Расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация при заболеваниях печени и желчевыделительной системы

В последние годы наметилась тенденция к увеличению заболеваний печени. Это связано с эпидемиями острых гепатитов, вызываемых вирусами А, В, С, Д, Е и др., токсическим влиянием лекарств, а также увеличением потребления алкоголя. Такая тенденция наблюдается почти во всех странах мира.

По данным академика В. В. Серова, ВОЗ считает, что в настоящее время в мире имеется более 350 млн. носителей вируса В и около 200 млн. носителей вируса С. Имеются регионы высоко пораженные вирусами (тропическая Африка, Юго-Восточня Азия, часть Южной Америки), пораженные умеренно (юго-восток Европы, Ближний Восток, Япония, Северная Африка, Индия, часть Южной Америки) и низко инфицированные (Северная Америка, Западная Европа, Австралия). Россия относится к регионам со средней инфицированностью этими вирусами.

Россия занимает одно из первых мест в мире по употреблению и злоупотреблению алкоголем, что приводит к широкому распространению алкогольных поражений печени в нашей стране.

Терапевту приходится иметь дело со многими воспалительными, паразитарными и другими заболеваниями печени и желчных путей. Наиболее часто встречающимися из них являются: острые гепатиты, хронические гепатиты, циррозы печени, рак печени, острые и хронические холециститы, желчнокаменная болезнь.

Острый гепатит (В19) или острое воспаление печени. Чаще всего встречаются острые гепатиты вирусной этиологии (вирусы А, В, С, Д, Е и др.). Наблюдаются острые гепатиты и токсического и аллергического генеза.

Хронический гепатит (В18 или К73. 2) - хроническое воспаление печени, длящееся более 6 мес. и не сопровождающееся деструкцией печеночных долек. Причиной хронических гепатитов являются перенесенный в прошлом острый гепатит, алкоголизм, неадекватное питание, а также различные хронические интоксикации.

Циррозы печени (К74. 3-К74. 5) - крайнее выражение хронических гепатитов, когда вследствие длительных воспалительных, иммунных, токсических и других явлений, некроза гепатоцитов возникает деструкция долек, развивается соединительная ткань, появляются беспорядочно расположенные узлы регенерации (псевдодольки), воспалительные клеточные инфильтраты и нарушается кровоток.

Рак печени (С22) бывает или первичным (гепатома) или метастатическим - часто метастазы идут из желудка, поджелудочной железы.

Холециститы (К81. 1) - воспаление желчного пузыря. Острые холециститы чаще курируют хирурги, хотя первым с ними обычно встречается участковый врач-терапевт. Хронические воспаления желчного пузыря развиваются или на почве перенесенного острого воспаления, или вне связи с острым воспалением, часто при различных заболеваниях желудка или кишечника.

Желчно-каменная болезнь (К80) - болезнь нарушения обменных процессов в организме, в результате чего в различных отделах желчных путей образуются камни.

Дискинезии желчных путей (К83)– расстройство координации моторной функции желчных путей, проявляющиеся нарушением отведения желчи.

Расспрос. Основными жалобами являются: боли в правом подреберье, желтуха, кожный зуд, увеличение живота, желудочно-кишечный дискомфорт, истощение и повышение температуры.

Боль в правом подреберье. Почти все вышеуказанные заболевания печени могут сопровождаться болями, однако уточнение характера болей может в определенной степени помочь в выработке диагностической гипотезы о заболевании, имеющемся у больного. Так, острые, сильные боли характерны для острого или обострения хронического холецистита и желчнокаменной болезни. Если эти боли развиваются внезапно, особенно во время работы, движения, то больше оснований думать о желчнокаменной болезни, если же на фоне какой-либо инфекции (грипп, ангина) - то о холецистите. Локализация болей в области проекции желчного пузыря свидетельствует о холецистите, локализация же их по всему подреберью - о гепатите, циррозе или раке. Для холецистита и желчнокаменной болезни более характерна боль приступообразная, тогда как для остальных заболеваний - постоянная. Особенно свойственно постоянство боли для рака печени, причем боль, располагаясь в области печени, часто имеет определенную локализацию.

