подготовке к УЗИ и дуоденальному
зондированию.
4. Проведёт беседу с родственниками пациента об обеспечении
питания с ограничением жирных ,солёных, жареных, копчёных
продуктов.
5. Обучит пациента методике проведения тюбажа.
6. Будет наблюдать за состоянием и внешним видом пациента.
7. Будет выполнять назначения врача.
Приоритетная проблема:
Отказ от инъекций.
Краткосрочная цель: пациент с помощью мед.сестры даст согласие на проведение курса инъекций.
Долгосрочная цель: у пациента не будет страха перед инъекциями иосложнениями инъекций на протяжении всего курса лечения.
Сестринские вмешательства:
1 М/с в предварительной беседе с пациентом акцентрирует его внимание на следующих аспектах:
- важность инъекций для улучшения самочувствия пациента.
- относительная безболезненность инъекций, выполняемых с
помощью современного одноразового инструментария. - безукоризненное соблюдение правил асептики при выполнении
любых инъекций. - личный опыт мед.сестры.
2. Использует одноразовые шприцы и иглы для выполнения инъекций.
3. Выполняет внутримышечную инъекцию по алгоритму.
Приоритетная проблема:
Сестринские вмешательства.
1. М/с поместит пациента в изолированную палату.
2. Позаботится о том, чтобы и кормление и физиологические
отправления осуществлялись в палате.
3. Обеспечит проветривание палаты 3 раза в день по 25 минут.
4. Обеспечит влажную уборку палаты 3 раза вдень с применением
дез. растворе.
5. Обеспечит кварцевание палаты 2 раза в сутки по 30 минут.
6. Обеспечит дезинфекцию всех предметов ухода, соприкасающихся с
пациентом.
Приоритетная проблема:
Тревога о своём состоянии.
Краткосрочная цель: пациент будет свободно обсуждать с мед.сестрой свои проблемы к концу недели.
2. Долгосрочная цель: при участии мед.сестры и семьи пациент адаптируется психологически к своему состоянию и выскажет желание продолжать жизнь.
Сестринские вмешательства:
1. М/с обеспечит достаточно времени для обсуждения проблем
пациента ежедневно.
2. Проведёт беседу с родственниками о необходимости
психологической поддержки пациента.
3. По назначению врача обеспечит приём пациентом седативных
препаратов, транквилизаторов.
Приоритетная проблема:
Рекомендации медицинской сестре по ведению сестринского процесса
1. Получите четкое представление о пациенте до начала планирования ухода.
2. Попытайтесь определить, что нормально для пациента, как он видит свое
нормальное состояние здоровья и какую помощь может себе оказать сам.
2. Определите неудовлетворенные потребности пациента в уходе.
2. Установите эффективное общение с пациентом и привлеките его к
сотрудничеству.
3. Обсудите с пациентом потребности в уходе и ожидаемые результаты в
уходе.
4. Определите степень независимости пациента в уходе (независим, частично
зависим, полностью зависим, с помощью кого).
2. Проявите заботу и внимание к пациенту.
2. Выявите проблемы пациента или поставьте сестринские диагнозы.
Помните, что сестринский диагноз - это состояние здоровья пациента
(нынешнее и потенциальное), установленное в результате проведенного
сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны
сестры.
3. Планируйте сестринскую помощь на основе нарушения удовлетворения
потребностей пациента, а не на основе медицинского диагноза, то есть
заболевания.
10.Заполните документацию с целью ее использования в качестве основы для сравнения в дальнейшем.
11. Не допускайте возникновения новых проблем у пациента.
Проблемы пациента делятся на настоящие, потенциальные, приоритетные. Опираясь на знания о потребностях человека, медицинская сестра должна уметьопределить нарушенные потребности пациента, установить доминирующуюпотребность с целью удовлетворения потребности в порядке первоочередности,используя сестринский процесс.
Приоритетная проблема пациента:
Риск развития пролежней из-за дефицита самоухода и нарушения трофики тканей.
Краткосрочная цель: у пациента исчезнет покраснение кожи через неделю.
Долгосрочная цель: пациент и родственники будут демонстрировать знания по мерам правильного ухода за кожей к концу госпитализации.
Сестринские вмешательства:
1. М/с будет оценивать состояние кожи каждый день.
2. М/с будет менять положение в постели каждые 3 часа.
3. М/с использует противопролежневый матрас или подкладные
круги.
4. М/с обеспечит смену постельного и нательного белья по мере
загрязнения.
5. М/с обеспечит разглаживание простыни и одежды 2 раза в день.
6. М/с обеспечит тщательную гигиену кожи и слизистых.
7. М/с обеспечит пациента индивидуальными средствами ухода и
отгородит ширмой.
8. М/с проведёт беседу с родственниками об обеспечении
дополнительного питания.
9. М/с обучит пациента и его родственников правилам ухода за кожей
в домашних условиях.
10.М/с будет выполнять назначения врача.
Приоритетная проблема:
Резкая слабость.
Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение слабости к концу первой недели.
Долгосрочная цель: при сохраняющейся слабости пациент будет адаптирован к жизни в домашних условиях к моменту выписки из стационара.
Сестринские вмешательства:
1. М/с обеспечит физический и психический покой.
2.М/с обеспечит соблюдение строгого постельного режима.
З.М/с полноценное, легкоусвояемое питание с ограничением соли и жидкости в соответствии с диетой №7.
4. М/с обеспечит определение водного баланса.
5. М/с обеспечит индивидуальными средствами ухода (судно, утка)
6. М/с обеспечит уход за кожей, слизистыми (обтирание, подмывание,
смена нательного белья.)
7. М/с обеспечит помощь пациенту в удовлетворении основных
жизненных потребностей.
8. М/с будет наблюдать за физиологическими отправлениями,
регулярностью стула, кол-вом и цветом мочи.
9. М/с обеспечит наблюдение за состоянием пациента (пульсом,
давлением, частотой дыхательных движений).
10.М/с обеспечит приём лекарственных препаратов по назначению врача.
11.М/с проведёт беседу с пациентом о рациональном образе жизни при данном заболевании.
Приоритетная проблема:
Изжога.
Краткосрочная цель: изжога перестанет появляться через 3 дня.
Долгосрочная цель: у пациента не будет возникать изжоги до выписки из стационара.
Сестринские вмешательства:
1. М/с рекомендует пациенту строго соблюдать диету №1.
2. М/с рекомендует пациенту отказаться от продуктов, вызывающих
изжогу( сладкие соки, кисели, варенье, ягоды).
3. При появлении изжоги м/с обеспечит пациента приёмом стакана
тёплого молока или щелочной минеральной водой без газа.
4. М/с побеседует с родственниками о характере передач.
5. М/с будет наблюдать за внешним видом и состоянием пациента.
6. М/с будет выполнять назначения врача.
7. Приоритетная проблема: