Написание истории болезни в клинике внутренних болезней
История болезни - это важнейший медицинский и юридический документ, составляемый на каждого больного, находящегося на обследовании или лечении в больнице, а в более краткой форме - и на больного, обращающегося на прием в поликлинике.
Значение истории болезни для клинической медицины трудно переоценить. Ее прямое назначение - фиксировать все данные о развитии болезни, бытовых, социальных и других факторах риска, ее клиническом проявлении, лечении, течении, реабилитационных мероприятиях, поддерживающем и профилактическом лечении. Кроме того, она служит и другим важным целям. Именно по истории болезни познается так называемый патоморфоз - изменения в клинике и течении болезни во времени, открытие новых синдромов и болезней, изучение возможностей тех или иных фармакологических веществ в клинической практике. История болезни является также ценным юридическим документом - к ней прибегают в случаях выявления каких-либо конфликтных ситуаций между врачом и больным или его родственниками, для дачи ретроспективных заключений в судебно-медицинской практике.
В истории отечественной медицины период внедрения обязательного ведения историй болезни в госпиталях М. Я. Мудровым считается важной вехой развития клинической медицины. О том, как высоко ценил историю болезни сам М. Я. Мудров, говорит его высказывание: «Я имею истории болезни всех моих больных. Все написаны моею рукою, написаны не дома, но при самих постелях больных. Сие сокровище для меня дороже моей библиотеки. Печатные книги везде найти можно, а истории болезней нигде».
Написание хорошей истории болезни далеко не простое дело. Умению писать историю болезни нужно учиться не в меньшей степени, чем, например, петь. Любой, даже талантливый певец не может хорошо петь, если его не обучить этому искусству. Музыкант проводит бесконечные часы за своим инструментом, чтобы научиться хорошо играть. Врач должен много и терпеливо учиться написанию истории болезни.
Хорошая история болезни отражает мышление врача в ходе постановки диагноза и лечения больного. По написанной врачом истории болезни в достоверной степени можно дать оценку его квалификации, овладению им клиническим мышлением.
История болезни состоит из ряда разделов. Начинается она с лицевой части. Следует отметить, что внимательное и грамотное заполнение лицевой части, начиная с полного написания фимилии, имени и отчества больного, даты и часа поступления и т.д. вовсе не формальная, а достаточно важная часть заполнения истории болезни. Поэтому необходимо прежде всегл заполнить лицевую часть и лишь, затем переходить к следующим разделам.
Следующим разделом являетсярасспрос, который состоит из жалоб и анамнеза.
Жалобы. Обычно первым вопросом врача, обращенным к больному, является вопрос «На что Вы жалуетесь? », после чего больному нужно дать высказаться, выслушать его внимательно. Если ограничиться рассказом больного, жалобы во многих случаях окажутся неполными и неточными. Не зная значение того или иного симптома, не имея возможности оценить, что важно для диагноза, а что нет, больной может выпячивать факты второстепенные, лишь слегка затрагивая основные, или даже не касаясь их. Кроме того, изложение жалоб больным, может быть хаотичным, непоследовательным, что мешает выполнению важного правила записи жалоб - вначале писать основные, наиболее важные, а затем уже второстепенные,а иные не писать и вовсе, если они не имеют практического значения. В связи с этим врач с самого начала опроса должен умело руководить изложением жалоб больным - задавать наводящие вопросы, более детально опрашивать о наиболее важных симптомах. Здесь следует, однако, знать меру - нельзя быть слишком настойчивым, пытаясь выявить нужный симптом. Больные очень легко могут поддаться внушению и поддакивать слишком настойчивым врачам.
Может возникнуть вопрос: а как же врач с самого начала может знать, о чем нужно больного расспрашивать, что в жалобах больного ценное, а что нет? Ведь врач сам еще не знает, каким заболеванием страдает больной, если он встречается с ним впервые.
В этой ситуации врач поступает следующим образом: после вопроса «На что Вы жалуетесь?» он дает возможность больному высказаться и на основе высказанных больным жалоб строит первую диагностическую гипотезу - предположительно решает, какое заболевание может быть у данного больного.Теперь в руках врача есть какая-то диагностическая нить, придерживаясь которой он может провести целенаправленный опрос, уточнять жалобы. Последующий опрос может показать, что первоначальная диагностическая гипотеза была неверной, и тогда появится новая, и опрос нужно будет вести в другом направлении и т. д.