Боли при гепатитах и циррозах печени, как правило, умеренные, нередко в виде тяжести, нытья, чувства полноты в области правого подреберья. При раке печени боли более интенсивные, иногда довольно выраженные. Боли при заболеваниях печени и желчных путей нередко иррадиируют вверх, в область ключицы, в спину - в область лопатки. Тем не менее, иррадиация неспецифична и не может служить целям дифференциации заболеваний печени между собой. Боль при заболевании печени вызывается раздражением (воспаление, растяжение, некроз) глиссоновой капсулы, а при заболеваниях желчных путей - воспалением, растяжением или некрозом желчного пузыря или протоков или спазмом их.

Желтуха.Желтухой называют окрашиваниев желтый цвет кожи ислизистых оболочек, склер глаз, вызванное отложением в этих образованиях билирубина при избыточном накоплении его в крови. Эта – одна из основных жалоб, которая сразу направляет мысль врача в направлении наличия заболеваний печени или желчных путей. Конечно, желтуха может быть обусловлена и гемолизом (распадом большого количества эритроцитов), однако это состояние встречается значительно реже, чем болезни печени.

Наиболее часто желтуха наблюдается при острых и хронических вирусных гепатитах. При остром вирусном гепатите желтуха развивается как бы среди полного здоровья, тогда как при хронических гепатитах - на фоне болей и других признаков гепатита и может повторяться неоднократно. Нередко желтуха встречается при так называемом билиарном или холестатическом гепатите или циррозе печени, когда имеется обширное поражение внутрипеченочных ходов.

Желтуха может развиваться при нарушении оттока желчи. Последнее состояние носит название механической желтухи и встречается при желчнокаменной болезни, раке фатерова соска, спайках и стриктурах желчных путей и т. д. Желтуха, которая появилась вскоре после приступа острых болей, чаще свидетельствует о желчнокаменной болезни или холецистите.

Генез желтухи неоднозначен при различных заболеваниях. При остром гепатите - это гепатоцитолиз, вследствие которого в кровь попадает часть прямого билирубина. Кроме того, больная печень не справляется с переводом всего непрямого билирубина в прямой. В результате в крови накапливается прямой и непрямой билирубин, что и приводит к желтухе. При хронических гепатитах и циррозах печени имеют место смешанные факторы - гепатоцитолиз, тромбы в воспаленных внутрипеченочных желчных путях с явлениями застоя и ретроградным поступлением билирубина в кровь и т. д. Эта форма носит название печеночной.

При механической желтухе затруднен отток желчи, вследствие этого резко повышается давление во внутрипеченочных желчных ходах, уже связанный билирубин ретроградно - из желчных путей в синусоиды - попадает в кровь и появляется желтуха. В этих ситуациях в крови накапливается в основном прямой билирубин. Эта – подпеченочная желтуха.

Желтуха может быть и не связанной с заболеваниями печени и желчных путей. Если в крови значительно повышается распад эритроцитов, то образуется большое количество непрямого билирубина, печень не успевает весь этот билирубин превратить в прямой и вывести из организма. В результат избыточный непрямой билирубин приводит к желтухе (так называемая надпеченочная желтуха).

Кожный зуд - нередкая жалоба больных с заболеваниями печени и желчных путей. Считается, что кожный зуд обусловлен накоплением в крови желчных кислот. Отсюда следует, что он наблюдается во всех тех случаях, когда имеется затруднение желчеотделения. Чаще эта жалоба сопутствует желтушности, хотя бывают случаи упорного тяжелого зуда при минимальной выраженности желтухи. Зуд нередко является наиболее тяжким симптомом заболеваний печени и желчных путей. Резко усиливаясь к ночи, он лишает больного сна, и приводит к физическому и психическому истощению.

Увеличение живота может быть связано с развитием портальной гипертонии и асцита (накопление свободной жидкости в брюшной полости). При некоторых циррозах вследствие сдавления портальных сосудов хаотично разрастающимися узлами регенерации, соединительной тканью, запустевания ряда сосудов затрудняется отток крови из печени, что приводит к повышению давления в портальной вене и выхождению (транссудации) жидкой части крови в брюшную полость и появлению асцита.

Портальная гипертония может иметь и другой генез - сдавление воротной вены опухолью или другим образованием еще до входа в печень (так называемый подпеченочный блок) или у выхода из печени (надпеченочный блок).

Желудочно-кишечный дискомфорт - потеря аппетита, горький вкус во рту, обложенность языка, вздутие живота, чувство полноты в эпигастрии, расстройство стула и другие. Это - чаще общие симптомы болезни, и они не характерны для какого-либо отдельного заболевания печени и желчных путей. Однако следует обратить внимание на метеоризм (вздутие живота вследствие накопления газов в кишечнике). Если метеоризм выраженный, и носит упорный характер - это нередко признак начинающегося цирроза печени, признак возможного скорого появления асцита.

