Побочные явления препаратов железа
Часто возникают диспепсические расстройства (анорексия, металлический вкус во рту, тошнота, рвота, запоры, реже – поносы).
Витамин В12-дефицитнаяанемия является нередким заболеванием в общей структуре анемий, занимая второе место после железодефицитной анемии. Частота нарастает с возрастом и составляет у молодых лиц около 0,1%, у пожилых до 1%, после 75% - в 4% случаев.
К основным причинамдефицита витамина В12 в организме относятся следующие.
I. Нарушение всасывания.
1) отсутствие внутреннего фактора:
· пернициозная анемия (дефицит витамина В12, обусловленный атрофическим гастритом)
· гастроэктомия
· химические повреждения эпителия желудка (алкоголь, спирт)
· инфильтративные процессы в желудке (лимфома, карцинома)
2) Конкурентный расход витамина В12:
· инвазия широким лентецом
· дивертикулез тонкой кишки
· синдром «слепой петли»
· стриктуры тонкого кишечника
3) Нарушение всасывания в кишечнике:
· лимфома тонкого кишечника
· хронические энтериты
· целиакия
· тропическая спру
II. Другие причины: дефицит транскобаламина-II.
Признаками мегалобластных (макроцитарных) анемий являются:
· трехростковая цитопения (тромбоцитопения, лейкопения, эритро-
цитопения);
· высокий цветовой показатель, гиперхромия эритроцитов;
· макроцитоз, мегалоцитоз;
· гиперсегментация ядер нейтрофилов, базофильная пунктация эритроцитов;
· окраска кожи лимонно-желтая;
· глоссит Гентера - ярко-красный лакированный язык (к специфическим жалобам относятся - чувство жжения в языке);
· мегалобластный тип кроветворения в костном мозге;
· признаки поражения периферической нервной системы (фуникулярный миелоз).
К неврологическим нарушениям относятся: парестезии, периферическая полинейропатия, признаки поражения задних и боковых столбов спинного мозга - атаксия, спастическая походка, нарушение глубокой чувствительности.
Клинические проявления: утомляемость, слабость, сердцебиение, одышка при физической нагрузке. Многие больные в течение ряда лет жалуются на диспепсические расстройства. Даже при тяжелой анемии выявляется легкая желтушность склер. Иногда - субфебрильная температура. У ряда больных немного увеличена селезенка, а иногда и печень. Таким образом, клиническая картина определяется анемическим и неврологическим синдромами.
Метод верификации витамин В12-дефицитной анемии – стернальная пункция (мегалобластный тип кроветворения). На 5-7 день после назначения витамина В12 в общем анализе крови – ретикулоцитарный криз.
Лечение мегалобластных анемий
Показано назначение препаратов витамина В12-цианкобаламина (500 мкг/сутки ежедневно). Обязательно проведение контроля уровня ретикулоцитов к концу первой недели лечения витамином В12 (ретикулоцитарный криз). Уровень гемоглобина начинает нарастать часто лишь спустя 3-4 недели от начала терапии.
При выраженных клинических проявлениях фуникулярного миелоза применяются большие дозы цианкобаламина (до 1000 мкг) ежедневно.
Длительность курса лечения составляет 4-6 недель. После достижения эффекта необходима поддерживающая терапия в виде еженедельных, а затем ежемесячных инъекций цианкобаламина по 500 мг. Два раза в год проводят курсы поддерживающей терапии (5-6 инъекций).
Примеры формулировки диагноза:
1. Железодефицитная анемия, связанная с хроническими кровопотерями (геморрагиями, носовыми кровотечениями и т.д.), средней степени тяжести.
2. Железодефицитная анемия, связанная с нарушением всасывания железа на фоне обширной резекции кишечника.
3. Витамин В12 дефицитная анемия, связанная с нарушением выработки внутреннего фактора Кастла (на фоне атрофического гастрита).
4. Витамин В12 дефицитная анемия, обусловленная повышенной потребностью в витаминах (глистные инвазии).
VI. Литература.
1. Сумароков А.В. Внутренние болезни: Учебник в 2-х томах. – М.: Медицина, 1993.
