Исследования при заболеваниях печени и

ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

В связи со всем вышесказанным можно понять, что методов функциональной диагностики, применяемых при заболеваниях печени, очень много. Все же в настоящее время сложился определенный ряд общепринятых тестов.

При проведении этих проб следует помнить, что все они имеют ограниченное значение для установления диагноза и, в основном, раскрывают степень повреждения функций печени.

Определение общего белка и белковых фракций в сыворотке крови. В норме содержание общего белка колеблется от 65 до 85 г/л. Он складывается из двух крупных фракций - альбуминов и глобулинов. Альбумины составляют примерно 65-70% общего белка (36 - 50 г/л), а глобулины 30-35. Фракция глобулинов подразделяется на ряд подфракций, главными из которых являются - альфа (1) - 3-5%, альфа (2) -7-10%, бета 8-12% и гамма - 12-18%.

Обычно при хронических заболеваниях печени количество общего белка несколько увеличивается (раздражение печеночных клеток, увеличение продукции гамма глобулинов). Однако при тяжелом поражении печени с явлениями печеночно-клеточной недостаточности наблюдается снижение общего белка.

Альбумины при заболеваниях печени снижаются, причем в определенной степени уровень снижения соответствует степени поражения печени.

Гамма глобулины отражают напряжение иммунологических процессов, и поэтому их увеличение свидетельствует об активизации в организме больных гепатитами иммунологических процессов (иммунное воспаление).

Исследованиепротромбинового индекса. Протромбин - белок, вырабатывае-мый в печени. Его определяют не в абсолютном количестве, а по отношению к стандарту здорового человека. Это индекс в норме равняется 100 +10-15. Имеет значение падение индекса, что является ранним признаком падения белковосинтетической функции печени, особенно факторов свертывания крови V, V11и Х.

Тимоловая проба относится к группе так называемых белково-осадочных проб. Все эти пробы (их существует несколько) ориентировочны, отражают сдвиги в альбумино-глобулиновых фракциях. Однако тимоловая проба считается ценным тестом и указывает на степень активности патологического процесса в печени. Норма - от 1 до 4 ед.

При ряде заболеваний печени, особенно протекающих с холестазом, необходимо изучение общего холестерина сыворотки крови и бета-липопротеидов.

В настоящее время даются следующие уровни холестерина: нормальный <5, 18 ммоль/л; пограничный 5, 18-6, 19 ммоль/л, и высокий - ≥ 6, 22 ммоль/л. При заболеваниях, протекающих с застоем желчи в печени (механическая желтуха, холестатический гепатит), уровень холестерина повышается, но если при этих же заболеваниях наступает печеночно-клеточная недостаточность - падает.

Определение бета-липопротеидов (норма 3, 0- 4, 5 г/л) имеет примерно такое же клиническое значение, как и определение общего холестерина.

За сутки в кровеносном русле распадается около 1% всех эритроцитов, из которых высвобождается примерно 7, 5 г гемоглобина, из гема которого при его связывании с альбумином и образуется непрямой или не коньюгированный билирубин. При попадании в печень непрямой билирубин освобождается от альбумина, связывается с глюкуроной кислотой и переходит в категорию связанного или коньюгированного.

Определениебилирубина в сыворотке крови (норма от 3, 4 до 22, 2 мкмоль/л) является важным информативным методом исследования. Большая часть этого пигмента (75%)- непрямой билирубин (гемм, связанный с альбумином) не прошедший через печень, а меньшая (25%) - прямой (освобожденный от альбумина и связанный с глюкуроновой кислотой с помощью фермента глюкуронилтрансферазы). Количество этих фракций в системе единиц СИ -1, 7-17, 1 и 0 - 5, 1 мкмоль/л соответственно.

При заболеваниях печени и желчного пузыря количество билирубина повышается. При тяжелых гепатитах и циррозах печени увеличивается количество как непрямого, так и прямого билирубина, при механической желтухе в начальной стадии - в основном прямого. При наследственных ферментопатиях печени (синдромах Жильбера или Криглера-Нийяра) нарушается связывание билирубина с глюкуроновой кислотой и происходит повышение уровня преимущественно непрямого билирубина в крови. В связи с этим возникает необходимость дифференциального диагноза между гепатитами и функциональной гипербилирубинемией. Для этих целей предложен ряд методов. Один из них – проба Petrelli. Утром у больного берут кровь на билирубин, затем он голодает в течение 36 часов (разрешается прием жидкости, соков с энергетической ценностью примерно 200 калорий). После этого вновь исследуют билирубин в крови. При функциональной гипербилирубинемии уровень билирубина повышается от 32 до 500%. Другая проба – определение уровня билирубина до и через 3-5 часов после внутривенного введения 5 мл 1% расвора никотиновой кислоты. При синдроме Жильбера уровень билирубина повышается на 25 % и более.

