Диффузный токсический зоб (е05)
Термин диффузный токсический зоб имеет ряд синонимов: тиреотоксикоз (гипертиреоз); Базедова болезнь; зоб токсический; зоб экзофтальмический; Парри болезнь; Флаяни болезнь; Грейвса болезнь.
Зоб означает увеличение щитовидной железы. В настоящее время, по классификации ВОЗ различают как бы 3 степени состояния щитовидной железы: 0 степень – щитовидная железа не увеличена – определяемый при УЗИ объем у жещин до 15 см3, у мужчин – до 20. 1 степень – внешне зоб может быть не виден, но он выявляется при пальпации. Объем железы увеличен. 2 степень – видимое на глаз увеличение железы.
Диффузный токсический зоб - заболевание, характеризующееся диффузным увеличением щитовидной железы и гипертиреозом. Наиболее часто наблюдается в возрасте 20—50 лет. Чаще болеют женщины- (3: 1).
Этиопатогенез. Основной причиной болезни является длительная стимуляция тиреотропным гормоном рецепторов щитовидной железы и повышенная выработка тиреоидных гормонов вследствие этого. Такое явление возникает по ряду причин. Ещи давно было показано, что у таких больных ТТГ имеет иные свойства, чем у не болеющих – он имеет свойства длительно воздействовать на рецепторы железы и стимулировать выработку гормонов.
Имеются работы, свидетельствующие о том, что в организме болеющих лиц образуются и накапливаются антитела (аномальные IgG), имеющие черты аутоантител. Последние связывают ТТГ с рецепторами на фолликулярных клетках щитовидной железы и способствуют гиперпродукции гормонов.
Причины всех этих перестроек не совсем ясны. У ряда лиц диффузный токсический зоб имеет наследственные черты. Т-супрессоры таких людей способствуют накоплению клонов Т-хелперов, стимулирующих образование аутоантител.
Длительная гиперстимуляция щитовидной железы приводит к ее гиперплязии, что внешне проявляется в виде увеличения щитовидной железы - зоба. Накопление большого количество тиреоидных гормонов в крови приводит к клиническим проявлениям тиреотоксикоза.
КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
Данные расспроса
Жалобы.Больные диффузно токсическим зобом, как правило, предъявляют множество жалоб. Одними из наиболее часто встречающихся являются жалобы на повышенную нервную возбудимость, впыльчивость, беспричинное беспокойство, плаксивость, суетливость, рассеянность, снижение усидчивости, нетерпеливость во всем, нарушения сна, снижение памяти, тремор рук. Эти симптомы свидетельствует о поражении коры головного мозга вследствии воздействия тиреоидина.
Почти все больные жалуются на тахикардию, что свидетельствует о гиперстимуляции симпатической нервной системы. Очень часты также жалобы на потливость, чувство жара, мышечнуюя слабость, похудание, что связано с повышением основного обмена таких больных, липолитическим и белково катаболическим эффектом тиреоидина.
Многие больные отмечают расширение глазной щели, экзофтальм, увеличение щитовидной железы.
Со стороны ЖКТ больные отмечают повышение аппетита, запоры или поносы, иногда боли в животе.
Наряду с тахикардией, больные могут жаловаться на перебои в области сердца.
У ряда больных может иметь место жалоба на субфебрилитет.
Anamnesis morbi.История настоящего заболевания не имеет существенных особенностей. Выясняются вопросы типа когда заболел, как болезнь проявлялась, каково было ее течение. Если проводилось лечение – чем и сколько времени лечили, был ли эффект и не было ли побочных и аллергических эффектов лекарств.
Как и во всех других случаях проводится опрос на наличие аллергического фона, на переносимость лекарств.
Выясняется и страховой анамнез – сколько времени в данном году находится на листке нетрудоспособности.
Характерно, что при изложении истории своего заболевания, больные часто не заканчивают своей мысли, перескакивают с события на событие, суетятся.
Anamnesis vitae.Фактором риска в определенной мере является наследственность. У ряда больных отмечается вертикальная распространяемость болезни. С этой точки зрения следует подробно расспросить о семейном оттягощении. Представит интерес и наличие других аутоиммунных болезней в семье.
Другие факты из жизни больного не представляют ценности с точки зрения генеза болезни. Возможно выяснение стрессовых моментов жизни, которые могут усугубить клинические проявления, вести к их манифестации.
Одним из частых проявлений тиреотоксикоза могут быть нарушения месячного цикла у женщин, поэтому следует уточнить данный вопрос.
Осмотрможет дать много ценной диагностической информации. При осмотре видна 2 степень увеличения щитовидной железы. Бросается в глаза возбудимость больного, его суетливость, нетерпеливость. Можно видеть снижение массы тела. Нередко ярки глазные симптомы – равномерное расширение глазных щелей, возможен экзофтальм. Соответственно может создаваться впечатление удивленного, сердитого или испуганного взгляда. У некоторых больных выявляется ряд других симптомов: Дельримпля – пучеглазие, необычный блеск, широкое раскрытие глазной щели и видимая даже при прямом взгляде узкая полоска склеры между верхним веком и радужной оболочкой; Грефе – обнаружение полоски склеры там же при взгляде вниз (из-за отставания движения верхнего века от движения глазного яблока); Штельвага – редкое мигание; Еллинека – потемнение кожи век.
Путем осмотра выявляется тремор – больного просят вытянуть руки, раздвинуть пальцы и закрыть глаза. Как правило, в такой позе появляется мелкая дрожь пальцев, век. Дрожит также высунутый язык.
Пальпация помогает выявить степень увеличения щитовидной железы, ее кофигурацию, консистенцию, болезненность. При пальпации кожи можно ощутить влажность, потливость; пульса тахикардию, если имеется – экстросистолию или мерцаательную аритмию; усиленный верхушечный толчок. В тяжелых случаях пальпаторно можно установить увеличение печени.
Перкуссияне несет в себе особой диагностической информации. При увеличении печени она может помочь в уточнении размеров.
Аускультациядостаточно часто выявляет функциональные диагностические шумы на аускультативных точках сердца. Они связаны с возбуждением сердца, некоторым ускорением кровотока по аорте. Разумеется, выслушивается тахикардия, нарушения ритма (если они есть), усиление обеих тонов сердца.