Рак нижней губы, клиника, диагностика, лечение

В структуре заболеваемости злокачественными опухолями рак губы занимает пятое – седьмое место (3–8%). В южных районах СНГ рак губы встречается чаще, чем в северных. У жителей сельской местности рак губы наблюдается в 2 раза чаще, чем у городских жителей. Чаще всего поражается раком нижняя губа. Paк верхней губы наблюдается редко и встреча­ется не более чем в 3-5% всех злокачественных поражений губ. Объяснений этому факту дается много, однако достаточно удовлетворительного не имеется.

Подкожная клетчатка и потовые железы в красной кайме отсутствуют, а сальные железы в основном сосредоточены в углах рта и на верхней губе, а на нижней их очень мало. Поэтому естественная смазка слизистой потом и жиром, играющие большую защитную роль, в истонченном эпителиальном покрове красной каймы недостаточна. Это в большей степени выражено на нижней губе, чем в области верхней. В то же время нижняя губа в функциональном отноше­нии более активна и подвижна.

Именно этими анатомо-физиологическими особенностями можно объяснить зна­чительно большую частоту поражения воспалительными, предраковыми заболе­ваниями и раком нижней губы по сравнению с верхней.

Раком губы страдают преи­мущественно мужчины; на долю женщин приходится 3-8,5%. Столь большая разница в заболеваемости между женщинами и мужчинами пока необъяснима. У женщин по сравнению мужчинами несколько чаще наблюдается рак верхней губы. Рак губы чаще встречается в возрасте 40-60 лет.

На протяжении последних 35 лет в Республике Казахстан ежегодно число боль­ных впервые в жизни установленным диагнозом рак губы на 100000 населения непрерывно снижается. Так с 5,1⁰/₀₀₀₀ в 1970 году снизилось до 1,5⁰/₀₀₀₀ в 2005 году.

Высокий уровень заболеваемости отмечается в Восточно-Казахстанской (2,8⁰/₀₀₀₀), Акмолинской (2,7⁰/₀₀₀₀), Павлодарской (2,6⁰/₀₀₀₀), Карагандинкой (2,3⁰/₀₀₀₀), а низкий – в Кызылординской (0,3⁰/₀₀₀₀), Мангистауской (0,5⁰/₀₀₀₀), Атырауской (0,6⁰/₀₀₀₀) областях.

Благодаря своему расположению и доступности для осмотра, рак губы распознается в ранних стадиях. По статистическим данным 2005 года в РК, среди первично выявленных 232 больных раком губы, удельный вес в I – II стадиях составил 88,6%, в IV стадии – 1,3%.

У людей мо­ложе 40-летнего возраста рак губы встречается крайне редко (0,2⁰/₀₀₀₀). Заболевае­мость повышается пропорционально возрасту. Так, у людей в возрасте 50-60 лет она равняется 22,4⁰/₀₀₀₀, а старше 70 лет – 48,8⁰/₀₀₀₀.

Факторы внешней среды, к которым относятся механические, химические, термические и актинитического (солнечной инсоляции) характера, длительное время воздействую­щие на покровные ткани губ.

Говоря о роли механического фактора, необходимо отметить, что в анамнезе боль­ных раком губы довольно часто фигурирует указание на наличие многократной меха­нической травмы губы кариозными или острыми краями корней зубов, зубными кам­нями, неправильно сделанными протезами или коронками, а также вредных привычек "прикусывание" губы.

В этиологии патологических изменений красной каймы губ важную роль играют неблагоприятные метеорологические условия, так как среди больных раком губы чаще всего лица, подвергавшиеся в течение длительного периода своей жизни резким ат­мосферным влияниям внешней среды – воздействию солнечного света, резких коле­баний температуры воздуха, холодных и горячих знойных ветров. Это в основном земледельцы, пастухи, рыбаки, лесники, дорожные строители и т.д. у которых чаще возникают метериологический хейлит, трещины губ.

Важнейшую роль в возникновении рака губы играет курение табака, которое совмещает в себе влияние трех факторов: механического – давление трубкой или трение мундштука, химического – воздействие канцерогенных продуктов сгорания табака (3-4 бенз(а)пирен, фенол, антрацен, креозот, трехвалентный мышьяк, ртуть, висмут, радиоактивный полоний-210, жидкие смолы и т.д.), термического – микро­ожоги догорающей самокрутки, сигарет и при этом обжигают губы, если их докури­вают полностью. Известно, что температура в зоне сгорания табака достигает 650-850⁰.