Следует иметь в виду, что повышение непрямого билирубина наблюдается также при гемолитических желтухах (анемиях). В этом случае для дифференциации необходимо определение осмотической резистентности эритроцитов, ретикулоцитоза, проведение пробы Кумбса и т. д.

Желчные пигменты в моче отражают функциональное состояние печени. В процессе прохождения билирубина по желчным путям часть его превращается в уробилиноген. Последний из кишечника резорбируется в воротную вену и вновь поступает в печень. Здесь он полностью окисляется и в мочу не попадает. При поражениях печени уробилиноген окисляется не полностью и, попадая в кровь, появляется в моче. В связи с этим появление желчных пигментов в моче - ранний и чувствительный признак функционального поражения печени. При механической желтухе желчные пигменты в моче не появляются, так как не поступают в кишечник. Поэтому этот процесс несет в себе и диференциально-диагностическую информацию.

В функциональной диагностике печени имеет значение и исследование аммиака в крови.Повышение его уровня в крови – признак тяжелого повреждения гепатоцитов.

Бромсульфофталеиновая или вофавердиновая проба. Печень выполняет большую экскреторную функцию, выводя из организма желчь (250-1100 мл/сут.), холестерин, билирубин и множество других веществ. Для изучения этой функции применяют бромсульфофталеиновую или вофавердиновую пробу. Для проведения бромсульфофталеиновой пробы обследуемому внутривенно вводят 10 мл 5% раствора бромсульфофталеина и берут кровь из вены через 3 и 45 мин после введения краски. Через 45 мин в норме печень выводит не менее 94-95% краски - в крови должно определяться не более 5-6%.

Положительная бромсульфофталеиновая проба довольно тесно коррелирует с печеночно-клеточной недостаточностью.

Ферментные методы являются ценными и информативными тестами изучения функционального состояния печени. Наиболее широкое использование в практике получило определение активности следующих ферментов альдолазы (норма 1. 47 - 7. 82 МЕ/л или 0. 09 - 0. 57 ммоль/ч. л), аспартатаминотрансферазы (АСТ) (норма 11 - 47 МЕ/л или 0. 18 - 0. 78 мккат/л), аланинаминотрансферазы (АЛТ) (норма 7 - 53 МЕ/л или 0. 12 - 0. 88 мккат/л), щелочной фосфатазы (ЩФ) (норма 38 - 126 МЕ/л или 0. 63 - 2. 10 мккат/л). К сожалению, эти цифровые значения могут разнится от лаборатории к лаборатории, от метода к методу. Поэтому, в лабораторном ответе, наряду с цифрой у данного больного, обязательно следует проставлять цифру нормы по принятой в данной лаборатории методике.

Резкое увеличение активности АСТ и АЛТ свидетельствует о лизисе гепатоцитов и выходе этих ферментов в кровь. Умеренное повышение может иметь место и при холестазе, а также при внепеченочных заболеваниях. Соотношение АСТ/АЛТ при вирусном гепатите меньше 1, тогда как при алкогольном гепатите превышает 2.

Умеренное повышение уровня ЩФ может встречаться при всех заболеваниях печени, тогда как резкое повышение характерно для холестаза. О печеночном генезе ЩФ свидетельствует одновременное наличие гипербилирубинемии, желчных пигментов в моче и другие положительные функциональные пробы печени.

Примерно такое же значение имеет определение 5 – нуклеатидазы,повышение уровня котрого очень характерно для поражений печени. Норма 3, 5-12, 7 ЕД/л.

О повреждении гепатоцитов (при наличии признаков заболевания печени) могут свидетельствовать и другие ферменты, в частности, гамма-глутамилтрансфер-раза. Если поражение печени доказано при помощи других проб, то повышение уровня данного фермента говорит в пользу алкогольной этиологии гепатита. Нормы: мужчины 22, 1+11, 7 ЕД/л; женщины 15, 4 + 6, 58 ЕД/л.

Эхогепатография, или ультразвуковое сканирование, печени является ценным методом в диагностике опухолевых и полостных образований печени, объективном определении ее размеров, конфигурации и ряде других нормальных и патологических параметров.

Не потеряли своего значения методы радиоактивного изучения функции печени с помощью краски бенгал-роз, меченной радиоактивным I¹³¹. Эта краска адсорбируется гепатоцитами и экскретируется желчью. По степени накопления изотопа в печени и времени выведения судят о функции печени. При заболеваниях печени замедлено и накопление, и выведение бенгал-роз. При механической желтухе можно видеть очень большое накопление и длительную задержку ее в печени. Гепатосцинтиграмма позволяет получить изображение печени.

Реография (доплерография)позволяет оценить кровенаполнение печени, скорость и направление кровотока в сосудах печени.

Биопсия печени получила большое распространение в диагностике ее заболеваний. Методика биопсии детально разработана. Предварительно изучают свертывающую систему, затем иглой типа Менгини или Вим Сильвермана делают биопсию и полученную ткань исследуют гистологически.

