Значение ранней диагностики при ДЦП. Особенности психологического обследования детей с ДЦП.

Значение ранней психодиагностики

Детский церебральный паралич является тяжелым инва-■ лидизирующим заболеванием. В большинстве случаев, осо-бенно при значительной степени тяжести заболевания, прог-ноз реабилитации при ДЦП неблагоприятен. Однако при условии ранней диагностики — не позднее 4—6-месячного возраста ребенка и раннего начала адекватного систематического лечения практическое выздоровление может быть достигнуто в 60—70% случаев к 2—3-летнему возрасту. При начале лечения с 12—18-месячного возраста выздоровление даже при самых современных методах лечения может быть лишь у 15—20% и минимальная степень инвалидности — у 30—40% больных. При более поздней диагностике, позднем начале лечения в 60—70% случаев больной ребенок может самостоятельно передвигаться, достаточно обучаем и социально адаптирован. Однако и в этом случае результат может быть достигнут при многолетнем упорном применении комплекса реабилитационных мероприятий: медицинских, психологических, педагогических и социальных.

Первоочередной формой реабилитации является медицин-ское или восстановительное лечение. Восстановительное ле-чение детей с ДЦП проводится, как правило, в медицинских, чаще всего специализированных учреждениях, где добива-ются максимального исправления имеющихся у ребенка функциональных нарушений. Если полного исправления этих нарушений добиться не удается, то ребенка выписывают из лечебного учреждения с рекомендациями по проведению поддерживающей терапии, физиотерапии и лечебной физкультуры.

Особенности психологического обследования детей

Психологическое обследование детей с ДЦП является чрезвычайно сложным. Это обусловлено тяжелой двигательной патологией, а также наличием у большинства детей интеллектуальных, речевых и сенсорных нарушений. Поэтому обследование детей с ДЦП должно быть направлено на качественный анализ полученных данных.

Предъявляемые ребенку задания должны быть не только адекватны его биологическому возрасту, но и уровню его сенсорного, моторного и интеллектуального развития. Про-цесс обследования необходимо проводить в игровой форме, доступной ребенку. Особое внимание следует обратить на двигательные возможности ребенка.

Учет физических возможностей больного с ДЦП очень ва-жен при психологическом обследовании. Например, при полной обездвиженности ребенок укладывается в удобное для него положение, в котором достигается максимальное

ч/ииледование рекомендуется проводить в манеже, на ковре или в специальном кресле. При выраженном мышечном напряжении, ребенку придают так называемую эмбриональную позу (голову ребенка пригибают к груди, ноги сгибают в коленных суставах и приводят к животу, руки сги--бают в локтевых суставах и скрещивают их на груди). Затем производят несколько качательных движений по продольной оси тела. После этого тонус мышц значительно уменьшается, и ребенка укладывают на спину. При помощи специальных приспособлений (валиков, мешков с песком, ре-зиновых кругов, поясов и т. д.) ребенка фиксируют в этом положении.

При выраженности лишних непроизвольных движений — гиперкинезов, которые мешают захвату игрушки, перед началом обследования рекомендуется провести специальные упражнения, способствующие их уменьшению. Например, можно производить перекрестные движения с одновременным сгибанием одной ноги и разгибанием и приведением к этой ноге противоположной руки. Приспособления для фиксации позы особенно важны при обследовании ребенка с гиперкинезами (применяются специальные пояса, манжеты, марлевые кольца, шлемы и т. д).

У детей с церебральными параличами нарушения в пси-хическом развитии находятся в тесной взаимосвязи с двига-тельными расстройствами. Обездвиженность ребенка с цереб-ральным параличом во многом мешает ему активно познавать окружающий мир. Положение многих детей с церебральным параличом бывает вынужденным, они подолгу лежат в одной позе, не могут изменить ее, повернуться на другой бок или на живот. Помещенные в положение на живот, они не могут под-нять и удержать голову, в положении сидя они не могут поль-зоваться руками, так как используют их для сохранения рав-новесия и т. д. Все это способствует значительному ограничению поля зрения, препятствует развитию зрительно-моторной координации.

Основные трудности психолога при работе с больными, страдающими ДЦП, заключаются в том, что многие широко

распространенные, верифицированные и валидные методики Me могут использоваться полностью или частично в связи I с грубыми нарушениями речи и двигательных функций (осо-"бенно тонкой моторики).

Так, при выраженных гиперкинезах, правостороннем ге-мипаразе психолог не может в полном объеме воспользовать-| ся широко применяемым для определения интеллектуальной функции тестом Векслера. Больные вследствие своих двигательных нарушений неспособны выполнить 7, 9, 11 ! И 12 субтесты. Причем это не позволяет судить об их способ-I ности к зрительному представлению, к конструктивному мышлению, о внимании, зрительно-моторной координации, экстраполяции.

Если даже состояние больного позволяет провести психо-i логический эксперимент, как правило, необходим пересмотр временных ограничений, предусмотренный методикой.

Те же причины могут препятствовать использованию ри-суночных тестов и многих других. Разнообразие по качеству и степени тяжести нарушений речи, отмечающиеся у больных ДЦП, может существенно затруднить применение вербальных методик.

