Травматические повреждения межпозвонковых хрящевых дисков

Усиленное внимание клиницистов и рентгенологов к повреждениям и заболеваниям хрящевого аппарата позвоночника в последние годы приковано главным образом благодаря весьма ценным сравнительным анатомо-гистологическим и рентгенологическим исследованиям Шморля (Schmorl) в Дрездене.

Хрящевой аппарат играет большую роль в статике и особенно в динамике позвоночника. Все движения позвоночника влияют на хрящевые диски и в свою очередь находятся в сильнейшей зависимости от их формы и функции. Достаточно сказать, что сумма 23 межпозвонковых хрящевых дисков составляет у взрослого человека от ¹/₅ до ¹/₄ высоты нормального позвоночного столба, причем наиболее подвижные отделы его более богаты хрящом, чем менее подвижные, — в шейном отделе совокупность хрящевых дисков составляет 40% его высоты, в поясничном отделе — 33,3%, в грудном же отделе — всего 20%. У ребенка, естественно, эти цифры значительно выше. Пренебрегать хрящевой системой, как это в общем до сих пор делалось, — это значит отрезать себе путь к объяснению ряда важнейших вопросов, относящихся к нормальной и патологической анатомии и физиологии позвоночника.

Межпозвонковый (именно межпозвонковый, а не межпозвоночный, — он располагается между позвонками, а не между позвоночником) хрящевой диск, как известно, состоит из трех элементов:

1. фиброзного кольца (annulus fibrosus),
2. студенистого, или мякотного ядра (nucleus pulposus) и
3. так называемых замыкающих хрящевых пластинок. Их строение и функции сейчас хорошо изучены.

Фиброзное кольцо составляет главную массу всего диска и состоит из сложнейшего переплета кольцевидно расположенных тяжей волокнистого хряща. Кольцо при помощи единичных плотных соединительнотканных волокон, напоминающих шарпе-евские волокна, внедряется в края костных тел позвонков и крепко с ними связано. Фиброзное кольцо в межпозвонковом хрящевом диске является тем элементом его, который выдерживает силу тяжести позвонков и всего тела, т. е. силу давления извне диска.

Студенистое ядро лежит в диске не посередине, а эксцентрично, в грудном и поясничном отделах ближе кзади, между средней и дорсальной третью всего хряща, в шейном же отделе — ближе кпереди. Студенистая ткань, представляющая собой фило- и онтогенетические остатки спинной струны (chorda dorsalis), заполняет собственно полость в толще волокнистого хряща, открытую анатомом Лушка (Luschka). Это суставная полость с причудливыми внутренними стенками, со множеством своеобразных неправильных ворсинок. Неправильно рассматривать студенистое ядро как рудимент. Наоборот, это в человеческом организме высокоразвитое\’специализированное анатомо-физиологическое приспособление. При разрезе хрящевого диска на трупе мякотное ядро сильно увеличивается в размерах и приподнимается над уровнем среза. В холодной воде ядро сразу увеличивается в 3—4 раза против нормальных размеров, показывая этим свою способность к значительному набуханию. Студенистое ядро действует, как сжатая пружина, упирающаяся в противоположные площадки позвонков и отталкивающая их друг от друга. Оно обусловливает эластичность хрящевого диска и играет важную роль рессоры или буфера, который воспринимает и глушит удары. При сгибании позвоночника вперед, например, содержимое мякотного ядра как бы переливается кзади, при разгибании — вперед, при сгибании вправо мякоть вытесняется влево и т. д., и при этом и сказываются гидравлические механические свойства ядра. Таким образом, весь межпозвонковый хрящевой диск подвергается одновременно и сдавлению, и растяжению, он всегда находится под действием двух противоположно направленных сил — под давлением изнутри, благодаря студенистому ядру, и давлению извне, благодаря силе тяжести тела. С возрастом студенистое ядро обедневает жидкостью, высушивается, уплотняется, и у взрослого и особенно у старого человека оно имеет значительно меньшие размеры и более ограниченные буферные свойства, чем у ребенка.

