Болезни ЖКТ можно подразделить на заболевания полости рта, пищевода, желудка, кишечника и поджелудочной железы.
Болезни полости рта относятся к компетенции стоматологов, поэтому мы здесь не будем останавливаться на них. Кратко остановимся на заболеваниях остальных отделов.
Гастроэзофагеальный рефлюкс (К21) это поражение дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и даже дуоденального содержимого. Генез болезни сложный. ГЭРБ выявляется более чем у 10% всех подвергнутых гастроскопии. Наиболее характерный симптом – изжога, иногда отрыжка, чувство своего пищевода при еде, иногда боли.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (К44). Возникновение условий, при которых часть желудка перемещается в грудную клетку через пищеводное отверстие диафрагмы. Развивается это вследствие ослабления диафрагмально-пищеводной связки при одновременном возрастании внутрибрюшинного давления. Причиной может быть и расширение пищеводного отверстия диафрагмы. Встречается примерно у 10% взрослого населения. Клинически – картина ГЭРБ. Часто боли в эпигастрии, симуляция картины стенокардии.
Эзофагит (К20) или воспаление пищевода. Может быть острый– чаще это ожоги кислотами и щелочами, хотя может быть и воздействие горячей пищи, других раздражающих веществ, например алкоголя. Характерные признаки – изжога, жжение за грудиной, саднение в пищеводе, ощущением прохождения пищи по пищеводу или болей.
Хронический эзофагит возникает при повторном воздействии этиологических причин – очень горячей пищи, спиртных напитков, малых доз химических веществ. Нередкой причиной ХЭ является ГЭРБ. Наиболее частые симптомы – чувство прохождения пищи по пищеводу, боль в области грудины, чувство жжения. Все эти явления усиливаются во время еды, особенно при приеме горячей пищи, острых блюд.
Гастрит (К29) или поражение слизистой оболочки желудка преимущественно воспалительного характера.
Гастриты делят на острые и хронические. Острый – понятие сложное. Этиология: одномоментный прием больших доз алкоголя, переедание, прием НПВС. Острый гастрит наблюдается также как один из симптомов пищевой токсикоинфекции. Симптомы: тошнота, рвоты, изжоги, боли в области желудка постоянного или спазматического характера. Различают также острый стрессорный гастрит – при шоке, травме, гипоксии, ожогах. При этом отмечается тяжелое состояние, анорексия, примесь крови в желудочном содержимом.
Хронические – аутоиммунные (тип А), хеликобактериозны (тип Б), рефлюкс - гастриты (тип С) и ряд особых форм (инфекционные, грануломатозный, радиационный, эозинофильный (аллергический).
ТИП А – обусловлен генетическими и аутоиммнными факторами. Биопсия – атрофия с метаплазией слизистой. Кислотность понижена. Клинически – желудочная диспепсия – тупые боли и тяжесть в эпигастрии после еды, отрыжка, тошнота, неприятный вкус во рту. Редко – всего 1% в популяции. Часто сочетается с витаминоВ12 дефицитной анемией.
ТИП В. Самая распространенная форма – 85% всех гастритов. Этиология – обсеменение НР. НР выявляются у 80-90% всех жителей развивающихся стран Азии и Африки, 40-70% Восточной Европы и Южной Америки и у 25-30 % развитых стран Европы и Северной Америки. Бактерии проникают через слизистый барьер желудка, поселяются в клетках эпителия и вызывают их повреждение как своими токсинами, так и через иммунные механизмы. В слизистой развивается длительный, хронический иммунновоспалительный процесс. Симптомы – как при ЯБ.
ТИП С. Этиология – нарушение функции антрального сфинктера желудка вследствие эндогенных или экзогенных (алкоголизм) или ятрогенных причин (резекция желудка), частый или постоянный заброс желчи. Клиника – умеренные проявления желудочной диспепсии – тяжесть в области желудка, боли после еды, отрыжка, нарушение аппетита. Картина демпинг-синдрома.