Психолог, работающий в учреждении для детей больных ДЦП, должен владеть большим количеством методов и взаи-мозаменяемых методик и перед обследованием больного тща-тельно подобрать наиболее пригодные для его обследования с учетом двигательных и речевых расстройств.

Итак, выбор методического арсенала во многом зависит от «возможностей» обследуемого ребенка с ДЦП, от его спо-собностей выполнять те или иные тестовые задания. Так, до 3—4 лет психологическое обследование ребенка основано на методах фиксированного наблюдения в естественных или экспериментально смоделированных ситуациях.

Тестовое психологическое обследование детей возможно с 4—5 лет. При этом тестовые задания дают в устной форме и проводят индивидуально. С 12—14 лет возможно исполь-зование опросников.

Учитывая повышенную истощаемость данного контингента детей, нужно внимательно относиться к «дозированию» тестовых нагрузок. Как правило, до 5—7 лет длительность разового обследования не должна превышать 20—30 минут. I

Для оценки интеллекта и интеллек-туальных функций при ДЦП могут быть использованы:

— тест Векслера;

— графические тесты;

— тесты классификации;

— методика исключения предметов;

— тест интеллекта Амтхауэра;

— тесты школьной зрелости;

— индивидуальный тест интеллекта и др.

Для диагностики нарушения психомотор-ных функций (непроизвольностидвижений, снижение или повышение двигательной активности в целом) используются методы наблюдения за поведением, характером двигательных реакций, а также графические тесты, проба на тремор, теппинг-тест (с 5 лет), проба на время реакции (с 5 лет), методика оценки нервно-психического развития (4-^-6 лет), методика определения коэффициента психомоторного развития (до 4 лет).

При диагностике нарушений восприятия и внимания кроме методов наблюдения используют па-топсихологические тесты: корректурная проба (с 5 лет), тест «Недостающие детали» (с 5 лет). Распространенной методикой исследования внимания являются таблицы Шульте, а для исследования работоспособности и утомляемости ме-тодики Крепелина, Ландольта.

Различные виды памяти (слуховая, зрительная, логическая и т. п.) оценивают с помощью специальных методик

тесты Бентона и Мейли, пробы на заучивание слов, слогов, (ифр, рассказов, пиктограмм и т. д.). Кроме того, целесообразно использование субтестов для оценки памяти, которые входят в психодиагностические тесты интеллекта (Векслер, Амтхауэр и др.).

Оценку особенностей личности и эмоциональш о-м отивационной сферы производят с помощью теста Розенцвейга, патохарактерологического опросника, личностного опросника Айзенка, теста тематической аппер-цепции, личностного вопросника Кеттелла, теста Люшера, теста животных Заззо, теста семейных установок, методики Рене Жиля и т. д.

_ При диагностике психических функций при ДЦП необходимо особое внимание уделять детям раннего воз-раста (до 3—4 лет). Их диагностика базируется в основном на методе фиксированного наблюдения, описанного в «Руководстве по раннему обучению» (Портредж, США), в котором оцениваются различные уровни психического развития: моторных функций, речи, навыков самообслуживания, познавательных способностей, социализации.

На ранних этапах развития ребенка используют также скриннинг развития по Коваржику, шкалы развития мла-денцев Бейли, шкалы Бинэ-Симона. Полученные при этом результаты позволяют определить наиболее «страдающие» сферы психического развития и выделить приоритетные направления психокоррекционной работы. Учитывая относительную недифференцированность психодиагностики в раннем возрасте, следует считать ее предварительной, указывающей на общие тенденции психического развития.

Наличие остаточных нарушений приводит к ограничению жизнедеятельности и социальной адаптации ребенка, поэто-

у после завершения цикла интенсивного восстановительно-лечения необходимы меры психологической, педагогиче-

кой и социальной реабилитации. Ограничения жизнедеятельности при ДЦП складывают-

из различных сочетаний нарушения двигательных, сен-юрных, высших психических, вегетативных функций как аа элементарном, так и на более сложно организованном гровне. Так, наличие пареза и спастики мышц ног в раз-личном сочетании может повлиять на способность передви-гаться. Значительная степень пареза в сочетании с легкой спастикой приводит к полной неспособности ходить, но та же степень пареза в сочетании с выраженной спастикой позволяет сохранить работоспособность ног и возможность передвигаться.

Согласно международной классификации выделяют 5 видов ограничения жизнедеятельности при ДЦП, включающие снижение способности:

— адекватно вести себя;

— передвигаться;

— действовать руками;

— владеть телом при решении бытовых задач;

, — ухаживать за собой.

Каждый вид ограничения жизнедеятельности обусловлен , специфическими для этого заболевания нарушениями функ-ций, из которых наибольший вес занимают нарушения дви-гательных функций.

Психологическая помощь детям и подросткам с цереб-ральным параличом — сложная система реабилитационных воздействий, направленных на повышение социальной ак-тивности, развитие самостоятельности, укрепление социаль-ной позиции личности больного с ДЦП, формирование системы ценностных установок и ориентации, развитие интеллектуальных процессов, которые соответствуют психическим и физическим возможностям больного ребенка.