Замыкающая хрящевая пластинка Шморля состоит из гиалинового хряща и сверху и снизу в горизонтальной плоскости прилегает к нижней и верхней костным поверхностям тел позвонков, к так называемым площадкам тел позвонков. Замыкающие пластинки имеют в зависимости от их места в позвоночном столбе очень различные форму, размеры и особенно толщину, вернее, высоту, причем чем моложе человек, тем толще эта пластинка. С продырявленными, изрешеченными костными площадками замыкающие хрящевые пластинки связаны рыхло и легко от них отделяются, вдоль краев же они крепко фиксированы.

Необходимо отдавать себе отчет в том, что все эти детали строения межпозвонковых хрящевых дисков сами по себе в теневом изображении не дифференцируются и принципиальные возможности рентгенологического исследования хрящевого аппарата позвоночника, даже при современной усовершенствованной технике рентгенографии, довольно ограничены. Из патологических поражений хрящевых дисков лишь некоторые вызывают прямые рентгенологические симптомы, большинство же анатомо-гистологических изменений в хрящах находят свое рентгенологическое отображение лишь в более или менее условных косвенных симптомах — в изменении формы и размеров светлых межпозвонковых пространств, а также картины площадок тел позвонков.

При травматических нарушениях целости костного остова позвоночного столба обычно подвергается также тяжелым повреждениям и хрящевой аппарат, и всевозможные ранние и поздние расстройства функции позвоночника обусловлены не только состоянием костных элементов, но и в значительной степени хрящевых дисков. Фиброзные кольцевые тяжи показывают разрывы, замыкающие пластинки трескаются, в толще хряща имеются обширные кровоизлияния, которые прорастают соединительной тканью и даже губчатым костным веществом из прилегающих тел. При компрессионном переломе позвонков хрящи впрессовываются в разрушенный губчатый переплет и до такой степени сверху и снизу продвигаются друг другу навстречу, что два соседних хрящевых диска могут даже широко соприкасаться среди губчатых обломков. Тяжелые переломы могут повлечь за собой и уплощение дисков. Иногда переломы тел и вовсе не сопровождаются повреждениями замыкающих пластинок. Рентгенограммы в большинстве случаев показывают нормальную высоту диска или небольшое его сужение, т.е. приближение тел позвонков друг к другу на уровне повреждения.

Особый интерес представляют открытые Шморлем так называемые хрящевые грыжи, хрящевые или шморлевские узелк и. Этими названиями обозначается внедрение хрящевой ткани из межпозвонкового хрящевого диска в губчатую ткань тела позвонка. Естественно, подобный пролапс возможен лишь при наличии изъяна и нарушении целости замыкающей хрящевой пластинки. При нормальных условиях эта пластинка на месте, соответствующем расположению студенистого ядра, несколько блюдцеобразно вдается в площадку тела позвонка и здесь, особенно в молодом возрасте, истончена. На боковом снимке светлое пространство хрящевого диска поэтому может приобретать форму горизонтально лежащей бутылки, основание которой направлено кзади. На месте вдавления, т. е. на месте наименьшего сопротивления, могут возникать разрывы и трещины, и хрящевая ткань, в первую очередь элементы студенистого ядра, вдавливаются в губчатое вещество тела. Предрасполагающим фактором является еще та особенность костной площадки, что она изрешечена множеством сосудистых отверстий. Эти отверстия расширяются, и по сосудистым каналам хрящ продвигается все глубже.