Язвенная болезнь (К25, К26) - хроническое заболевание, в основе которого лежит изъязвление слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. Проявляется очень типичным болевым синдромом, изжогой, сезонностью обострений.
Рак желудка (С16). Необходимо отметить некоторые факты, выявленные в последнее десятилетие. В 1994 году ВОЗ внесла НР в перечень официально признанных канцерогенов. При длительном течении инфекции возникает дисплазия эпителия желудка – изменение формы желез, их ветвление, сдавление. В конечном итоге дисплазия может вести к развитию аденокарциномы. Клиника общие симптомы – слабость, потеря аппетита, раковая кахексия. Местные зависят от локализации. При пилорической как при стенозе; в области дна – боли как при стенокардии, хотя особенностью является постоянный их характер.
Панкреатит (К85-К86. 1) острый и хронический.Острый входит в число болезней, дающих картину острого живота. Этиология – алкоголизм и ЖКБ (70% случаев). Основная причина – внутрипротоковая активация панкреатических ферментов с последующим перевариванием ткани железы. Клиника – острое развитие сильных болей в околопупочной области или у левой реберной дуги на уровне 3-4 ребра, иррадиирующих в спину, тошноты, нередко неукротимая рвота, высокая температура. Передняя брюшная стенка напряжена, хотя очень сильного дефанса может не быть.
В основе хронического часто лежат алкоголизм, атеросклероз, сдавление панкреатического протока (стеноз, камни, рак). Клиника – боли той же локализации, хотя и не достигающие той степени, что при ОП. Боли, как правило, возникают сразу после каждой еды, в эпигастрии, левее срединной линии, могут принять опоясывающий характер, иррадиируют там же в спину. Могут наблюдаться тошноты и рвоты. При упорном течение могут присоединиться поносы.
Рак поджелудочной железы (С25) эпителия протоков. Признаки раковой интоксикации, постоянного характера боли, могущие иррадиировать в спину, желтуха.
Особые формы из ткани самой железы – гастринома (с. Золингер – Элисона) – гиперсекреция, внелуковичное язвообразование, диарея; инсулинома – картина гиперинсулинизма; глюкагонома – сахарный диабет, гипотрофия, анемия, некролитическая эритема; випома – водная диарея, гипокалиемия, дегидратация.
Колит (К52)поражение слизистой оболочки толстого отдела кишечной трубки. Существуют инфекционные и неинфекционные пораажения этого отдела. К последним относят такие поражения как ишемический, псевдомембранозный, идиопатический и другие варианты.
Энтерит (К52. 9)обозначает заболевание тонкого отдела кишечной трубки. Сюда относят грануломатоные пораажения слизистой, комбинированные поражения тонкого и толстого отделов (энтероколиты) и т. д. В последние десятилетия имеется тенденция объединять поражения тонкого и толстого отделов кишечника под терминомсиндром раздраженного кишечника (К58) или раздраженной толстой кишки.Под этим термином подразкмевается нарушение двигательной активности кишечника, проявляющееся или поносом или запором, вздутием кишечника, болями, урчанием. По сути дела сюда входят симптомы, которые ранее описывали как присущие энтероколиту.
Рак кишечника (С17-С19) –злокачественная эпителиальная опухоль того или иного отдела кишечника.
Расспрос. Какие жалобыпредъявляют больные с заболеваниями желудочно-кишечного тракта?
Первой и важнейшей является жалоба на боли в животе. Мы уже неоднократно подчеркивали значение детализации жалобы на боль в построении дальнейшей диагностической гипотезы, в правильной постановке диагноза. Нужно еще раз акцентировать то обстоятельство, что при заболеваниях желудочно-кишечного тракта детализация боли имеет исключительно важное значение. Если высказывания старых врачей о том, что в ряде случаев для постановки диагноза «анамнез - это все, а объективное – ничто» были справедливыми, то они были справедливы в первую очередь при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.