Истощение нередко наблюдается у больных циррозом и раком печени. Оно обусловлено или раковой интоксикацией, или резким нарушением всех видов обмена в этой главнейшей железе пищеварительного тракта.

Повышение температуры больше характерно для заболеваний желчных путей (холецистит, холангит), но может быть при раке печени, холестатических (билиарных) гепатитах и циррозах печени. Температура повышается в связи с воспалительным процессом или вследствие распада раковых клеток и интоксикации.

Кроме вышеуказанных, могут встречаться жалобы общего характера - слабость, ипохондрия, сонливость, вялость и др.

Anamnesis morbi. В истории развития настоящего заболевания можно уточнить картину начала болезни: когда заболел, с чего началось - с болей с последующим развитием желтухи (механическая желтуха) или с появления темной мочи, недомогания, а затем развилась желтуха (вирусный гепатит); не повторялась ли желтуха несколько раз (механическая желтуха, хронические гепатиты или циррозы). Очень важен вопрос: не перенес ли больной в прошлом желтуху? Иногда последняя протекает в легкой форме, и только настойчивый опрос, с привлечением к опросу родственников, может уточнить ответ. Подробно следует выяснить проводившееся лечение, переносимость лекарств, анамнез на аллергический фон.

Anamnesis vitae. История жизни должна изучаться с точки зрения выявления факторов риска и причин, которые могли бы привести к заболеваниям печени и желчных путей.

Очень важным фактором риска является алкоголизм. Длительный алкоголизм является причиной развития одной из форм хронических гепатитов и циррозов печени; кроме того, алкоголь способствует переходу острого гепатита в хронический, развитию циррозов печени после вирусного гепатита. Расспрос больного об алкоголизме - очень щепетильный вопрос. При расспросе в палате, в присутствии других больных, опрашиваемый нередко отрицает употребление алкоголя, тогда как в соответствующей обстановке можно получить точные данные. Нужно выяснить, сколько алкоголя употребляет больной, систематичность, длительность злоупотребления. Нередко ценные данные можно получить от родственников больного.

Большое внимание должно быть уделено выяснению характера питания больного. Имеется группа заболеваний печени, развивающихся в результате неполноценного, несбалансированного питания. Одностороннее, преимущественно углеводистое и малобелковое питание ведет к поражению печени (алиментарные гепатиты, гепатозы). Неполноценность питания играет роль также в развитии алкогольного гепатита. Следует уточнить наличие ожирения - холециститы чаще следует ожидать у полных людей, а желчно-каменную болезнь - у любящих жирную, преимущественно мясную пищу.

Немаловажным является вопрос о лекарственных и промышленных интоксикациях (контакт с фосфором, бензолом, медью, свинцом, радиоактивными веществами). Выяснение профессии имеет значение и с той точки зрения, что холециститы, желчнокаменная болезнь чаще встречаются у людей, ведущих малоподвижный образ жизни.

Целенаправленно должен быть изучен семейно-наследственный анамнез. Здесь играют роль выявление желтухи в нескольких поколениях (наследственные поражения печени), алкоголизм родителей (врожденные пороки печени), желтуха у нескольких членов семьи (вирусный гепатит), ожирение и желчнокаменная болезнь у родителей (предрасположение к желчнокаменной болезни).

Осмотр при заболеваниях печени также дает много ценной информации. При общем осмотре можно заметить истощение, которое, как уже говорилось, может быть признаком цирроза или рака печени, а также ожирение - признак предрасположения к заболеваниям желчных путей. Могут быть явления инфантилизма, что говорит о поражении печени с раннего детского возраста.

При осмотре кожи и слизистых может быть выявлена желтуха. О механизмах развития желтухи и о заболеваниях, при которых она встречается, уже говорилось. Следует помнить, что желтуха может быть и внепеченочного генеза - при большом распаде эритроцитов (гемолитическая желтуха) или приеме внутрь некоторых лекарств (противомалярийный препарат акрихин и другие), при каротинемии, вследствие чрезмерного употребления моркови, мандаринов.

Осмотр склер помогает дифференцировать билирубинемические желтухи от лекарственных и каротинемических. При билирубинемических желтухах наряду с кожными покровами окрашиваются склеры, при лекарственной и каротинемической желтухах склеры чистые. Это очень простой, но ценный признак, о котором следует помнить всегда.