Причина возникновения хрящевой грыжи, однако, может заключаться не только в самом диске, но и в теле позвонка. Если нарушена целость губчатых стропил, то хрящевая пластинка теряет свою костную подстилку, нарушается нормально уравновешенное взаимодействие противоположно направленных сил, площадки тела и хрящевая пластинка поддаются, и опять-таки происходит внедрение хрящевого узелка. Это может происходить не только при разрушении губчатого вещества тела, вызванном травмой, но и в результате рассасывания губчатой ткани при различных заболеваниях, как, например, при туберкулезе, при болезни Педжета, опухолях и т. д.

Шморль находил хрящевые грыжи на трупе очень часто, а именно в 38% всех изученных позвоночников, причем у мужчин они наблюдаются чаще, чем у женщин (соответственно 39,9 и 34,3%). Размеры узелков широко колеблются, разнообразна и их форма — то шаровидная, то овальная, то треугольная, то в виде ягоды. Шморлю удавалось получать грыжи и экспериментальным путем на трупе.

Для возникновения хрящевых узелков вполне достаточны обычные нагрузки повседневной жизни, которые в анамнезе вовсе не отмечаются. Но особенно часто наступают грыжи при травматических инсультах, одновременно с более тяжелыми повреждениями позвоночника, при резких движениях в крайних физиологических пределах, во время гимнастических упражнений и т. д.

Условия для рентгенологического распознавания шморлевских хрящевых грыж неблагоприятны, ибо дефект губчатой ткани сравнительно невелик. Рентгенодиагностика возможна только начиная с той стадии поражения, когда уже появились реактивные костные изменения, именно когда вокруг хрящевого узелка образовалась костная ложбинка или скорлупа. На боковой рентгенограмме, на типичном месте близ верхнего или нижнего края тела позвонка, этот склерозированный костный ободок и обозначает грыжу, непосредственно невидимую. Впрочем, иногда сама выпавшая хрящевая ткань подвергается обызвествлению, и тогда рентгенодиагностика еще больше облегчается. Если сейчас же после травмы на рентгенограммах видна костная скорлупка вокруг хрящевого узелка или его обызвествление, то, разумеется, поражение существовало и до настоящей травмы, послужившей поводом к рентгенологическому исследованию, ибо эти вторичные процессы требуют для своего развития немало времени, не меньше нескольких месяцев. Это особенно важно помнить в случаях экспертизы.

Принято считать, что лишь ¹/₃ всех случаев шморлевских грыж определяется при жизни рентгенологически. По данным Штесселя (Stossel) и сотрудников, примерно в 40% всех случаев обычные обзорные рентгенограммы недостаточны для того, чтобы судить о наличии поражения диска и его уровне. По нашим наблюдениям узелки обнаруживаются у 13—15% всех исследованных людей. Чаще всего узелки наблюдаются в нижнегрудной и верхнепоясничной частях позвоночника. У детей шморлевские грыжи редки. Большинство рентгенологических находок относится к возрасту свыше 20 лет. Среди пациентов преобладают лица крепкого телосложения и занимающиеся тяжелым физическим трудом.

При наличии грыжи весь межпозвонковый хрящевой диск подвергается вторичным дегенеративным изменениям, в него устремляются кровеносные сосуды и он прорастает фиброзной тканью. Это ведет к потере эластичности диска, что в свою очередь влияет на статику и динамику позвоночного столба в целом. Но виновны ли хрящевые грыжи в столь частых всевозможных болях в области позвоночника и особенно в его пояснично-крестцовом отделе, сейчас сказать еще нет возможности. Среди всех авторов сам Шморль наиболее сдержанно характеризует клиническое значение своих узелков.

Выхождение узелков из хрящевого диска может иметь место не только вверх и вниз, в сторону площадок тел позвонков, но также и вперед, и в стороны, и назад. Не подлежит никакому сомнению, что задняя грыжа, задний прорыв студенистого ядра, встречается у взрослых людей сравнительно часто. Чаще всего, в 80—90% всех случаев, это выпадение ядра кзади происходит в поясничном отделе позвоночника, соответственно нижним межпозвонковым дискам; на втором месте стоит шейный отдел, а именно также нижняя его часть, и весьма редко наблюдается задняя грыжа в грудном отделе позвоночного столба. Задний пролапс возникает при чрезмерно резком сгибании позвоночника, при крайнем сближении головы и туловища. Выпавшая ткань набухает, отекает, она остается то мягкой, то — реже — уплотняется, а то, в наиболее необычных случаях, частично пропитывается известью или даже частично окостеневает.