Раздражают слизистую оболочку губ постоянный прием острой, горячей, пряной пищи, алкоголь, закладывание между губой и слизистой десны "наса". Определенная роль придается алиментарным факторам в виде нарушения ритма и полноценности питания, особенно недостаток витамина А, вызывающего нарушение процессов кератинизации.

В большинстве слу­чаев раку нижней губы предшествуют различные патологиче­ские состояния – предопухолевые заболевания, лечение кото­рых является реальной профилактикой рака губы.

К предопухолевым заболеваниям нижней губы с низкой частотой озлокачествления (факультативным) следует относить развивающийся медленно диффузный дискератоз, при котором вся красная кaймa теряет свой обычный блеск, ста­новится тусклой, cyxoй, эпителиальный покров шелушится трескается, грубеет. К предопухолевым процессам с высокой частотой озлокачествления (облигатный) относятся очаго­вые дискератозы и папилломы.

При дискератозе происходит нарушение физиологического процесса ороговения, развивается дегенеративно-пролифера­тивный процесс. Мальпигиев слой при этом своеобразно изме­няется, происходит частичная дискомплексация клеток, увеличивается объем клеток, учащаются митозы.

0чаговый дискератоз проявляется в виде продуктив­ной и деструктивной форм. Первая форма характеризуется избыточным ороговением, когда в одних случаях формируются участки лейкоплакии с плоскими выступами на красной кайме, в других – участки гиперкератоза с шиповидными, рого­выми выступами, из которых иногда развивается шероховатый выступ, напоминающий кожный рог. Деструктивные формы очагового дискератоза характеризуются появлением на крас­ной кайме ограниченных эрозий, трещин и язв. Эпителиальный покров в таких случаях резко истончается, буквально до 2-­4 слоев клеток. Параллельно с деструктивными происходят и пролиферативные процессы: по краям дефекта погружаются в подлежащие ткани вновь образованные эпителиальные выросты.

Папилломы обычно четко отграничены и вдаются в тол­щу губы. Поверхность их ворсинчатая или шероховатая, иног­да покрыта роговыми массами и тогда следует говорить о па­пилломе с ороговением. При папилломе особенно выражен пролиферативный процесс. Папиллому губы следует рассматривать как необратимое прогрессирующее предопухолевое заболевание с тенденцией к озлокачествлению. Лечение папил­ломы состоит в хирургическом удалении очага или криогенном воздействии.

При диффузном дискератозе следует прежде всего отказать­ся от курения, провести санацию полости рта, а для лиц, работающих на открытом воздухе, систематически смазывать красную кайму губ сливочным несоленым маслом. Если, не­смотря на упорное лечение, процесс рецидивирует, следует перевести больного на работу в закрытое помещение. При прогрессировании процесса может быть показано иссечение красной каймы с последующей пластикой слизистой оболочкой нижней губы. Очаговый дискератоз в зависимости от размеров, локализации и распространенности может быть подвергнут электрокоагуляции, кpиoгeннoмy воздействию или иссечению с подлежащим слоем в поперечном направлении к красной кайме. При подозрении на злокачественное превращение сле­дует производить биопсию.

Абразивный хейлит Манганотти поражает преимущественно красную кайму нижней губы. Течение заболевания медленное, годами. Отмечается периодически спон­танное заживление и рецидивы заболевания. В половине случаев перерождается в рак.

Клиническая картина довольно характерна: на красной кайме губы появляются одиночные или множественные очаги – некровоточащие эрозии неправильной формы с гладкой поверхностью красного цвета. Со временем на поверхности эрозии по­являются корки, снятие которых приводит к кровотечению.

Эрозии могут самопроизвольно эпителизироваться и тогда поверхность приобре­тает серовато-розовый цвет. Через 1-3 недели вновь образуется эрозия иногда на другом участке красной каймы. Она обычно безболезненна, основание ее не уплот­нено. Постепенно увеличиваясь в размере, эрозия может распространиться на боль­шую часть красной каймы.

