При заболеваниях печени
В этиологии болезней печени, таких как острый и хронический гепатит, цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома, существенную роль играют вирусы. Большинство случаев вирусного гепатита обусловлено пятью вирусами: гепатита А, В, С, Д и Е. Предполагают существование вируса гепатита F (фульмитантный гепатит) и в 1995 году был клонирован и охарактеризован вирус гепатита G. Эпидемиология этих вирусов пока еще малоизучена. Наибольшее значение в терапевтической практике имеют вирусы гепатита В, С и Д, которые нередко вызывают развитие хронического гепатита с исходом в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному.
В патогенезе «люпоидного» гепатита имеют место аутоиммунные процессы, а хроническое злоупотребление алкоголем (80 г/сут в течение 5-8 лет) приводит к развитию хронического алкогольного поражения печени, протекающего по варианту стеатоза, фиброза, алкогольного гепатита, цирроза печени или гепатоцеллюлярной карциномы.
Причинами хронического поражения печени могут быть ряд лекарственных средств (салицилаты, тетрациклины, метотрексат, фторотан, изониазид, парацетамол и др.), химических соединений (ССL4. тринитротолуол и др.) и наследственные метаболические дефекты: накопление меди (болезнь Вильсона-Коновалова), железа (гемахроматоз).
В этой связи, а также с учетом особенностей патогенеза того или иного типа поражения печени, используются различные медикаментозные возможности.
ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Противовирусное лечение по своей сути является этиотропным и обычно оказывает влияние на фазу репликации вируса. В конечном итоге это предупреждает развитие и интегративной фазы, при которой фрагмент вируса интегрируется с ДНК гепатоцита с последующим образованием специфических серологических маркеров репликации вирусных частиц: например, HBsAg и др.
Для подавления фазы репликации вирусов применяют следующие препараты.
Интерфероны
Это особые низкомолекулярные белки, для которых характерны следующие фармакологические эффекты: противовирусный, антипролиферативный и иммуномодулирующий. Интерфероны являются основными средствами для лечения гепатитов, на фоне которого снижается смертность больных, степень интоксикации, активность аминотрансфераз и наблюдается исчезновение маркеров вирусной инфекции.
Препараты интерферонов по составу делятся на a, b и c-интерфероны. Наибольшее практическое применение получили a-интерфероны.
По времени создания интерфероны делятся на:
а/ препараты 1 поколения:
n человеческий лейкоцитарный - эгиферон
n человеческий фибробластный (b) - ферон
n человеческий лимфобластоидный - велферон
б/ препараты 2 поколения:
n человеческий рекомбинантный: берофор, инрек, интрон, роферон, реаферон (получены с помощью клонирования гена a-интерферона в клетках кишечной палочки и дрожжей)
Анализ результатов клинического применения a-интерферонов (ИФН) показал их эффективность всего у трети больных хроническим вирусным гепатитом. Тем не менее, a-ИФН являются практически единственным эффективным средством лечения хронического гепатита С.
Недостатками терапии a-ИФН являются:
а/ появление рецидивов вирусной инфекции (возобновление репликации вируса) после прекращения лечения, что связывают с образованием в организме антител к a-ИФН в период от 1 до 8 мес от начала терапии
б/ возникновение побочных эффектов:
n гриппоподобные симптомы (лихорадка, озноб, недомогание и др.) - они сохраняются в течение нескольких первых недель
n угнетение костного мозга (лейкопения, тромбоцитопения)
n аутоиммунные нарушения
К сожалению, у конкретного больного предсказать эффект терапии с помощью a-ИНФ и возможность появления пробочных эффектов невозможно.
Интерлейкины
Они являются медиаторами и модуляторами иммунных реакций. Из 12 типов выделенных интерлейкинов (ИЛ) для лечения хронической вирусной инфекции печени используется лишь ИЛ-2. Он продуцируется в основном Т-лимфоцитами (хелперами) и является основным индуктором c-ИФН. Эффективность препарата невысокая.
Аденин-арабинозид
Видарабин - тормозит репликацию вируса, снижает активность ДНК-полимеразы. Эффективность низкая. Характерны побочные эффекты: нейромиопатия, пирогенные реакции.
Другие препараты
Определенные надежды в лечении хронических вирусных гепатитов связываются с препаратом рибавирин (рибамидил, виразол) и ламивудин (аналог зидовудина) - синтетические противовирусные средства нуклеозидного строения. Кроме того надежды возлагаются и на новый класс противовируных препаратов - индукторы интерферона.
Индукторы ИФНпредставляют собой разнородную группу высоко- и низкомолекулярных природных и синтетических соединений, способных стимулировать образование ИФН:
а/ синтетические соединения:
n низкомолекулярные: флуорены (амиксин), азотные основания (циклофен)
n полимеры: полудан и др.
б/ природные соединения:
n низкомолекулярные: полифенолы (рагосин, гозамидон и др.)
n полимеры: двуспиральные РНК (ларифан, ридостин)
Важнейшим свойством индукторов ИФН является их универсально широкий диапазон противовирусной активности. В недалеком будущем данные препараты найдут достойное применение в лечении вирусных гепатитов. Пока же они применяются в основном для местного лечения герпетических поражений глаз, слизистых оболочек, гриппа, риновирусной инфекции и др.
ИММУНОДЕПРЕССАНТЫ
Выделяют следующие группы препаратов:
Гормональные средства
Использование глюкокортикоидных средств (ГКС) для лечения хронической печеночной патологии связано со многими проблемами.
Среди положительных эффектов ГКС, используемых в этих случаях, следует выделить следующие:
а/ снижение образования иммунных комплексов
б/ противовоспалительное действие
в/ анаболический эффект
Однако имеются и отрицательные последствия применения ГКС при лечении заболеваний печени, особенно вирусного происхождения - индукция репликации вируса гепатита В и подавление функции макрофагов, что задерживает элиминацию вируса из организма. В этой связи ГКС обычно назначают лишь при тяжелом клиническом течении патологического процесса с резким изменением функциональных проб и активности ферментов. Доза преднизолона, например, в начале лечения не превышает 20-30 мг/сут, затем ее постепенно снижают через 3-4 недели. При применении ГКС возможны и другие побочные эффекты: повышение АД, кушингоид, гипергликемия, стероидные язвы, остеопороз и др.
В последнее время, учитывая вышесказанное, для лечения заболеваний печени рекомендуют комбинировать ГКС с противовирусными препаратами.