Это направление прорыва ядра через фиброзное кольцо с образованием задней грыжи должно быть расценено совершенно иначе, чем обычные верхние и нижние шморлевские грыжи. Ведь сзади студенистая ткань входит в соприкосновение со спинным мозгом, а ниже уровня первого поясничного позвонка — с нервным пучком и конским хвостом, она сдавливает нервные ткани, оттесняет их, вызывает реактивные процессы.

Вот почему травматическая задняя грыжа мякотного ядра приобретает большой клинический интерес. Грыжа вызывает боли, притом весьма разнообразные, но их наиболее яркой отличительной чертой служат стойкость, плохая уступчивость обычным лечебным мероприятиям. На каждом уровне поражения создаются свои, определенные неврологические синдромы. Сейчас складывается все большая уверенность в том, что длительно протекающие после травмы, настойчиво рецидивирующие плекситы и радикулиты в области надплечья, слабость в руках, парестезии, по в особенности пресловутые пояснично-крестцовые радикулиты, люмбо-ишиальгии, некоторые формы ишиаса и т. п. получают свое объяснение именно в задних грыжах.

К сожалению, и здесь обычное рентгенологическое исследование по своему существу довольно беспомощно для непосредственного распознавания этих изменений. Могут быть использованы для определения наличия и местоположения задних грыж только некоторые косвенные рентгенологические симптомы. Сюда относятся снижение высоты одного лишь межпозвонкового хрящевого диска на ограниченном типичном месте позвоночника, а также реактивные костные изменения — разрастания, также на ограниченном месте, а именно в нижнезаднем углу вышележащего и верхнезаднем углу нижележащего соприкасающихся участков тел. Важен также краевой склероз этих костных элементов. Некоторые авторы полагают, что так называемая прямая спина, или, вернее, выпрямленный поясничный отдел позвоночника, потерявший свой естественный лордоз, также может быть использован в качестве показателя поражения системы дисков. На прямой рентгенограмме иногда задняя грыжа сказывается и ограниченным угловым, обычно весьма незначительным сколиозом.

Нормальная обычная рентгенограмма имеет ту ценность, что исключает иные возможности клинических симптомов, аналогичных грыже кзади. Но во многих случаях, в дальнейшем проверенных, рентгенологическая картина вообще оказывалась отрицательной. Параллелизма между клиникой и рентгенологией при этом последствии травмы в сравнительно большом проценте случаев нет. Диагноз основывается на клинико-рентгенологических сопоставлениях, причем анамнезу, неврологической и ортопедической клинической картине принадлежит преимущество перед обычной рентгенодиагностикой.

По этим соображениям здесь серьезно показаны дополнительные методы рентгенологического исследования, а именно миелография. Искусственной контрастной средой, вводимой в позвоночный канал, служат воздух и другие газы, йодолипол, а также различные водные растворы галоидов, которые менее раздражают нервную ткань, чем йодомасляные соединения.

Разработаны также методы так называемой дискографии, когда контрастное вещество вводится непосредственно в мякотное ядро.

Мы неоднократно у больных, действительно тяжело страдавших в течение многих лет от болей и от различных нервных расстройств, у которых на бесчисленных предшествовавших рентгенограммах при беглом их чтении ничего не обращало на себя внимания, ставили диагноз задней грыжи студенистого ядра. В ряде ответственных случаев наше заключение имело решающее значение для экспертизы, так как снимало с больных подозрение на симуляцию или аггравацию болезни.