Таким образом, уже раздел жалоб является важнейшим звеном в сложном процессе установления диагноза.
Сложившаяся первая диагностическая гипотеза (или несколько гипотез) проверяется в ходе заполнения дальнейших разделов истории болезни.
Раздел жалоб завершается записью их в историю болезни по правилам, о которых говорилось выше. Для точности и аккуратности изложения необходимо вначале записать все данные вчерне, а затем перенести их в историю болезни.
История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi) является вторым разделом истории болезни. История заболевания должна выясняться с учетом уже появившейся диагностической гипотезы. Опрос должен вестись таким образом, чтобы он отразил динамику развития заболевания: когда больной заболел и что послужило причиной его болезни; каковы были первичные симптомы; находился ли на приеме у врача или в больнице, если находился, то какой выставлялся диагноз и чем лечили; какие медикаменты или процедуры оказали наилучший эффект, наблюдалась ли непереносимость лекарств и каких. Здесь необходимо выяснить так называемый аллергический анамнез или анамнез на наличие склонности к аллергии (на выявление аллергической конституции). Маркеров такой конституции много, но более или менее легко выявляемыми, являются экссудативный диатез в детстве, наличие контактного дерматита, сезонного или круглогодичного ринита, поллиноза или бронхиальной астмы у пробанда или его родственников. Подробно следует выяснять результаты лечения - прошли ли все симптомы или оставались какие-то из них; получал ли профилактическое лечение после выписки, находится ли на диспансерном учете. Если опрос больного ведется в больнице, то выясняется, что привело его в больницу - неэффективность амбулаторного лечения, резкое обострение болезни, необходимость уточнения диагноза или что-либо другое. Если наблюдались обострения болезни, то описать и их, уточнить, прогрессирует ли заболевание по мере обострений или нет, имеется ли тенденция к ухудшению состояния с течением времени или имеется тенденция к улучшению - таков примерный круг вопросов, который нужно осветить в данном разделе.
Здесь же следует осветить и страховой анамнез - находится ли больной на листке нетрудоспособности, и если да, то, сколько дней или месяцев за последний год. Следует помнить, что врач имеет право самостоятельно выдавать листок нетрудоспособности на 1 месяц, затем, если больной не выздоровел, он должен быть направлен на клинико-экспертную комиссию (КЭК). Последняя может выдавать листок нетрудоспособности на срок не более четырех месяцев в году без перерыва или пяти месяцев с перерывами (выходом на работу). После этих сроков больной должен быть направлен в медико-социально-экспертную комиссию (МСЭК) для решения вопроса продления листка нетрудоспособности или перевода на инвалидность.
История жизни больного (anamnesis vitae).Основная цель анамнеза жизни заключается в попытке ответить на вопрос: «Не могли ли условия жизни способствовать или вести к данному заболеванию»? Как же должен быть собран анамнез жизни? В анамнезе должны быть собраны все факты жизни, оказавшие влияние на развитие болезни, и отражена диагностическая гипотеза, возникшая у врача ранее, на основе жалоб и опроса по истории данного заболевания.
Одним из значительных моментов сбора сведений по истории жизни является попытка выявления факторов риска развития болезни. Фактор риска - это бытовые, профессиональные, наследственные, социальные и другие моменты жизни больного, которые сами по себе не являются непосредственной причиной болезни, но при избыточном или длительном их действии могут способствовать развитию болезни. Именно выяснению этих факторов риска и должен быть посвящен в основном анамнез жизни больного.
Если подходить к анамнезу жизни больного с такой точки зрения, то он всегда будет индивидуализированным. Сказанное можно проиллюстрировать следующими примерами. Представим себе, что у больного предполагается ревматизм, ревматический полиартрит. Какие же будут факторы риска в таком случае? Это частые ангины, острые респираторные болезни или грипп, профессия, связанная с переохлаждением, тяжелой нагрузкой на суставы, плохие материально - бытовые условия - сырость и скученность в квартире, и т. д. Другими будут факторы, способствующие развитию у больного железодефицитного малокровия. Ими могут быть проживание в определенном георегионе, где в почве или воде мало микроэлементов; периодические макро - или микрокровотечения; низкая кислотность желудочной секреции, нарушения функций эндокринных желез и т. д.