Кератоакантома – опухоль округлой формы, плотноэластической консистен­ции, выступающая над поверхностью губы в виде полушара с кратерообразным запа­дением в центре, которое заполнено роговыми массами. При снятии роговых масс образуется язва с сухим ворсинчатым дном. Язва никогда не кровоточит и не имеет отделяемого, имеет блюдцеобразную форму, безболезненная. Однако, уплотнение, исчезновение ороговения, изъязвление поверхности, выворот валикообразного края язвы, инфильтрация подлежащих тканей являются признаками озлокачествления ке­ратоакантом.

На нижней губе рак обычно локализуется несколько в сто­роне от средней линии. В углах рта опухоль возникает редко. Рак нижней губы может выглядеть в виде опухоли, имеющей сходство с бородавкой, или в виде трещины. Иногда злокаче­ственная опухоль очень медленно увеличивается и ее инфиль­тративные свойства не проявляются. В других случаях ин­фильтрация довольно быстро распространяется сначала на одну половину, затем на всю губу. Почти всегда росту раковой опухоли сопутствуют распад и вторичная инфекция.

Патологическая анатомия. Рак губы возникает из многослойного плоского эпителия красной каймы и поэтому имеет строение плоскоклеточного paкa. Кожа и слизистая оболочка поражаются обычно вторично. Плоскоклеточный рак бывает ороговевающим: в 80,5-95% случаев. Ороговевающий рак губы растет сравнительно медленно, распространяясь более в ширину, чем в глубину, и при этой форме метастазы развиваются, как, пра­вило, поздно. Неороговевающий плоскоклеточный рак характе­ризуется быстрым изъязвлением, инфильтративным ростом и ранним развитием метастазов в регионарных лимфатических узлах. В 0,5-2% случаев встречается базальноклеточный рак.

Рак губы местно распространяется на окружающую кожу и слизистую оболочку полости рта, в далеко зашедших случаях переходит на слизистую щеки и челюсти, разрушая их и вызывая образования обширных язв.

Особенностью метастазирования рака губы является то, что отдаленные гематогенные метастазы развиваются исключительно редко. Метастазирует рак губы преимущественно по лимфатической системе. В первую очередь метастазами поражают лимфатические узлы подбородочный и подчелюстной областей, реже глубокие шейные, расположенные по ходу яремной вены. Примерно в 15-20% случаев метастазы в подчелюстные лимфатические узлы бывают двусторонними.

Клиника. Рак губы не имеет тенденции к генерализации и проявляется местными и регионарными изменениями, часто ему предшествуют предопухолевые заболевания, что в значи­тельной мере определяет его течение. Лишь изредка рак развивается на здоровой губе. Обычно на измененной губе, в пе­реднем ее крае появляется шероховатое уплотнение, по внеш­нему виду напоминающее струп. Уплотнение постепенно увеличивается. Если поверхностные роговые массы удалить, что часто делают сами больные, то обнажается розовая, кровото­чащая поверхность новообразования. Вскоре этот дефект опять покрывается корочкой, края утолщаются и появляется неболь­шой валикообразный венчик по краям. Эти изменения можно определить ощупыванием сначала здоровой части губы, а затем измененной. Если же прощупывать губу, захватывая ее двумя пальцами, то начальные признаки рака ускользнут.

В клиническом течении рака губы можно различить несколькo форм. Папиллярная форма развивается чаще всего из папилломы: последняя округляется, на ее поверхности появляется изъязвление, основание становится инфильтрированным, плотным и безболезненным. Постепенно папиллома размягчается и отпадает, инфильтрация губы увеличивается и об­разуется язвенная поверхность.

Бородавчатая (фунгозная) форма развивается на фоне диф­фузного продуктивного дискератоза, когда возникают множественные мeлкие выросты на губе. В дальнейшем эти выросты сливаются между собой и охватывают всю губу, напоминая цветную капусту. Пpoцecc длится долго, по­степенно увеличиваются инфильтрация подлежа­щих ткaнeй, распад опухоли.

Две описанные формы рака губы по типу роста относятся к экзофитным опухолям.