Итак, жалоба на боли в животе. При предъявлении жалоб на боли в животе необходимо уточнить следующие их особенности: локализацию, постоянство или периодичность, сезонность, иррадиацию, наличие связи с физической нагрузкой.
Что же дает врачу такая детализация болевого синдрома?
Локализация болей в определенной степени может указать на пораженный орган. Так, выявление болей по ходу пищевода дает основание думать о заболевании пищевода; расположение в эпигастральной области - о болезнях желудка; в эпигастрии, но с распространением больше в левую сторону - о заболевании поджелудочной железы; в эпигастрии, но больше вправо - о заболеваниях печени или желчного пузыря; ниже эпигастрия - вокруг пупка и в подвздошной областях - о заболеваниях кишечника и т. д. Конечно, боль в эпигастральной области встречается не только при заболеваниях желудка или поджелудочной железы. Как говорят, «подложечная область - это место встречи всех болей». Здесь могут локализоваться боли при инфаркте миокарда, различных опухолях, воспалении солнечного сплетения, грыжах и т. д. Однако и при этих обстоятельствах нужно помнить, что правильно собранный анамнез во многом поможет дифференциации заболеваний.
Постоянство болей - весьма важный и информативный признак. Боли постоянного характера свойственны опухолям - раку желудка или поджелудочной железы или осложнению язвенной болезни - проникновению язвы глубоко в стенку желудка и подлежащие органы (такое явление носит название пенетрации язвы), развитию воспалительного процесса в тканях, окружающих язву (перипроцесс). Боли при этих заболеваниях могут временами усиливаться и временами ослабляться, но основным является то, что они держатся постоянно - сутками, неделями и больше.
Периодичность болей - также важное свойство. В периодичности следует различать несколько аспектов. Во-первых, могут наблюдаться боли, появляющиеся и полностью стихающие несколько раз на протяжении суток. Такие боли чаще всего указывают на наличие язвенной болезни, хотя могут быть и при панкреатите, а иногда и при функциональных нарушениях желудка. Другим аспектом периодичности является так называемая стереотипность - появление болей изо дня в день в определенное время дня или ночи. Подобные боли так же наблюдаются при язвенной болезни. К периодичности относится и сезонная ритмичность болей (циркадность). Так, боли при язвенной болезни чаще обостряются в весенне-осеннее время, менее часто - в зимнее и нередко полностью прекращаются в летнее время. С другой стороны, усиление болевого синдрома в летнее время может свидетельствовать о наличие у больного колита.
Связь болей с приемом пищи - весьма ценная для диагноза особенность болевого синдрома. Эта связь может быть разнообразной. Больные могут отмечать усиление болей сразу после приема пищи, даже еще до окончания еды. Такое явление может иметь место при гастритах. При этом речь идет скорее даже не о болях, а о чувстве тяжести, давления, дискомфорта в эпигастральной области. Почти сразу после еды появляются боли и при перигастрите - воспаление брюшины, покрывающей желудок, а также при трансверзите - воспалении поперечной части толстой кишки. Боли, усиливающиеся спустя определенное время после приема пищи, например через 30-40 мин, называют ранними, а через 2-3 часа поздними. Такие боли считают характерными для язвенной болезни.
Интерес представляет признак «голодных болей».Он заключается в том, что после приема пищи боли на короткое время стихают, наступает выраженное облегчение болевого синдрома, но затем боли появляются вновь и постепенно достигают значительной интенсивности. Эти боли считают патогномоничным признаком язвенной болезни.
Резкое обострение болей после приема любой пищи часто наблюдается при панкреатитах.
Интенсивность болей.Очень сильные боли должны наводить мысль о панкреатите (при исключении хирургической патологии, например, острого аппендицита, непроходимости кишечника). Для остальных заболеваний терапевтического профиля, как правило, характерны умеренные боли (большинство больных могут терпеть их без сильной реакции). Сильные боли могут быть при остром гастрите (при ожоге кислотами или щелочами), иногда при резком обострении или пенетрации язвы.