Таким образом, при каждом отдельном заболевании анамнез жизни должен быть направлен на выяснение специфических факторов риска. Следовательно, расспрос больных может быть грамотно проведен лишь при детальном знании врачом факторов этиологии и патогенеза болезни, факторов риска, могущих вести к проявлению болезни.
Из сказанного можно сделать вывод о том, что для грамотного сбора жалоб, анамнеза заболевания и жизни врач должен детально знать то заболевание, которое имеется у больного. Предполагается, что наличие таких знаний у врача является аксиомой. К сожалению, это далеко не так. Круг заболеваний, которые должен знать врач, особенно врач-терапевт, все время ширится. Однако некоторые заболевания встречаются на практике редко и знания по ним быстро теряются. Более того, идет постоянное и бурное обновление информации по всем разделам заболеваний - по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям, развивается и совершенствуется учение о факторах риска и т. д. и т. п. В связи с этим порой может случиться так, что у врача нет полных знаний о данной болезни в день опроса больного. Поэтому существует правило: вечером того же дня следует просмотреть литературу о предполагаемой болезни, а на следующее утро уточнить ряд деталей анамнеза и вписать в историю болезни в виде раздела «Дополнение к анамнезу» или прямо в соответствующие разделы истории болезни, для чего должно быть оставлено немного места.
Таковы общие правила выяснения истории жизни больного, которые могут сделать этот раздел информативным и полезным. Зачастую у студентов и молодых врачей данный раздел бывает заполнен формально. Так, сюда вписываются данные о том, каким по счету родился больной, когда начал ходить в школу, как учился и т. д. Далее обычно пишут трафаретную фразу о том, что материально-бытовые условия удовлетворительные, не пьет, не курит или же «курит, алкоголь употребляет» (без уточнения, сколько папирос курит, какое количество алкоголя употребляет). Как правило, можно найти также фразу о том, что «туберкулез и вензаболевания у себя и у родственников отрицает». Такой анамнез жизни больного формален и малоценен. Он практически не дает информации, помогающей понять, почему заболел этот человек.
Объективное исследование больного (status praesens) - это следующий раздел истории болезни. В него вносят всю ту информацию, которую получают при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации, а также данные по измерению артериального давления, массу и температуру тела, а при необходимости - результаты ряда других измерений (объем суставов, живота и др. ).
Прежде всего, вписывают данные о росте, телосложении, упитанности (или, как принято говорить, «питание» больного), определяют положение больного в постели (активное, пассивное или вынужденное), состояние сознания (ясное, помраченное, ступорозное или коматозное). После этого выявляют наличие или отсутствие увеличенных лимфатических узлов, периферических отеков и производят запись в истории болезни.
Затем переходят к подробному изучению различных органов и систем больного, и вносят полученные данные в историю болезни в виде четко выделенных разделов в соответствии с функциональными системами или органами человека: 1. Система дыхания (Органы дыхания). 2. Сердечно-сосудистая система (Органы кровообращения). 3. Пищеварительная система (Органы пищеварения). 4. Мочеполовая система (Органы мочевыделения и половые органы). 5. Эндокринная система (Эндокринные органы). Каждый раздел должен начинаться с подчеркнутого, выделенного заголовка раздела, ниже которого записывают данные, полученные при исследовании этих систем или органов. Системы исследуются при помощи общеврачебных методов - осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации с использованием обиходной аппаратуры - аппарата для измерения кровяного давления, измерительной ленты и т. д. При этом с самого начала врачебной деятельности следует придерживаться правила, что обследование больного должно быть полным и тщательным, а запись - краткой.
Однако это не означает, что можно сделать такие записи, как «Система дыхания отклонения от нормы не представляет» или «Пищеварительная система без патологии». При правильном заполнении истории болезни вместо первой фразы должна быть запись: «Грудная клетка обычной формы, в акте дыхания участвует равномерно, подвижность ее не ограничена, дыхание равномерное, 16 в минуту. Перкуторно определяется легочной звук, аускультативно - везикулярное дыхание». Если в легких нет патологических изменений, то такая лаконичная запись вполне удовлетворительно характеризует состояние дыхательной системы. То же самое касается и остальных систем.