2. Руководство по гематологии / Под ред. А.И. Воробьева. 3 том. - М.: Ньюдиамед, 2005.
3. Лекции сотрудников кафедры.
Литература для повторения
Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М.: Медицина, 2002. - 592 с.
VII. Вопросы для самоконтроля.
1. Перечислите причины железодефицитных анемий.
2. Перечислите этиологические факторы витамин В12-дефицитной анемии.
3. Основные проявления анемического синдрома.
4. Основные проявления сидеропенического синдрома при железодефицитной анемии.
5. Диагностические критерии витамин В12-дефицитной анемии.
5. Лабораторные показатели периферической крови при железодефицитной анемии.
6. Перечислите основные препараты, применяемые для лечения больных железодефицитной анемией, витамин-В12-дефицитной анемией.
VIII. Ситуационная задача.
Больная К., 18 лет, поступила в клинику с жалобами на императивные позывы на мочеиспускание, неспособность удержать мочу при кашле, смехе, общую слабость, снижение работоспособности, одышку при подъеме по лестнице, сердцебиения.
Считает себя больной около года. Обращалась за медицинской помощью к неврологу по месту жительства, принимала седативные средства, однако состояние не улучшилось. При дополнительном обследовании в общем анализе крови выявлены изменения.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, сухие, отчетливая синева склер. Ногти имеют вогнутую форму, ломкие. В углах рта трещины. Пульс - 88 в мин. АД - 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, сосочки сглажены. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.
Общий анализ крови: Hb – 90 г/л, эр. – 3,4х1012/л, ЦП – 0,8, тромб. – 190х109/л, лейк. – 4,8х109/л. Н – 4, с – 52, э – 2, м – 7, л – 35. СОЭ – 12 мм/час. Анизоцитоз +++. Пойкилоцитоз +++.
Вопросы
1. Выделите ведущие синдромы.
2. Какой предварительный диагноз вы считаете вероятным?
3. Какие лабораторные исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?
4. Какие при этом характерные для окончательного диагноза данные могут быть получены?
5. Укажите принципы лечения.
Ситуационная задача.
Больной К., 52 лет, обратился с жалобами на общую слабость, снижение работоспособности, одышку смешанного характера при выполнении умеренной физической нагрузки, исчезающую в покое, чувство жжения в кончике языка, колющие боли, чувство онемения, ползания мурашек в нижних конечностях. Болен в течение нескольких месяцев.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Лицо одутловатое, бледно-желтушное. Склеры субиктеричны. Кожные покровы чистые, сухие. Лимфоузлы не пальпируются. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс - 84 в мин. АД - 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, малиновый, обложен белым налетом, сосочки сглажены. Живот мягкий, несколько болезненный в эпигастрии. Печень, селезенка не увеличены.
Общий анализ крови: Hb – 80 г/л; эр. – 3,1х1012/л; ЦП 1,1; тромб. – 120х109/л; лейк. – 3,2х109/л; п - 4, с - 52, э - 2, м - 7, л - 35; СОЭ – 34 мм/час. Анизоцитоз +++, пойкилоцитоз +++, тельца Жолли, кольца Кебота.
Вопросы
1. Выделите ведущие синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Составьте план обследования данного больного.
4. Укажите принципы лечения.
IX. План работы студента на занятии.
1. Активное обсуждение поставленных вопросов.
2. Студенты интерпретируют анализы крови при различных анемиях.
Глава 15
Истинная полицитемия.
Множественная миелома
Истинная полицитемия
I. Мотивация цели.
Эритремия - как доброкачественная опухоль крови из группы хронических лейкозов достаточно часто встречается в клинической практике. Ранняя диагностика позволит назначить адекватную терапию, обусловливающую в значительной степени медицинский и социальный прогноз.
II. Цель самоподготовки.
В результате самостоятельного изучения теоретического материала по данной теме студент должен знать:
1. Понятие эритремия.
2. Клиническую и гематологическую симптоматику.
3. Основные лекарственные препараты, используемые для лечения.