Иррадиация болей. Боли в эпигастральной области, приобретающие опоясывающий характер, считаются патогномоничными для панкреатитов. Боли при язвенной болезни иногда отдают в спину, иногда в нижний отдел межлопаточного пространства.
Появление связи с физической нагрузкой, переменой положения тела - признак, могущий говорить о пенетрации язвы, о перивисцерите или спайке больного органа с соседним.
Тошнота (nausea) - следующая жалоба больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Это своеобразное ощущение в полости рта, часто сопровождающееся выделением обильного количества слюны, повышенным потоотделением. Тошнота - признак, не имеющий каких-либо особенностей при отдельных заболеваниях, более того, могущий быть при целом ряде желудочно-кишечных заболеваний.
Рвота(vomitus) - непроизвольное выбрасывание содержимого желудка через рот. В ряде случаев рвота имеет особенности, которые делают ее признаком, с определенной долей достоверности указывающим на то или иное заболевание. Если рвота появляется тотчас после еды или спустя какое-то время, но пищевые массы не изменены, не имеют кислого запаха, то можно предполагать в первом случае сужение пищевода, а во втором - его расширение (так называемый дивертикул пищевода).
Рвота у больных язвенной болезнью также имеет своеобразный характер: через некоторое время после еды появляются боли в эпигастрии, которые нарастают, достигая большой силы, и на высоте этих болей у больного появляется рвота съеденной пищей. После рвоты, как правило, наступает облегчение.
Характер рвоты может указывать и на развитие непроходимости желудка - в этом случае у больных развивается рвота пищей, съеденной накануне или даже за 1-2 дня до рвоты. Такие рвоты регулярно повторяются.
Рвота может наблюдаться при острых гастритах и панкреатитах, тогда она разыгрывается в первые дни болезни, нередко повторяется многократно, при панкреатитах иногда принимает характер неукротимой.
Следует помнить, что рвота может иметь и так называемый центральный генез, когда она обязана поражению нервной системы. В практике врача встречаются невротические больные с упорным, иногда протекающим многомесячно, рвотным неврозом на почве истерии или неврастении. Кроме того, рвота может наблюдаться при заболеваниях печени и желчных путей, различной хирургической патологии и т. д.
Изжога (pyrosis) - ощущение жжения у входа в пищевод и по его ходу за грудиной. Считается, что этот симптом несет в себе информацию о повышенной чувствительности слизистой оболочки пищевода, о нарушении моторики его; однако он очень часто встречается и при повышении кислотности желудочного сока и отражает такое состояние. Изжога часто встречается при гастритах с сохраненной или повышенной кислотностью, при язвенной болезни.
Отрыжка(eructatio) может быть «пустая» (отрыжка воздухом, внезапное толчкообразное выхождение воздуха) или по типу небольшого срыгивания желудочного содержимого. Отрыжка воздухом часто наблюдается у невротических субъектов. В этом случае она нередко очень громкая, слышимая на расстоянии; сохраняется длительно, месяцами. Отрыгиваемый воздух не имеет запаха.
Отрыжка воздухом может быть и другого характера - умеренная, с неприятным запахом («тухлая»). Она характерна для рака желудка или ахилии с нарушением переваривания пищи.
Отрыжка типа срыгивания может встречаться при нарушении нормальной моторики и эвакуации (при гастритах, язвенной болезни).
Нарушение аппетита (anorexia) имеет место при раке желудка, колитах, иногда язвенной болезни. При раке часто наблюдается извращение аппетита - на фоне понижения аппетита больше жалуются на отвращение к мясу, мясным блюдам, вид и запах которых нередко вызывают у них тошноту.
При язвенной болезни аппетит чаще бывает усилен (высокая кислотность, хорошее переваривание пищи), хотя больные могут воздержаться от приема пищи из-за появляющихся после еды болей. Такое же явление может быть и при панкреатитах.
При гастритах, энтероколитах аппетит может быть понижен из-за снижения секреции и кислотности желудка.