Из других важных признаков, выявляемых при осмотре, следует указать на телеангиоэктазии (сосудистые звездочки). Телеангиоэктазии - это своеобразное звездчатое расширение отдельных кожных сосудов. Они четко выделяются на коже, величина их 2-5 мм, изредка больше, располагаются часто на спине в межлопаточной области, на шее, груди, иногда на кистях рук. Сосудистые звездочки характерны в основном для хронических гепатитов и циррозов печени. Генез их неясен, предполагают каппиляропатию на почве нарушения нормального обмена эстрогенных гормонов в печени.

Признаком нарушения инактивации женских половых гормонов в печени является развитие гинекомастии (увеличение молочных желез) у мужчин, нарушение роста волос на бороде, груди. Этот признак нередко встречается при циррозах печени.

При осмотре следует обращать внимание на кисти рук, где могут наблюдаться двоякие изменения: 1)так называемые «печеночные ладони», 2) изменения пальцев типа «барабанных палочек».

«Печеночные ладони» - это симметричное покраснение кожи в области тенара и гипотенара, являющееся симптомом длительного течения хронического гепатита или цирроза печени. Таким же изменениям могут подвергнуться также подошвы стоп.

«Барабанные палочки» - это утолщение концевых фаланг, появляющееся обычно при холестатической (билиарной) форме гепатита или цирроза печени. Истинные механизмы генеза этих симптомов еще неясны.

При осмотре можно видеть и картину асцита- увеличение живота, иногда с выпячиванием пупка (рис. 32).

Рис. 32.Характерное увеличение живота и выпячивание пупка при асците.

Часто на передней брюшной стенке видны расширенные подкожные вены (см. ниже рис. 34). Обычно эти вены располагаются в боковых частях передней брюшной стенки, но иногда группируются вокруг пупка, лучеобразно отходя в разные стороны. В этом случае говорят о симптоме «головы Медузы» («сaput Medusae»). Расширенные вены - это анастомозы между воротной веной и системами верхней и нижней полых вен, которые возникают вследствие гипертонии в портальной системе.

Полезно запомнить, что сосудистые звездочки, «печеночные ладони», расширение подкожных вен живота, асцит, гинекомастия, редкие волосы, атрофия тестикул и истощение называют периферическими признаками цирроза печени. Действительно, наличие этих признаков является в большинстве случаев достаточным для постановки вероятного диагноза цирроза печени.

При осмотре больных можно также видеть следы расчесов на коже, геморрагии в виде петехий, синяков, что свидетельствует о выраженной печеночной недостаточности - уменьшение выработки протромбина, фибриногена, нарушение обмена витамина К.

При раке печени может быть выявлено увеличение живота преимущественно в области подреберья и эпигастрия.

Таким образом, осмотр дает врачу ценнейшую информацию о заболеваниях печени и желчных путей и помогает дальше развивать диагностическую гипотезу.

Пальпация печени преследует цель получения следующих сведений: уточнить ее нижнюю границу, очертания края, определить консистенцию, болезненность и патологические образования. Пальпация печени производится также по общим правилам пальпации органов брюшной полости - вначале производится поверхностная, ориентировочная пальпация области печени, затем глубокая, скользящая пальпация. Следует помнить, что при пальпации печени дыхательные движения печени играют важную роль. Врач кладет руку на живот, ниже реберной дуги, по правой среднеключичной линии и, используя выдох, проникает кончиками пальцев глубоко в брюшную полость. После этого больного просят сделать глубокий вдох. Во время вдоха рука выталкивается кверху, и кончики пальцев встречаются с опускающейся при вдохе печенью. Край печени вначале упирается в пальцы, затем выскальзывает, обходя их. Пальпируя, таким образом, по всему подреберью, можно составить достоверное представление об очертаниях края печени, консистенции и болезненности ее и о наличии патологических образований.

Печень может пальпироваться при острых и хронических гепатитах и особенно при раке печени. В последнем случае печень бывает болезненной и очень плотной («деревянистая» или «каменистая» печень), край неровный и поверхность бугристая. При циррозах печень может быть увеличенной на ранних стадиях. В этом случае при пальпации определяется плотный, острый, истонченный край, иногда болезненный, а иногда без особой болезненности. В поздних стадиях циррозов печень атрофируется, уменьшается в размерах, поэтому пальпировать ее не удается.