Еще раз следует подчеркнуть, что при краткости записей следует стараться дать максимум конкретных данных, показателей (число дыханий, пульса, сердечных сокращений, артериальное давление, характер дыхания, конкретные перкуторные, пальпаторные и аускультативные изменения, данные объемов суставов и конечностей, степень отеков и т. д.).
Предварительный диагноз и его обоснование - важнейший раздел истории болезни, который пишется после окончания записи данных объективного исследования. Предварительный диагноз складывается на основе данных опроса и объективного исследования больного. Необходимо запомнить, что для формулирования и обоснования этого диагноза совершенно не обязательно наличие результатов каких-либо лабораторных или других обследований больного. Вполне достаточными являются сведения, полученные общеврачебными методами обследования больного. Это не означает, что если имеются какие-то готовые результаты обследования больного, они не могут быть использованы. В этом случае они должны быть использованы обязательно, однако если их нет, то ждать нет никакой необходимости. Предварительный диагноз обязательно должен быть выставлен в тот же день, когда поступает больной, сразу по окончании опроса и объективного исследования!
Врач должен вначале четко сформулировать предварительный диагноз в соответствии с существующими классификациями и записать его, выделив и подчеркнув. Затем следует запись обоснования. Обоснование диагноза - это запись в истории болезни краткого хода рассуждений врача о том, на основе чего он пришел к заключению, что у данного больного имеется то или иное заболевание. В обосновании должны быть приведены полученные при опросе и объективном исследовании основные факты, подтверждающие предполагаемое заболевание и предварительный диагноз. Обоснование предварительного диагноза должно быть кратким, но достаточно логичным и полным. Именно здесь особенно приложимо требование писать так, чтобы «словам было тесно, а мыслям – просторно» (впрочем, это положение верно и в отношении записи всей истории болезни). Обоснование диагноза – это, по сути дела, фиксация хода клинического мышления врача на бумаге, поэтому он является одним из важных показателей зрелости врача, его квалдификации.
Предварительный диагноз - это ориентировочный, вероятностный диагноз. Он нуждается в уточнении, детализации.
План обследования - следующий раздел, в котором планируются те дополнительные лабораторные, рентгенорадиологические, функционально - диагностические и другие виды тестов, необходимые, с точки зрения врача, для уточнения предварительного диагноза. Это очень важный раздел, требующий от врача знания всех тестов обследования больного при том или ином заболевании. В настоящее время имеются так называемые стандарты обследования (см. соответствующий раздел в данном учебнике), в которых отражены основные, тесты, которые необходимо вписать в план обследования больного. Особенно тщательно следует продумывать план обследования в том случае, если в предварительном диагнозе приходится предполагать не одно, а два и более заболеваний. В подобной ситуации в плане обследования предусматриваются тесты, направленные на дифференциацию этих болезней. Если заболевание сложное, то врач обязан просмотреть литературу и в последующие 1 - 2 дня дополнить план обследования. Однако в основных чертах план обследования должен быть в обязательном порядке намечен и записан в истории болезни в день первичного осмотра больного.
План лечения - следующий раздел, включающий в себя ориентировочные лечебные мероприятия, которые врач собирается провести больному за период его пребывания в больнице. План лечения должен отражать индивидуальный подход к больному. В этом врачу поможет анализ жалоб и анамнестических данных. Из этих данных складывается общее представление о больном, о его соматических и психических особенностях, условиях быта и труда, способствующих формированию болезни, об эффективности или неэффективности тех или иных лекарств, об их переносимости или непереносимости, аллергических проявлениях и т. д. Из всех этих фактов должен исходить врач, стараясь индивидуализировать план в лечении каждого больного. Они позволяют врачу наметить режим больному, диету, медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, профилактические рекомендации.
Важно помнить, что план лечения - это не прямые назначения, которые сестра должна тут же начать выполнять. План лечения - это стратегический раздел, наметки в общем их виде.
Тактический план лечения - лекарства и процедуры для непосредственного лечения - врач должен записать ниже в виде конкретных назначений. При этом врач должен соблюдать правило: если больной поступил не с острым заболеванием или не с резким обострением хронического заболевания, т. е. если состояние не требует срочных мер (хроническое и неясное заболевание), то до получения результатов обследования больному не следует делать медикаментозных назначений. Они могут помешать дальнейшему обследованию, смазать картину болезни и сделать невозможной точную диагностику и дифференциальную диагностику. В первые дни необходимо заняться эффективным обследованием больного, а затем уже, по установлении клинического диагноза (см. ниже), начинать активное лечение.
