Классификация степени тяжести цирроза по Чайльду-Пью
Показатель | Баллы | ||
Уровень билирубина сыворотки, мг % | < 2,0 | 2,0-3,0 | > 3,0 |
Уровень альбумина сыворотки, мг % | > 3,5 | 2,8-3,5 | < 2,8 |
Асцит | нет | небольшой | умеренный (большой) |
Энцефалопатия | нет | I и II ст. | III и IV ст. |
Протромбиновое время, сек | 1-3 | 4-6 | > 6 |
Подсчитывается общее количество очков и определяется класс цирроза:
Общее количество баллов | Класс | Стадия цирроза |
5-6 | А | Компенсированная |
7-9 | В | Субкомпенсированная |
10-15 | С | Декомпенсированная |
Цели лечения цирроза печени: предупреждение или замедление прогрессирования заболевания, лечение осложнений, снижение смертности.
Этиологическое лечение.
Предупредить или замедлить прогрессирование цирроза печени позволяет специфическое лечение ряда заболеваний, приводящих к развитию цирроза печени.
Вирусный ЦП – по показаниям длительная терапия α-интерфероном или ламивудином ХГ В, успешное лечение комбинаций α-ИФ с рибоварином ХГ.
Аутоиммунный ЦП – длительная иммуносупрессивная терапия.
Первичный билиарный ЦП – лечение метотрексатом в сочетании с урсодезоксихолевой кислотой.
Гемохроматоз – повторные кровопускания.
Болезнь Коновалова-Вильсона – удаление избытка меди путем многолетнего назначения D-пеницилламина.
Шистоматоз – эффективная антигельминтная терапия.
Лечение осложнений цирроза.
Асцит (патологическое накопление жидкости в брюшной полости) – ограничение приема жидкостей. Постельный режим при тяжелом и рефрактерном асците.
Напряженный асцит – пункция с удалением 3-4 л. Задержка натрия и воды при асците обусловлена, прежде всего, высоким уровнем альдостерона в плазме, поэтому препаратом первого выбора является спиронолактон – конкурентный антагонист альдостерона. Фуросемид – мощный петлевой диуретик - может быть добавлен к спиронолактону в любое время.
Лечение спонтанного бактериального перитонита (инфицированный асцит в отсутствие повреждения ЖКТ) – антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины 3 поколения – цефотаксим и цефтриаксон).
Печеночная энцефалопатия (ПЭ) - симптомокомплекс психических и неврологических расстройств, развивающихся на фоне имеющегося заболевания печени.
ПЭ различной степени выраженности отмечается у 50-80% больных с циррозом печени. Причинами развития ПЭ при циррозе печени являются портосистемное шунтирование и (реже) печеночно-клеточная недостаточность, что приводит к циркуляции в кровотоке большого количества токсинов. Среди нейротоксинов основным является аммиак.
Лечение печеночной энцефалопатии - синтетические дисахариды – лактоза и лактитол; антибактериальная терапия (метронидазол и рифампицин); препараты, повышающие обезвреживание аммиака в тканях - орнитин-аспартат и орнитин α-кетоглутарат; препараты, связывающие аммиак в крови – натрия бензоат и натрия фенилацетат; антагонисты ГАМК-бензодиазепиновых рецепторов – флумазенил; препараты аминокислот с разветвленной боковой цепью.
Лечение кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода (как следствие портальной гипертензии) – вазоконстрикторы (неселективные β-адреноблокаторы - вазопрессин и его аналоги, соматостатин и его аналоги) и вазодилататоры (нитроглицерин и пролонгированные нитраты).
Другие методы: баллонная тампонада, эндоскопические – склеротерапия и лигирование; хирургические – прошивание варикозных вен; портосистемное шунтирование, трансплантация печени; трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт.
Лечение гепатопротекторами. Гепатопротекторы при ЦП имеют вспомогательное значение. Они улучшают метаболизм гепатоцитов, стабилизируют их мембраны, обладают антиоксидантным и противофиброзным действием, повышают белковосинтетическую и дезинтоксикационную функцию печени.
1. Эссенциальные фосфолипиды (эссенциале).
2. Урсодезоксихолевая кислота.
3. Адеметионин (единственный гепатопротектор, обладающий антидепрессивной активностью).
4. Препараты растительного происхождения, содержащие силибин.
Пример формулировки диагноза:Цирроз печени смешанной этиологии (вирусной, алкогольной), стадия декомпенсации. Портальная гипертензия. Варикозно-расширенные вены пищевода. Асцит. Печеночная энцефалопатия, III ст.
VI. Ситуационная задача.
Больной С., 45 лет. Жалобы на повышенную утомляемость, снижение веса за последние 3 месяца на 10 кг, снижение аппетита, ощущение быстрого насыщения во время еды, вздутие живота, тупые боли в области правого подреберья, усиливающиеся после физической нагрузки. Периодически – носовые, десневые кровотечения, сонливость днем, нарушение ночного сна, снижение концентрации внимания, желтушное окрашивание кожных покровов, облысение.
Из анамнеза: алкоголь в больших дозах употребляет в течение нескольких лет.
Объективно. Кожные покровы с желтушным оттенком, эритема скуловой области, красная слизистая оболочка рта, красный «лакированный» отечный язык. Атрофия мышц верхнего плечевого пояса. Расширение вен передне-боковых поверхностей грудной и брюшной стенок. Сосудистые «звездочки» на верхней части туловища. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 8 см, селезенка на 4 см.
ФГДС: расширенные вены пищевода.
Вопросы
1. Выделите ведущие синдромы (симптомы).
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Составьте план дообследования.
4. Укажите тактику лечения.
VII. Литература.
Основная
1. Внутренние болезни / Под ред. А.В. Сумарокова. - М.: Медицина, 1993.
2. Лекции преподавателей кафедры.
Дополнительная
Болезни печени / Под редакцией С.Д. Подымовой, 1986.
Для повторения
Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М.: Медицина, 2002. - 592 с.
VIII. Вопросы для самоконтроля.
1. Определение гепатита, цирроза печени.
2. Этиология и патогенез ХДЗП.
3. Клиническая картина гепатита, цирроза печени.
4. Классификация гепатитов и циррозов печени.
5. Лечение гепатитов и циррозов печени.
IX. Задания для выполнения в процессе самоподготовки.
1. Составьте схему основных синдромов при хронических гепатитах и циррозах печени.
2. Составьте схему лечения больных с ХВГВ и циррозом печени в стадии декомпенсации.
Глава 23