Обычно пальпация печени при наличии асцита затруднена, поэтому здесь применяют так называемую баллотирующую пальпацию. Для этого руку кладут на живот, ниже реберной дуги, и совершают легкие толчки кончиками пальцев, подвигая руку снизу вверх.

Печень при асците как бы «плавает в жидкости» и при толчках вначале отходит вглубь, затем движется вперед и ударяется о кончики пальцев.

Пальпация желчного пузыря. Нормальный желчный пузырь пальпации не поддается. При воспалении, застое, в области проекции желчного пузыря (на месте пересечения реберной дуги правой парастернальной линией) удается прощупать округлое эластическое образование. Однако наиболее часто пальпация желчного пузыря преследует цель выявить болезненность в области желчного пузыря. При заболеваниях желчного пузыря, а также печени, если процесс лежит близко к диафрагме, может наблюдаться так называемый френикус-симптом, т. е. болезненность при надавливании на грудинно-ключично-сосковую мышцу у верхнего края ключицы справа. В этом месте проходит диафрагмальный нерв, который оказывается раздраженным при вышеуказанных заболеваниях.

Печень и селезенка имеют тесные связи по ретикулоэндотелиальной системе, в связи с чем, при ряде заболеваний печени наблюдается увеличение селезенки (спленомегалия). Селезенку пальпируют по тем же правилам, что и печень, но в положении на правом боку. В этом случае селезенка пальпируется легко.

Перкуссия. Пальпаторно определить размеры печени не представляется возможным. Если печень выходит из подреберья, это еще не означает, что она увеличена. Печень - мобильный орган и нередко ее прощупываемость означает не увеличение, а опущение. В связи с этим пальпация печени обязательно должна быть дополнена ее перкуссией. Обычно определяют границу абсолютной тупости печени, так как она отражает ее истинные размеры.

Наибольшее распространение получило определение размеров печени по М. Г. Курлову (рис. 33) .

Рис. 33 . Размеры печени по М. Г. Курлову. А, Б, В, Г, Д - точки, между которыми определяются размеры: А - первая, Б - вторая, В - третья, Г - четвертая и Д - пятая; 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 7 - ребра.

Вначале перкутируют сверху вниз по правой среднеключичной линии до печеночной тупости и здесь ставят точку на коже чернильной пастой. После этого по той же линии перкутируют, продвигаясь снизу от уровня пупка вверх до появления тупого звука, и здесь ставят вторую точку. Расстояние между этими точками, равное в норме 9±1-2 см, отражает размеры правой доли печени.

Третья точка ставится просто у основания мечевидного отростка по срединной линии. Затем, перкутируя по той же линии от пупка вверх, находят тупость и здесь ставят четвертую точку. Расстояние между ними характеризует размеры печени примерно по средней ее части и равно 8±1-2 см.

Наконец, перкутируют, начиная от третьей точки, продвигаясь по левой реберной дуге - до появления кишечного звука, и здесь ставят пятую точку. Расстояние между этими точками равно 7±1-2 см и отражает длину левой половины печени.

При увеличении и уменьшении печени отмечаются четкие изменения этих размеров. В то же время следует отметить, что ультразвуковые методы исследования, КТ и ЯМРТ, как более точные, значительно уменьшили ценность перкуссии печени по Курлову – они теснят его и потихоньку пристраивают на полку истории.

Перкуссия селезенки по М. Г. Курлову: больного укладывают с неполным поворотом на правый бок и перкутируют по 10-у межреберью от позвоночника до появления тупого звука и ставят здесь точку. Затем продолжают перкуссию до исчезновения тупости и здесь ставят вторую точку Полученный размер – это длинник селезенки. Ширину определяют перкутируя сверху вниз от передней подмышечной линии к задней. Первую точку ставят при появлении тупости, а вторую при ее исчезновении. В норме размеры селезенки: длина 9+2 см, ширина –6+2 см.

Перкуссия желчного пузыря имеет значение в основном плане определения ее чувствительности (болезненности).

Таким образом, пальпация и перкуссия при заболеваниях печени и желчных путей существенно дополняют данные, полученные при расспросе, осмотре, и позволяют сформулировать диагностическую гипотезу - поставить предварительный диагноз.

Аускультация при заболеваниях печени и желчных путей не несет существенной диагностической или дифференциально диагностической нагрузки. Она может быть полезной лишь в выявлении сопутствующих заболеваний.

ФУНКЦИОНАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