На фоне эритроплакии и других видов деструктивного дискератоза часто развивается язвенная форма рака губы. Язва углубляется, принимает неправильную форму с неровным дном; края ее приподняты над уровнем губы, вывернуты и инфильтрированы. При ощупывании язва безболезненна, края и основание ее плотные и границы инфильтрации теряются в окружающих тканях. При присоединении воспалительных явлений появляется болезненность. В тех случаях, когда инфильтративные процессы мягких тканей протекают очень быстро сравнительно с процессами дест­рукции, следует выделять язвенно-инфильтративную форму рака губы. При ней область опухолевой инфильтрации значительно больше язвы, имеющей неправильную форму и подрытые края. Зона инфильтрации имеет деревянистую консистенцию. Две последние клинические формы относятся к эндофитному paку губы, oн протекает более злокачественно.

Meждy экзофитными и эндофитными формами рака наблю­даются многие переходные формы, имеющие общие черты, которые особенно выявляются в поздних стадиях развития про­цесса. Язва при раке губы, оставленном без лечения, своим дном достигает мышечного слоя, распространяется на кожу и слизистую оболочку, разрушая иx. 3атем процесс распростра­няется на нижнюю челюсть и щеки. Появляющиеся метастазы в подбородочной или подчелюстных областях спаиваются с нижней челюстью, прорастают кожу, образуются распадающие­ся и кровоточащие узлы.

I стадия – ограниченная опухоль или язва диаметром до 1 см в наибольшем измерении в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя красной каймы губы. Метастазов нет (T₁N₀M₀).

IIа стадия – опухоль или язва, также отграниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем размером до 2 см в наибольшем измерении, инфильтрирующая подлежащие ткани на глубину до 1 см. Метастазов нет (T₂N₀M₀).

IIб стадия – опухоль или язва той же величины или меньших размеров, но при наличии 1-2 подвижных метастазов в регионарных лимфатических узлах (T₁N₁M₀, T₂N₁M₀).

IIIа стадия – опухоль или язва до 3 см в наибольшем измерении, занимающая большую часть губы с прорастанием ее толщи или с распространением на угол рта, щеку или мягкие ткани подбородка, метастазов нет (T₃N₀M₀).

IIIб стадия – опухоль или язва той же величины или меньше, но с наличием в подбородочной или подчелюстной областях ограниченно подвижных метастазов (T_2-3N₂M₀).

IVа стадия – распадающаяся опухоль, занимающая большую часть губы с прорастанием всей толщи ее, с распространением не только на угол рта и подбородок, но и на костный скелет челюсти, язык, кожу шеи. Метастазов нет (T₄N₀M₀).

IVб стадия – опухоль той же величины и местной распространенности, имею­щие неподвижные метастазы в лимфоузлах или меньшей степени распространеннос­ти с наличием метастазов как в регионарных лимфоузлах, так и в отдаленных органах (T₄N₃M₀ или T_2-4N_1-3M₁).

Диагностика. Описанные основные признаки рака губы позво­ляют в большинстве случаев правильно поставить диагноз. При этом следует учесть существовавшие ранее предопухоле­вые изменения слизистой оболочки губы. Учитывают такие моменты, как периодическая смена роговых корочек, увеличе­ние изъязвления, кровоточивость, безболезненность уплотне­ния краев и основания язвы.

Основанием для предположения о наличии рака служит указание на то, что плот­ное образование или изъязвленный участок, возникшие на здоровой или воспаленной губе, постепенно увеличиваются в размерах, основание уплотняется, используемые лекарственные средства мазевого характера не дают желаемого эффекта.

Следующим этапом является выяснение факторов, способствующих заболеванию. Необходимо выяснить, не связана ли работа больного с длительным пребыванием на солнце и обветриванием, имеется ли контакт с профессиональными вредностями, ку­рит ли больной, способ курения.

Объективное обследование. При осмотре обращают внимание на конфигурацию губы, ее внешний вид, характер поверхности и краев пораженного участка. Пальпируя опухоль, оценивают консистенцию, размеры, протяженность язвы и инфильтрата, болезненность и связь с окружающими тканями. Если пораженный участок покрыт корками, их следует осторожно снять, обращая внимание на дно изъязвления, его глубину и характер краев.

Осматривают полость рта для выявления кариозных зубов с острыми краями, металлических коронок и протезов, воспалительных процессов десен. Пальпируют подчелюстные, подбородочные и шейные лимфоузлы, обращая внимание на их консис­тенцию, подвижность и размеры.