Понос (diarrhoea) - частый жидкий стул. Может быть признаком инфекционного заболевания - дизентерии; в этом случае нередко сопровождается тенезмами - тянущими болями в области прямой кишки и чувством неполного опорожнения. Понос встречается и при ахилии, энтеритах, энтероколитах различной этиологии. В основе поносов лежит нарушение всасывания в кишечнике вследствие воспаления его стенки. Некоторую роль в генезе поноса может играть усиление моторики кишечника.
Запор(constipatio). Здоровый человек обычно оправляется один раз в сутки, реже два. В соответствии с этим задержка стула более суток должна быть расценена как запор. Последний может быть у практически здоровых людей при употреблении малообъемной, легкоусвояемой пищи и малоподвижном образе жизни. С другой стороны, запоры могут быть признаком язвенной болезни, хронического колита, хронической интоксикации некоторыми ядами (свинец, морфий, кокаин). В этих случаях в основе запоров лежит дисфункция интрамурального нервного аппарата и моторные расстройства кишечника. При запорах моторика усилена, однако над продольными движениями кишечника превалируют сегментарные, которые препятствуют транспорту кишечного содержимого.
Метеоризм (meteorismus) - накопление газов в кишечнике, вздутие, распирание живота. Наблюдается часто при энтероколитах и обусловлен усиленным газообразованием вследствие дисбактериоза, ферментативной недостаточности, чрезмерного заглатывания газа и нарушения всасывания газа кишечной стенкой. Подсчитано, что даже при переваривании обеда образуется около 15 л газа. Большая часть этого газа в норме резорбируется кишечной стенкой, а около 2 л выделяется наружу. При нарушении всасывания значительное количество газа скапливается в кишечнике, что и ведет к метеоризму.
Кровотечениепри заболеваниях желудочно-кишечного тракта может быть изо рта или изкишечника или может наблюдаться сочетание того и другого. Кровотечение изо рта может быть признаком язвы или рака желудка и изъязвления сосуда при них. Однако следует помнить, что такое же кровотечение может возникнуть из варикозно расширенных вен пищевода при циррозах печени, геморрагических диатезах (в частности, при капилляротоксикозе) и других заболеваниях.
Язвенные и раковые кровотечения часто сопровождаются появлением темного стула - так называемой мелены. Кишечные кровотечения с выделением алой крови могут быть при колитах, опухолях кишечника, геморрое (резком расширении вен сфинктеров прямой кишки).
Anamnesis morbi.Выяснение история настоящего заболевания при расспросе больных с заболеваниями желудочно кишечного тракта должно преследовать цель ортодоксального характера – когда заболел, как проявлялась болезнь, чем лечили и эффективность. Уточняется вопрос причины госпитализации – неэффективность амбулаторного лечения, финансовая или другая причина, препятствующая полноценному лечению. Как проводил лечение данного заболевания в прошлом – систематически ил спорадически, бессистемно. Если не очень аккуратно, то почему. Обязателен аллергологический анамнез – уточнение вопроса о переносимости и неперносимости лекарств, при наличии неперносимости – уточнение наличия стигматов по аллергии (экссудатвиного диатеза, атопического дерматита, поллиноза или аллергического ринита, крапивницы, бронхиальной астмы). Если больной работает следует уточнить моменты страхового анамнеза – сколько времени больной находится на листке нетрудоспособности.
Anamnesis vitaeдолжен быт уточнен с точки зрения возможных факторов риска заболеваний желудочно-кишчного тракта. Курение (если «да», то сколько сигарет употребляет в сутки, сколько лет курит). Алкоголь – как употребляет – умеренно или неумеренно, часто или периодически, алкоголизм у себя или у родителей. Работа – стрессовуые ситуации, тяжелые физические и психические перегрузки. Психо-эмоциональный фон – как переносит жизненные неудачи, трудности, семейные конфликты. Финансовое положение – конкретный доход, возможность рационального питания. Острые инфекционные заболевания кишечника, вообще болезни, перенесенные в жизни. Наследственность – группа крови, наличие каких-либо наследственных заболеваний в семье.
