Острый гломерулонефрит (огн - n00)

Этиология. Основной виновник развития данного заболевания - бета-гемолитический стрептококк группы А. Круг этиологических факторов острого гломерулонефрита стрептококком группы А не ограничивается. Как возбудителей этой болезни называют пневмококк, стафилококк, брюшнотифозную палочку, токсоплазму, энтеровирусы и др. ОГН может развиться на фоне самых разнообразных инфекций, в том числе и при септическом эндокардите.

Факты говорят и о возможности действия вируса как этиологического фактора острого нефрита. Так, описаны случаи развития нефрита после эпидемического гепатита, гепатита В, ветряной оспы и особенно после гриппозных эпидемий. Нередко причина болезни остается неясной.

Патогенез. Острый гломерулонефрит -классический образец иммунокомплексного воспаления. У 90 % больных повышены IgG и IgM, у 93% снижен уровень комплемента, имеются циркулирующие иммунные комплексы (ИК).

Морфология. Острый гломерулонефрит имеет очень четкую морфологическую картину. Наиболее выраженные изменения наблюдаются в клубочках, которые полностью или почти полностью вовлечены в патологический процесс. В клубочках выражена пролиферация как мезангиальных, так и эндотелиальных клеток. Петли капилляров набухшие, просвет их сужен. Мезангиальный матрикс заметно увеличивается в объеме. В просвете капилляров обнаруживаются лейкоциты. В ряде случаев экссудативные явления преобладают, а реакция мезангия небольшая. Экссудативный процесс держится примерно 1 неделю и затем идет на убыль. Поэтому важно морфологическое исследование в первые дни. В последующем в морфологической картине могут присутствовать сращения капилляров между собой, а также с капсулой клубочка. Все вышеуказанные изменения могут встречаться и при других вариантах гломеруорнефрита, но они особенно часты и характерны для данного заболевания. В других случаях острого гломкерулонефрита экссудативные явления незначительны, а имеет место выраженная пролиферация мезангиального матрикса. Базальная мембрана клубочков не нарушается. Капилляры также набухают, просвет их суживается, в том числе и за счет набухания эндотелиальных клеток.

При электронной микроскопии можно обнаружить иммунные комплексы, которые локализуются всегда в одном и том же месте - с наружной стороны базальной мембраны. На них опираются малые отростки подоцитов. ИК - это антиген стрептококка, IgG и комплемент.

При острых гломерулонефритах имеются также различные изменения тубуло-интерстициального аппарата. Это дистрофия эпителия, отек и лимфоцитарная инфильтрация интерстиция.

Различают 2 формы болезни - спорадическую и эпидемическую. Такое деление имеет исключительно важное значение, так как у них разный прогноз. При эпидемическом варианте острого гломерулонефрита практически у всех заканчивается выздоровлением, тогда как при спорадическом у 40% он переходит в хроническую форму.

В настоящее время эпидемии осторого гломерулонефрита практически не встречаются. Могут быть небольшие вспышки.

Нельзя не отметить мнения ряда авторов последних лет, в частности Б. И. Шулутко (2002). Речь идет о том, что острого гломерулонефрита, возможно, не существует или, вернее, он существует только в клинических синдромах, называемых острым гломерулонефритом, но которые таковыми не являются. На самом деле под этой клинической картиной проходят другие заболевания. В частности, это может быть начало или обострение хронического гломерулонефрита, хронический гломерулонефрит, мбранозный гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, заболевание с минимальными изменениями, которое называют липоидным нефрозом, и другая патология почек.

КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Данные расспроса

Жалобы. Чаще всего больные предъявляют жалобы на отечность всего тела, особенно лица, выраженную головную боль постоянного характера, тупые, постоянные боли в пояснице, красную мочу, малое ее выделение, в ряде случаев - одышку и повышение температуры.

Отеки являются важнейшим диагностическим признаком острого гломерулонефрита (характеристика почечных отеков была дана ранее), однако их отсутствие не исключает эту болезнь. Более того, наблюдения свидетельствуют о том, что в настоящее время преобладают безотечные формы болезни. Дело в том, что у ряда больных отеки могут быть мало выраженными или мимолетными, проходящими в течение одних или нескольких суток, когда больной еще не успевает обратиться к врачу.

Головная боль при этой ьболезни обусловлена резким повышением артериального давления, а также отеком тканей мозга и повышением внутричерепного давления. Обычно головная боль держится первые несколько суток и при благоприятном течении болезни постепенно проходит. При ряде вариантов острого гломерулонефрита головная боль может держаться длительно.

Боли в пояснице встречаются у большинства больных. Их отсутствие также не отвергает диагноз этой болезни. Боли эти обусловлены воспалительной гиперемией, увеличением почки и растяжением ее капсулы. Боли в пояснице обычно также проходят в первой декаде болезни, хотя встречаются больные, у которых боли могут держаться очень длительно (при повышенной возбудимости, затяжном течении болезни и т. д.).

Олигурияобусловлена задержкой большого количества жидкости в организме, снижением почечной фильтрации

Макрогематурия связана с резким повышением проницаемости базальной мембраны почечного клубочкаи прохождением через нее в мочу большого количества эритроцитов. Симптом в той или иной мере наблюдается у большинства больных в первые дни болезни и также проходит в первой декаде. Имеются варианты нефрита (гематурический), при котором гематурия может быть длительной и является основным признаком.

Повышение температуры в первые дни болезни может иметь место у многих больных, что объясняется или предшествующей ангиной, или действием аллергического процесса, связанного с самим нефритом. Температурная реакция, как правило, кратковременная и проходит через несколько дней.

Одышка в сочетании с тошнотой, очень резкой головной болью, потерей зрения бывает вызвана осложнениями острого гломерулонефрита – особенно острой нефритической эклампсией (отек мозговой ткани). Эти признаки требуют к себе самого пристального внимания, ибо запаздывание соответствующей активной помощи может кончиться трагически.

Аnamnesis morbi. Из-за острого течения болезни история развития данного варианта нефрита бывает короткой. Однако в тех случаях, когда выздоровление не наступает в пределах одного года, может иметь место и длительный анамнез.

В диагностическом плане большое значение имеет выявление в ближайшее до развития нефрита время заболевания ангиной, гриппом, пиодермиями, детскими инфекциями, а также общего переохлаждения.В свете сказанного трактовка характера нефрита - острый или хронический - в определенной степени зависит от выяснения даты начала заболевания.

Предыдущее лечение, особенно применение кортикостероидов, гепарина должно быть выяснено детально.

Anamnesis vitae. Одним из важнейших факторов, способствующих развитию острого гломерулонефрита, может быть профессия, связанная с частыми переохлаждениями, нахождением в плохих санитарно-гигиенических условиях, ведущих к частым пиодермиям, фурункулезу. У женщин нужно выяснить, не было ли нефропатии во время беременности (отеков, повышения давления, изменений в моче).

Хотя наследственность не играет особой роли в развитии острого нефрита, все же и в этом направлении следует вести опрос, так как встречаются случаи семейного нефрита.