Клинические и биохимические лабораторные исследова­ния крови для диагностики рака губы значения не имеют, тем не менее общий анализ крови входит в обязательный клинический минимум обследования. Рентгенологичес­кое исследование проводится для выявления отдаленных метастазов в легком.

Весьма полезным методом исследования является стоматокейлоскопия с по­мощью приборов, дающих 10-15 кратное увеличение. Она позволяет обнаружить тон­кие плохо различимые невооруженным глазом особенности строения опухоли, нару­шения архитектоники сосудов.

При наличии изъязвления после снятия корочки и остановки кровотечения делают мазок-отпечаток на предметное стекло. При скудном отделяемом исследуют соскоб с поверхности язвы. При экзофитном росте иногда пунктируют новообразования. За­бор материала для гистологического исследования производят при сомнительном или отрицательном цитологическом заключении. Техника забора материала зависит от размеров очага поражения. Биопсию производят под местной анестезией 0,5% раствором новокаина, который вводят под основанием и по краям опухоли или язвы. Новообразования небольших размеров иссекают полностью в пределах здоровой ткани, на края раны накладывают 1-2 шва, которые снимают через 5-6 дней. При значительных размерах опухоли производят биопсию из края опухоли. Из-за опасения диссеминации опухолевых клеток биопсию желательно производить после 2-3 сеансов близкофокусной рентгенотерапии разовой дозой 4-5 Грей.

В далеко зашедших случаях рака губы диагностических зат­руднений обычно не бывает. Иногда приходится дифференци­ровать с туберкулезной гранулемой и сифилитической язвой. Сифилитические поражения наблюдаются исключительно ред­ко, при этом учитывают местный статус, данные реакции Вассермана и осадочных реакций, биопсии. При туберкулезе язва также неправильной формы, однако она мягкая, располагается поверхностно, окружена ярко-красным венчиком гиперемии, плотная инфильтрация отсутствует, при этом у многих больных выявляются туберкулезные поражения легких или других органов.

Лечение. Выбор метода лечения рака губы строится с учетом стадии распространения от опухолевого процесса и клинической формы. Наиболее эффективным при лечении рак губы является комбинированный метод, который слагается из двух этапов: первый этап направлен на ликвидацию первичного опухолевого очага, второй – на борьбу регионарными метастазами. Перед лечением больные должны бросить курить, пройти санацию полости рта.

Ликвидация первичного опухолевого очага может быть достигнута, притом нередко с одинаковым лечебным эффектом, тремя путями – хирургическим, криогенным методом и лучевой терапии. Наиболее старым и, пожалуй, единственным до 1950 года методом был хирургический, заключающийся в клиновидном иссечении пораженного участка губы. Однако при сколько-нибудь распространенном поражении губы клиновидное иссечение без пластики являлось и косметически, и функционально совершенно неудовлетворительным. При этом создавался уродливый «рыбий рот», не обеспечивая необходимого радикализма.

Принято считать, что при раке губы зона бесспорно здоровых тканей находится на расстоянии не менее 1,5-2,0см от ощутимого края опухоли, при инфильтративно­-язвенных формах – еще дальше. При клиновидной же резекции разрезы, начатые у основания клина, даже на достаточном отдалении от опухоли, нередко проходят в пораженной опухолью зоне. Отсюда неизбежны ранние рецидивы, наблюдаемые у 30-­40%. Таким образом, клиновидная резекция при раке губы оказалась принципиально несовершенной и применение ее не целесообразно.

В последующем широкое распространение получил более щадящий пластический метод – метод квадратного иссечения пораженного отдела губы.

Замещение большого дефекта нижней губы, иногда всей губы, проводится за счет тканей щек. Однако после операции на лице остаются обширные уродующие рубцы, поэтому в настоящее время хирургическое лечение первичного очага рака как самостоятельный метод редко применяется. Кроме того, изучение исходов хирургического метода лечения рака губы на большом сводном статистическом материале показало, что он являет­ся достаточно эффективным лишь в относительно ранних стадиях рака (I-стадии), а в косметическом же отношении он уступает современным методам криодеструкции и лучевой терапии.

