Обследование пациента в клинике ортопедической стоматологии.

Этапы действия	Средства и техническое оснащение	Критерии и средства самоконтроля
1. Усадите больного в кресло	Стоматологическое кресло	Добиться удобного положения больного в кресле, регулируя его положение по высоте так, чтобы рот пациента находился на уровне полусогнутых рук врача. Регулируя положение спинки кресла и подголовника добиться расслабления мышц едины и шеи пациента.
2. Отрегулируйте освещение	Светильник	Необходимо осуществить оптимальное сочетание искусственного и естественного освещения с помощью светильника стоматологической установки.
3. Проведите наружный осмотр лица больного		Обращают внимание на симметричность половин лица, высоту нижней его трети, выступание подбородка, линию смыкания губ, выражен­ность подбородочной и носо-губных складок, видимость зубов или альвеолярного отростка при разговоре или улыбке.
4. Проведите осмотр полости рта	Стоматологичес­кое зеркало, пинцет, шпатель	Вначале изучают ч открывание рта и характер движений нижней челюсти. Затем приступают к изучению состояния слизистой оболочки дна полости рта, десен, переходной складки, щек, языка, твердого и мягкого неба. Осматривают миндалины, заднюю стенку глотки и язык (величину, подвижность). Важно установить тип дыхания. Выяснить тип смыкания челюстей.
5. Проведите осмотр зубов	Стоматологическое зеркало, пинцет, шпатель	Начинают с нижней челюсти и последовательно осматривают каждый зуб в направлении от зуба мудрости с одной стороны до зуба мудрости с другой стороны. При осмотре зубов обращают внимание на их положение и форму, цвет, состояние твердых тканей (поражение кариесом, гипоплазией, флюорозом) , устойчивость, соотношение вне- и внутриальвеолярных частей, положение по отношению к окклюзионной поверхности зубного ряда. Наличие дефектов.
6. Определите подвижность зубов (физиологическую или патологическую)	Зубоврачебный пинцет, стоматологическое зеркало	Обхватив коронку зуба пинцетом, легким движением пытаются раскачать зуб трех взаимно перпендикулярных плоскостях и вокруг своей оси. Физиологическая подвижность является естественной и незаметна для невооруженного глаза. Патологическая подвижность характеризуется заметным смещением зубов при небольших усилиях. Различают три степени патологической подвижности: при первой степени отмечается вестибуло-оральное смещение зуба, для второй степени характерно вестибуло-оральное и медио-дистальное направление. при третьей степени зуб смещается еще и в вертикальном направлении.
7. Результаты обследования запишите в историю болезни	История болезни	Молочные зубы обозначаются в зубной формуле римскими цифрами, постоянные - арабскими.
Этапы действия	Средства и условия действия	Критерий самоконтроля
Пальпация лимфатических узлов · подбородочные · надчелюстные · подчелюстные · на шее	попросить больного слегка опустить подбородок к груди и пальцами правой руки провести исследование	В норме лимфатические узлы прощупываются в виде плотных подвижных образований размером с горошину или зерно фасоли.
Пальпация мягких тканей полости рта
· область зубо-десневых карманов	Зеркалом или обратной стороной зонда слегка надавливают на десну.	При заболевании тканей пародонта определяется гноетечение из кармана.
· область альвеолярных отростков, лишенных зубов	Указательным пальцем правой руки провести по слизистой альвеолярного отростка и в области переходной складки.	Палец не должен ощущать неровности и острые края альвеол.
· область твердого неба	Указательным паль­цем правой руки про­вести по слизистой оболочке вдоль сагиттального шва.	В норме палец не ощущает неровностей и разрастаний кости под тонкой слизистой оболочкой (небного торуса).
Реакция зубов на перкуссию
· в горизонтальном направлении	Ручкой зонда или пинцета слегка постукивают по исследуемому зубу в горизонтальном направлении	Поражен периодонт в маргинальной части.
· В вертикальном направлении	Ручкой зонда или пинцета слегка постукивают по исследуемому зубу в вертикальном направлении.	В зависимости от интенсивности болевых ощущений возможно поражение воспалением пародонта в апикальной области.
Терметерия (реакция зуба на температурные раздражители)	Из шприца зуб омывают водой различной температуры.	Принято считать, что температура в пределах от 5 до 55°С не вызывает болевых ощущений.
Электрометрия (реакция пульпы зуба на раздражение электрическим током	Аппарат для электроодонтодиагностики АОД-2. Пассивный электрод больной держит рукой. Активным электродом врач раздражает пульпу исследуемого зуба, изменяя реостатом силу тока.	Реакция пульпы зуба на силу тока от 2-6 мкА свидетельствует о живой пульпе. Реакция на силу тока свыше 6 мкА указывает на ее заболевание. Реакция на силу тока свыше 50 мкА указывает на ее некроз
Рентгенологическое исследование	Исследование проводится в специальной лаборатории, специалистом, имеющим право работы с радиологической аппаратурой.	При рентгенологическом исследовании выявляется ширина периодонтальной щели, состояние твердых тканей зуба, альвеолярного отростка, наличие очагов воспаления, доброкачественные и злокачественные образования
Томография		Послойное изучение костных структур.
Телерентгенография	Рентгенография параллельным пучком рентгеновских лучей с расстояния 1,5-2,0 м.	Изучение мягких костных структур черепа, их правильное соотношение друг к другу.
Результаты исследования занесите в историю болезни	История болезни	На основании вышеперечисленных методов исследования надо поставить диагноз и наметить план ортопедического лечения.

15. Статические и функциональные методы определения эффективности жевания.