Биопсия дает возможность уточнить диагноз, поставленный на основе клинических данных. В трудных для диагноза случаях биопсия может стать ведущей и в определении метода лечения больного. Во время биопсии одновременно изучают кровяное давление в печени (гепатоманометрия), которое в норме равно 70-130 мм вод. ст.

Лапароскопия - осмотр брюшной полости и особенно печени и желчных путей через аппарат, называемый лапароскопом. Эта процедура выполняется только в условиях операционной. В передней брюшной стенке делается небольшой разрез и в брюшную полость вводится трубка с оптической системой на конце, при помощи которой осматривают доступные участки печени, желчный пузырь, желчные пути. Данные лапароскопии дополняются прицельной биопсией, осуществляемой с помощью приспособления, имеющегося в лапароскопе.

Для исследования функций и диагностики заболеваний желчных путей широко применяют дуоденальное зондирование. Его производят при помощи тонкого зонда с металлической оливой на конце. Зонд вводят в двенадцатиперстную кишку, о попадании в которую свидетельствует поступление желтоватого сока. Начиная с этого момента, откачивают нормальное дуоденальное содержимое (первая порция, или порция А) в течение 10-20 мин. Затем через зонд вводят раздражитель, вызывающий сокращение желчного пузыря (обычно 50 мл 25% раствора сернокислой магнезии). Вскоре после введения раздражителя начинает поступать пузырная желчь - густая темная жидкость (вторая порция, или порция В).

Постепенно желчь светлеет и начинает выделяться золотисто - желтая жидкость (третья порция, или порция С). В норме получение всех трех порций не встречает трудностей. При воспалении желчного пузыря нередко сокращение его не происходит и порцию В получить не удается.

Полученную жидкость подвергают микроскопическому исследованию. Важное значение придают обнаружению лямблий, яиц и личинок печеночных паразитов. Кроме того, обнаружение лейкоцитов в большом количестве (особенно при повторных зондированиях) в порции В считается признаком, подтверждающим холецистит, а в порции С - холангит или холестатический гепатит. В то же время целый ряд клиницистов относится к оценке лейкоцитов в дуоденальном содержимом скептически и более информативным считают метод биохимического исследования желчи.

Рентгенологические методы: пероральная или внутривенная холецистография, спленопортография при циррозах; перитонеография при подозрении на рак. Современными высокоценными методами являются чрескожная, чреспеченочная холангиография и ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатография с введением рентгеноконтрастного вещества в желчные протоки.

Компьютерную томографию - высокоинформативный рентгеновский метод исследования, позволяющий детально изучить паренхиму печени, состояние желчных путей.

В диагностике заболеваний желчного пузыря также широко используют ультразвуковое исследование, которое имеет значение в выявлении камней в желчном пузыре или протоках.

Магнитно-резонансная томография (холангиография)являетсяценным неинвазивным методом изучения поражений печени и желчных путей. По информативности она не уступает КТ. Она позволяет визуализировать сосуды без контрастирования.

Таким образом, функционально-диагностическое исследование печени и желчных путей дает довольно ценную и разнообразную информацию.

В настоящее время выявление вирусных факторов приобретает исключительно важное значение, поскольку значительная часть гепатитов являются вирусными и от вида вируса и возникших иммунологических изменений зависит специфическое лечение. К сожалению, в литературе нет единого мнения о значимости выявления тех или иных вирусных факторов. В разных источниках можно найти взаимоисключающие утверждения в данном вопросе. Все же мы приводим некоторые сведения, которые могут помочь врачу в его работе.

Вирус гепатита В. Тесты на активное размножение вируса (репликацию):

Наличие антигена (Ag)	Клинические проявления	Интерпретация
HBs(surface- поверхностный) Ag (австралийский)	При отсутствии клиники	Признак инкубации
HBs(surface- поверхностный) Ag (австралийский)	При наличии клиники	Признак острого гепатита.
HBs(surface- поверхностный) Ag (австралийский)	При хроническом гепатите и циррозе печени	Признак репликации вируса.
HВe (entale – внутренний)Ag	При наличии клиники	Признак репликации вируса.

Тесты на выявление антител

ВЫЯВЛЕННЫЕ АНТИТЕЛА	Интерпретация
HBsAg и антитела IgG	Хроническое персистирующее носительство вируса.
HBs антитела	Приобретенный иммунитет.
HBcor (core - ядерный) антитела типа IgM	Перенесенный острый вирусный гепатит
HBcor антитела типа IgG	Давно перенесенный гепатит.
Hbe антитела	Инфицирование незначительное, выведение вируса из организма

Вирус гепатита С.

выявленные антителА	интерпретация
Антитела класса IgM к HCVcore антигену	Персистирующая инфекция
Антитела класса IgG к HCVcore антигену	Активация вируса
Антитела класса IgM > IgG к HCVcore антигену	Обострение вирусного гепатита
Положительная ПЦР по HCV	Признак репликации вируса С