В систему лечебных мероприятий первого этапа лечения рака нижней губы I–II стадии (Т₁ и Т₂) в СНГ со второй половины 70 годов применяется криогенный ме­тод, который имеет многие существенные преимущества в сравнении с традицион­ными – хирургическим и лучевым, а именно:

- Метод обеспечивает сохранность органа (губы).

- Вызывает минимальную общую реакцию организма.

- Осложнений после него значительно меньше, чем после радикального хирургичес­кого и лучевого лечения.

- Криогенному воздействию могут быть подвергнуты наряду с первичной опухолью и рецидивные или не излеченные опухоли после использования лучевого метода.

- При оценке косметических и функциональных результатов хирургического и крио­генного лечения, преимущество также за криогенным методом.

- Криолечение в основном проводится за одно или 2-3 посещения и его можно осуществить в амбулаторных условиях.

- Безусловное преимущество криодеструкции у больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

- Метод технически прост, лечение проводится без анестезии, но только с обычной премедикацией.

Следовательно, лечебное и социально-экономическое преимущество криогенного лечения не вызывает сомнения.

При применении криогенного лечения с помощью низкой температуры удается селективно разрушать опухолевую ткань при минимальных повреждениях окружающих здоровых тканей. Гибель опухолевых клеток зависит от температурно-временных режимов. Для разрушения опухоли глубоким охлаждением применяется контакт­ный способ с помощью наконечника криоинструмента, который прикладывается к опухоли с охватом всей ее окружности.

Процедура производится без анестезии. Время замораживания в одной проце­дуре обычно составляет 2-8 мин. В зависимости от объема замораживаемой ткани для усиления криоповреждения часто применяют не менее 2-3 процедур.

В зоне криовоз­действия возникает коллатеральный отек спустя 2-3 часа после замораживания, ко­торый нарастает на протяжении 2-3 суток, ткань опухоли глубоко некротизируется, на ней появляются грануляции, частично покрытые струпом. Отек исчезает к 6-8 дню, а через 3-5 недель наступает эпителизация и красная кайма приобретает бледно-розовый цвет, становится гладкой и эластичной.

Метод криодеструкции явля­ется методом выбора при I-II «а» стадиях и при небольших размерах рецидива рака нижней губы. При местно-распространенных формах рака губы криодеструкция чаще осуществляется в комбинации с лучевым и химиолучевым лечением. Обычно она выполняется через 3-4 недели после завершения лучевой и химиолучевой терапии. Кроме того, криодеструкцию первичной опухоли можно осуществить с одномомент­ным иссечением шейной клетчатки при II-III «б» стадиях рака губы.

Больным с IV стадией рака нижней губы, когда другие методы лечения не могут быть использованы, показано криолечение с паллиативной целью. При этом умень­шаются или исчезают гнойно-некротические явления в опухоли и окружающих тка­нях, интоксикация, улучшается общее состояние.

В настоящее время основным методом лечения рака губы является лучевая те­рапия. Выбор вида лучевой терапии зависит от размеров опухоли. При опухолях не­больших размеров применяют близкофокусную рентгенотерапию или введение радиоактивных игл. По утверждению большинства радиологов, при лучевой терапии губы I стадии можно добиться 100% излечения. Учитывая простоту, хорошие отда­ленные результаты и благоприятный косметический эффект, методом выбора лече­ния рака губы является близкофокусная рентгенотерапия.

Облучение проводится 5 раз в неделю, разовая доза 2 Гр. до суммарной очаговой дозы 60 Гр. Под воздействием такой суммарной дозы облучения удается полностью разрушить опухоль, но на губе развивается лучевой эпителиит. Ткани становятся отечными, опухоль рассасывается. На красной кайме появляет­ся эрозированная поверхность, покрытая корками, из-под которых выделяется гной.

Картина выраженного рентгеноэпителиита развивается к концу курса лучевой тера­пии и сохраняется на протяжении 2-4 недель, после чего корки отпадают и губа посте­пенно приобретает обычный вид. Рентгеноэпителиит исчезает самостоятельно, в спе­циальном лечении больные не нуждаются, больным следует избегать длительного пребывания на ветру, ограничить употребление горячей и раздражающей пищи, постоянно смазывая раневую поверхность «Кзыл-Май».

Внутритканевое облучение проводят путем введения радиоактивных игл в толщу опухоли. Необходимое количество радиоактивных игл подбирают в зависимости от размера опухоли.