Осмотр больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта дает определенную диагностическую информацию, хотя она скорее общего характера, а не дифференциально-диагностического. Иногда у больных эзофагитами, гастритами, язвенной болезнью, панкреатитами может не быть каких-либо внешних проявлений. Все же у многих больных можно видеть исхудание, шершавость и понижение тургора кожных покровов, покраснение и сглаженность языка, заеды у углов рта. Эти симптомы могут указывать на энтерит или опухоль желудка или кишечника.
При длительных энтероколитах могут развиваться выраженная очаговая гиперпигментация (меланодермия) кожи лица, ломкость и выпадение волос, ломкость ногтей. Часто у больных отмечается обложенный язык. Этот симптом может наблюдаться и при многих заболеваниях желудочно-кишечного тракта - гастритах, язвенной болезни, энтероколитах, а также болезнях печени и желчных путей, поэтому это неспецифический симптом, однако он представляет интерес с той точки зрения, что все же является существенным показателем наличия патологии желудочно-кишечного тракта.
Иногда при осмотре выявляется диффузно увеличенный (вздутый) живот. Если это увеличение обязано метеоризму (что можно уточнить перкуторно), то следует думать о возможности колита у больного. Локализованное, очаговое вздутие живота встречается при непроходимости кишечника и требует самого серьезного внимания врача.
Пальпацияживота - метод, имеющий большое значение в топической диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта. Обычно различают поверхностную и глубокую пальпацию.При поверхностной врач кладет руку плашмя на живот и, слегка нажимая, симметрично ощупывает весь живот. Такая пальпация имеет целью получение ориентировочного представления о состоянии живота - передней брюшной стенки, органов брюшной полости, наличия напряженных или болезненных участков. После этого в соответствии с результатами поверхностной пальпации и данными, полученными при осмотре, переходят к глубокой пальпации.
Методика глубокой пальпации в нашей стране разработана профессорами В. П. Образцовым и Н. Д. Стражеско. Для проведения пальпации по этой методике необходимо знание ряда правил: 1) руку со слегка согнутыми пальцами помещают на область пальпируемого органа перпендикулярно к продольной оси исследуемого органа; 2) производят скользящее движение и несколько сдвигают кожную складку по направлению, поперечного к оси органа; 3) постепенно погружают руку в глубь живота, пользуясь расслаблением передней брюшной стенки во время выдоха, и доходят до задней стенки брюшной полости; 4) скользят кончиками пальцев по органу в направлении поперечной его оси и ощупывают орган, прижимая его к задней стенке брюшной полости.
Методом глубокой пальпации могут быть прощупаны почти все отделы толстой кишки (сигмовидная, поперечная, слепая), тонкий отдел кишечника, желудок, поджелудочная железа, лимфатический аппарат.
Следует подчеркнуть, что пальпация живота является методом, дающим скорее топическую, чем дифференциальную информацию. Например, при пальпации можно установить, что болезнь локализуется в области слепой кишки, но сказать, что это за процесс - амебиаз, обычный колит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, туберкулезный илеотифлит и т. д. - на основе пальпации не представляется возможным.
Перкуссия живота при заболеваниях желудочно-кишечного тракта помогает выявить метеоризм, при котором слышен громкий тимпанический звук. В целом же перкуссия имеет небольшое значение.
Аускультация.У здорового человека над брюшной полостью выслушиваются звуки перистальтики кишечника. В связи с этим отсутствие или усиление их может иметь определенное диагностическое значение. Отсутствие звуков может говорить об атонии или параличе кишечника, что имеет место при хирургической патологии (непроходимость, перитонит). Резкое усиление перистальтики также может быть признаком механической непроходимости кишечника, хотя этот симптом может встречаться и при энтеритах.
Итак, расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация при заболеваниях желудочно-кишечного тракта дают врачу много ценной информации о больном, болезни и позволяют со значительной долей достоверности сформулировать предварительный нозологический диагноз.