Нередко на требование соблюдения такого правила, молодые врачи задают недоуменный вопрос: «Как же больного оставить без лечения? » Такие вопросы являются признаком недопонимания врачом смысла слова «лечение». Лечение не заключается только в назначении больному возможно большего количества лекарств. Врача, думающего, что лечение равноценно назначению лекарств, ждут большие разочарования. Лечение - прежде всего уже то, что больной находится в стационаре, под наблюдением врача, изолирован от трудных ситуационных бытовых или производственных условий, соблюдает необходимый режим и диету.
Следует подчеркнуть, что такое промедление в лечении возможно лишь у больных, поступивших в плановом порядке и не требующих срочных или неотложных мероприятий. Если же поступает больной, требующий по своему состоянию здоровья оказания быстрой помощи, то план лечения должен складываться из назначений, которые необходимо выполнить сию минуту, неотложно или срочно. Для таких случаев существуют свои правила ведения истории болезни: врач должен не только записать назначения в историю, но и проконтролировать их выполнение и сделать запись о выполнении назначений с указанием времени (час и минуты) выполнения. Это важно еще и с той точки зрения, что история болезни является и судебно - медицинским документом.
Планом лечения и записью конкретных назначений заканчивается оформление истории болезни в день первичного осмотра больного. После этого врач должен дать указание палатной медицинской сестре о том, как выполнять план обследования и лечения.
В последующем врач осматривает больного ежедневно, во время утренних обходов. Осмотр в зависимости от тяжести состояния больного в большей или меньшей степени повторяет тот, что был проведен в день первичного осмотра.
Дневники наблюдений - это записи данных, полученных при ежедневном наблюдении (курации) пациента. Они ведутся по ряду правил. Поскольку врач обычно курирует многих больных (от 10 до 25 или больше), то во время обхода он должен сделать в тетради (блокноте) краткие пометки по каждому больному (вспомним, М. Я. Мудров говорил, что «истории болезни написаны мной при самих постелях больных»! ).
Следует взять себе за правило ежедневную запись у постели больного числа пульса и дыхательных движений, а при необходимости - цифр артериального давления, температуры; у ряда больных - массы тела, диуреза, объема живота и т. д. После окончания утреннего обхода все данные из тетради (блокнота) переносятся в историю болезни.
Запись дневников имеет свои особенности: они пишутся кратко, лаконично, но так, чтобы отразить динамику болезни. Следует отметить, как изменились те или иные симптомы, их убыль или нарастание, появление новых, сделать оценку общего состояния. Должно уделяться внимание переносимости лекарств, их эффективности. Если возникает необходимость отмены или назначения новых лекарств, это должно найти обязательное обоснование в дневнике. Результаты различных проб - Манту, Бюрне и других - также обязательно заносят в дневники и выделяют их подчеркиванием или взятием в рамочку. Врач должен ежедневно вносить данные о физиологических отправлениях больного. В дневник врач обязан вписать назначения. Их необходимо вписывать четко, ясно, так, чтобы исключить разночтение. Недопустимо назначение официально не утвержденных, но употребляемых в обиходе авторских микстур, порошков, мазей и т. д.
Общепринята такая форма написания дневника, когда на левом крае листа в столбик записывают дату, затем число пульсовых ударов и дыхания, а при необходимости и цифры артериального давления. Справа от этих данных ведут дневник наблюдений, оставляя часть правого поля листа свободным, где в последующем будут вписаны назначения. Порядок записи назначений следующий: первым записывается номер диетического стола, затем режим, а затем уже назначения по лечению и обследованию больного. Однако такая форма ведения дневника не является самой лучшей. Предпочтительней записывать по левому краю данные пульса и т. д., на всей оставшейся части листа - дневник, а уже под дневником, на всю страницу четко, развернуто - назначения.
Врач должен ежедневно расписываться в дневнике, так как история болезни - это и юридический документ.