Что касается вопроса о лечении этого последствия травмы, то в иностранной литературе имеется большое число работ, восхваляющих оперативное лечение задних грыж. Некоторые нейрохирурги широко оперируют этих больных, показания к хирургическому вмешательству ставятся с исключительным диапазоном. При этом выполняются различные операции, главным образом иссечения грыжевой ткани и остеопластические фиксации позвоночника. Анализ этих публикаций не оставляет сомнений в том, что результаты активного кровавого вмешательства излагаются не объективно, работы проникнуты рекламным духом. Научно обоснованного здесь столько же, сколько в несметном числе производимых бессмысленных тонзиллэктомий, даже аппендэктомий. Если какое-то количество оперированных по поводу задних грыж студенистого ядра в ближайшем послеоперационном периоде и испытывает некоторое уменьшение или даже исчезновение болей, то весьма часты рецидивы. Поэтому правы хирурги, которые сдержанно подходят к этому вопросу. Применяемые консервативные методы лечения дают удовлетворительные результаты. Показания к хирургическому лечению задних грыж — к технически отнюдь не простой операции — должны быть научно ограничены. И раньше нейрохирурги иссекали разрастания студенистого ядра, принимая их за миксомы, фибромы, хондромы, фиброхондромы, даже „остеомы на ножке”, теперь же их природа разгадана. К операции дозволительно прибегнуть как к самому последнему лечебному средству.

Заключение

Диагностика повреждений позвоночника основывается на данных анамнеза и клинической картины заболевания. Базовым методом в диагностике повреждений позвоночника является рентгенография травмированного отдела позвоночника в 2-х взаимоперпендикулярных проекциях (переднезадней и боковой), при этом снимок центрируется в зоне предполагаемого повреждения. Рентгенограммы выполняют в положении лежа. На снимках оценивают форму, контуры тела и структуру костных балок позвонка.

Абсолютными признаками компрессионного перелома являются клиновидность тела позвонка, его компрессия и ступенеобразная неровность замыкательной пластинки. Наравне с изменением высоты тела позвонка увеличивается высота межпозвонковых дисков в поврежденном позвоночно-двигательном сегменте.

При компрессионных переломах кроме изменений формы тел позвонков могут выявляться и другие рентгенологические симптомы:

патологический носовидный выступ вентральной части позвонка.

расширение тени тела позвонка в передне-заднем направлении.

уплотнение структуры тела позвонка и замыкательной пластинки.

деформация замыкательной пластинки.

асимметричное расположение сосудистой щели в теле позвонка.

отсутствие центральной сосудистой щели при наличии ее у смежных позвонков.

Данные компьютерной томографии используются для уточнения характера костных повреждений тела позвонка, а также оценки состояния костных структур задней колонны. Признаками взрывного перелома являются:

наличие повреждения средней колонны

наличие фрагментов тела позвонка в позвоночном канале

сужение переднезаднего размера позвоночного канала

Перечисленные признаки могут встречаться как по отдельности, так и вместе. Выполнение компьютерной томографии наиболее целесообразно при взрывных и компрессионных переломах позвонков.

МРТ исследование при переломо-вывихах позволяет визуализировать повреждение спинного мозга и его элементов (ушиб или разрыв); стеноз позвоночного канала, компрессию дурального мешка, спинного мозга и его корешков; гемодинамические нарушения в зоне повреждения, а также нарушение целостности дискового и связочно-мышечного аппарата. Для переломо-вывихов характерны все перечисленные ранее “лучевые” признаки, встречающиеся при неврологических нарушениях.

Список использованной литературы

· Дубров, Э. Я. Переломы и вывихи [Текст] : атлас / Э. Я. Дубров. - М. : МИА, 2007

· Семизоров, А. Н. Рентгенография в диагностике и лечении переломов костей [Текст] : пособие / А. Н. Семизоров. - М. : Видар-М, 2007