Статические методы определения жевательной эффективности используются при непосредственном осмотре полости рта, когда оценивают состояние каждого зуба и всех имеющихся и заносят полученные данные в специальную таблицу, в которой доля участия каждого зуба в функции жевания выражена соответствующим коэффициентом. Такие таблицы предложены многими авторами, но в нашей стране чаще пользуются методами Н.И.Агапова и И.М.Оксмана.
В таблице Н.И.Агапова за единицу функциональной эффективности принят боковой резец верхней челюсти (табл. 4).
В сумме функциональная ценность зубных рядов составляет 100 единиц. Потеря одного зуба на одной челюсти приравнивается (за счет нарушения функции его антагониста) к потере двух одноимённых зубов. В таблице 4 (по Н.И.Агапову) не учитываются зубы мудрости и функциональное состояние оставшихся зубов.

Таблица коэффициентов зубов поН.И.Агапову

Зубы верхней и нижней челюстей								Сумма в единицах
Коэффициенты (в единицах)								50 50
Всего

И.М.Оксман предложил таблицу для определения жевательной способности зубов, в которой коэффициенты основаны на учёте анатомо-физиологических данных: площади ок-клюзионных поверхностей зубов, количества бугров, числа корней и их размеров, степени атрофии альвеолы и выносливости зубов к вертикальному давлению, состояния пародонта и резервных сил нефункционирующих зубов. В этой таблице боковые резцы также принимаются за единицу жевательной эффективности, зубы мудрости верхней челюсти (трёхбугро-вые) оцениваются в 3 единицы, нижние зубы мудрости (четырёхбугровые) — в 4 единицы. В сумме получается 100 единиц (табл. 5). Потеря одного зуба влечёт за собой потерю функции его антагониста. При отсутствии зубов мудрости следует принимать за 100 единиц 28 зубов.
С учётом функциональной эффективности жевательного аппарата следует вносить поправку в зависимости от состояния оставшихся зубов. При заболеваниях пародонта и подвижности зубов I или II степени их функциональная ценность снижается на четверть или наполовину. При подвижности зуба III степени его ценность равна нулю. У больных с острыми или обострившимися хроническими периодонтитами функциональная ценность зубов снижается наполовину или равняется нулю.
Кроме того, важно учитывать резервные силы зубочелюстной системы. Для учёта резервных сил нефункционирующих зубов следует отмечать дополнительно дробным числом процент потери жевательной способности на каждой челюсти: в числителе — для зу-бов верхней челюсти, в знаменателе — для зубов нижней челюсти. Примером могут служить две следующие зубные формулы:

80004321
87654321

12300078
12345678

80004321
00004321

12300078
12300078

При первой формуле потеря жевательной способности составляет 52%, но имеются резервные силы в виде нефункционирующих зубов нижней челюсти, которые выражаются при обозначении потери жевательной способности для каждой челюсти как 26/0%.
При второй формуле потеря жевательной способности составляет 59% и нет резервных сил в виде нефункционирующих зубов. Потеря жевательной способности для каждой челюсти в отдельности может быть выражена как 26/30%. Прогноз восстановления функции при второй формуле менее благоприятный.
Для приближения статического метода к клинической диагностике В.К.Курляндский предложил ещё более детализированную схему оценки жевательной эффективности, которая получила название одонтопародонтограммы. Пародонтограмма представляет собой схему-чертёж, в которую заносят данные о каждом зубе и его опорном аппарате. Данные в виде условных обозначений, полученных в результате клинических обследований, рентгенологи-ческих исследований и гнатодинамометрии, заносятся в специальную схему-чертёж.

Функциональные методы

Эффективность функции жевания зависит от ряда факторов: наличию зубов и числа их артикулирующих пар, пораженности зубов, кариесом и его осложнениями, состояния пародонта и жевательных мышц, прикуса, зубочелюстных аномалий, общего состояния организма, нейрорефлекторных связей, слюноотделения и качественного состава слюны, а также от размера и консистенции пищевого комка. При патологических явлениях в полости рта морфологические нарушения приводят к функциональным.

Жевательные пробы.

В первый раз методику оценивания функции жевательного аппарата разработал в 1923 г. Christiansen.. Для этого обследуемому дают три одинаковые цилиндра из кокосового ореха. После 50 жевательных движений обследуемый выплевывает разжеванные орехи в лоток; их промывают, высушивают при температуре 100 °С в течение 1 час. и просевают через специальное сито. По количеству непросеянных частей, которые остались в сите, судят об эффективности жевания.

По методикеГельмана (в 1932 г.) определяется эффективность жевания не по количеству жевательных движений, а за 50 секунд. Для проведения жевательной пробы нужна спокойная обстановка, 5 г ядер миндаля, металлическое сито с отверстиями 2,4 мм, весы с гирькой. Обследуемый жует миндаль в течение 50 секунд, потом сплевывает в чашку, полоскает рот и также сплевывает в чашку. В чашку добавляют 8-10 капель 5 % раствору сулемы, после чего процеживают содержимое чашки через марлевые салфетки над лейкой. Миндаль, что остался на марле, ставят на водяную баню для просушки. Части миндалю тщательно вынимают из марлевой салфетки и просевают через сито. При интактных зубных рядах вся жевательная масса просевается через сито, которое свидетельствует о 100 % жуевательной эффективности. При наличии остатка в сити его взвешивают и с помощью пропорции определят процент нарушения эффективности жевания. Так, например, если в сите осталось 2,4 г, то процент потери жевательной эффективности равняется: Х = 2,4х 100/5 = 48%.