При раке значительных размеров (III стадия) проводят лучевую терапию сочетан­ным методом. При этом обычно используют облучение на аппарате «Бетатрон – 15 МЭВ» или на гамма-терапевтических установках, заряженное радионуклидом кобальта (60 Со) в разовой дозе 2-3 Гр. до суммарной очаговой дозы 40 Гр. В результате под­ведения такой дозы облучения основная масса опухоли распадается, а остатки ее ликвидируют либо с помощью близкофокусной рентгенотерапии, либо внедрением в ложе опухоли радиоактивных игл.

Если после проведенной сочетанной лучевой терапии полностью не удается ликви­дировать опухоль, то остатки не излеченной опухоли обычно удаляют путем квадрат­ной резекции губы через 3-6 недель после окончания облучения. Вопрос о сроках операции должен решаться в процессе динамического наблюдения, когда полностью реализован лучевой эффект в тканях: стихли реактивные явления и закончилась рег­рессия опухоли.

Второй этап лечения – удаление шейной клетчатки осуществляется оператив­ным путем после полной регрессии первичной опухоли. В прежние годы удаление под­челюстных и подбородочных лимфоузлов входило в обязательный комплекс лечения рака нижней губы. В настоящее время онкологи при 1 стадии рака губы лимфоузлы не удаляют, а прибегают к хирургическому вмешательству на лимфатических путях толь­ко при наличии цитологически доказанных метастазов. Хирургическое вмешательство npu II стадии осуществляется через 2-3 недели после окончания лучевого лечения первичного очага, осуществляя фасциально-футлярное иссечение клетчатки подчелю­стных и подбородочных областей вместе с поверхностной фасцией (операция Ванаха), а при раке II «б» стадии – наряду с иссечением клетчаток подбородочных и подче­люстных областей и одновременно удаляют глубокие шейные узлы в области развилки общей сонной артерии и лимфоузлов нижнего полюса околоушной слюнной желез. Если до лучевого лечения имелся рак III стадии, то следует произвести фасциально-фут­лярное иссечение шейной клетчатки с обеих сторон. При наличии в регионарных лим­фоузлах ограниченно смещаемых метастазов, операции предшествует дистанционная гамма-терапия, которая должна осуществляться параллельно с лучевой терапией пер­вичной опухоли. Подведение на область метастазов 30-40 Гр. способствует уменьше­нию метастатических узлов, что позволяет осуществить фасциально-футлярное иссе­чение шейных лимфатических узлов одномоментно с обеих сторон. При множествен­ном метастатическом поражении или спаянии метастазов с внутренней яремной веной выполняют операцию Крайля (удаление всей шейной клетчатки вместе с внутренней яремной веной и грудинно ключично-сосцевидной мышцей).

При раке губы IV стадии проводится паллиативная химиолучевая терапия, с помощью которой либо удается уменьшить объем опухоли, либо приостановить дальнейшее прогрессирование опухоли. При этом следует проводить близкофокусную рент­генотерапию в сочетании с противоопухолевыми химиопрепаратами цисплатином, метотрексатом, блеомицином. По данным литературы, сочетание лучевой терапии с вышеуказанными препаратами позволяет добиться значительной регрессии первичной опухоли в 60% случаев и продлить жизнь больных.

Прогноз. Прогноз зависит от стадии распространенности рака губы и своевременности и адекватности применяемых методов лечения. В общем прогноз можно считать бо­лее благоприятным, чем при злокачественных опухолях органов полости рта.

При I и II «а» стадиях рака губы с помощью лучевого лечения или криогенного воздействия удается излечить практически всех больных, а при II «б» стадии стойкое излечение достигается в 60-70% случаев. При III «а» стадии 5-летняя выживаемость 45-50%, а при III «б» стадии она составляет 30-40%, однако при множественных и двусторонних метастазах стойкое излечение наблюдается редко.

В заключение следует отметить, что особенности развития рака губы, сравни­тельно длительное течение опухолевого процесса без резко выраженного регионарно­го и незначительного выраженного отдаленного метастазирования, возможность ран­ней диагностики и профилактики опухолевого перерождения предраковых заболева­ний, наличие эффективных методов лечения позволяют надеяться на излечение большинства больных раком губы.