В настоящее время в историю болезни введен лист назначений, и врачи, как правило, и план обследования и план лечения и текущие назначения вписывают в этот лист. Можно, разумеется, придерживаться и этого правила, но, многократно приходится убеждаться, что на практике этот лист не отвечает всем необходимым требованиям. Однако если его вести аккуратно, то он может выполнить свою роль.
Клинический диагноз является следующим этапом ведения истории болезни. В течение первых 3-5 дней больной должен быть обследован в соответствии с планом. После получения соответствующих данных наступает время для обсуждения и оценки предварительного диагноза, уточнения и развертывания его, индивидуализации, выявления особенностей течения болезни у данного конкретного больного. Вся эта процедура и носит название постановки клинического диагноза. Этот диагноз является не окончательным, но значительно более достоверным, чем предварительный.
С целью постановки клинического диагноза врач оценивает данные клинических наблюдений за последние дни, результаты дополнительного обследования, консультации других специалистов, которые должны быть четко записаны и выделены в истории болезни, и, сообразуясь со всеми этими данными, подтверждает и уточняет предварительный диагноз или, если он оказался неверным, отвергает его и выставляет новый - клинический диагноз.
Например, предварительный диагноз был: хронический гепатит, неясной этиологии, активность первой степени. Обследование же показало, что гепатит может быть расценен как хронический вирусный В, с высокой активностью и морфологически имеются признаки начинающегося цирроза, но без портальной гипертонии. Тогда клинический диагноз можно сформулировать следующим образом: хронический вирусный гепатит В, активный (активность третьей степени), с переходом в цирроз, без портальной гипертонии.
Можно видеть, что этот диагноз значительно более полный и достоверный, имеет черты индивидуализации (выявление того, что цирроз протекает без портальной гипертонии). Все же о полной индивидуализации диагноза в стадии клинического диагноза говорить нельзя, ибо для этого необходимо более длительное наблюдение за течением болезни, за эффективностью лечения и т. д.
Клинический диагноз должен быть четко сформулирован в соответствии с принятыми классификациями и записан в историю болезни. Ниже записывается его обоснование. Обоснование клинического диагноза также есть запись хода клинического мышления врача, тот анализ клинического наблюдения, данных дополнительных обследований, консультаций специалистов, который и позволил выставить этот диагноз. Обоснование клинического диагноза заканчивается соответствующими назначениями по лечению больного.
После выставления клинического диагноза наступает период активного лечения, результаты которого отражаются в дневниках.
Этапный эпикриз. Если пребывание больного в больнице затягивается более чем на 15 дней, то возникает необходимость анализировать и оценить ход лечения, его успехи и неуспехи, достаточность обследования больного и ряд других моментов. Такой анализ носит название этапного эпикриза. Он должен содержать логически изложенный анализ динамики заболевания, оценку затруднений в диагнозе и лечении (если таковые имелись), пути их преодоления, результаты лечения, достигнутые на день написания эпикриза. В конечном итоге должен быть сделан вывод - эффективно или нет проводимое лечение. Если оно эффективно, то следует ли продолжить в таком же виде или изменить что-либо, а если неэффективно, - то, что следует предпринять. Здесь же требуется наметить новые дополнительные назначения по обследованию, если они представляются необходимыми. Составление этапного эпикриза также может служить тестом на зрелость врача, показателем овладения им основами клинического мышления.
После проведения этапного эпикриза вновь наступает период наблюдения и лечения, когда в историю болезни записываются дневники наблюдений и накапливаются результаты проводимого лечения по лабораторным анализам, данным функционально - диагностических тестов и т. д.
Врачу следует знать, что результаты анализов будут достоверными (в подавляющем большинстве случаев) лишь при повторном подтверждении выявленных патологических отклонений. Поэтому при получении анализа с патологическими сдвигами следует спустя один-два дня повторить его. Кроме того, существует положение, по которому общие анализы мочи и крови следует повторять не реже одного раза в 10 дней, даже если в них нет отклонений от нормы.
Все получаемые из лабораторий и других кабинетов данные дополнительного обследования в хронологическом порядке подклеиваются в историю болезни. Для облегчения просмотра анализы следует рассортировать (все анализы мочи подклеить в один ряд, анализы крови - в другой).
В каждой истории болезни должен быть оформлен температурный лист, где ежедневно отмечается утренняя и вечерняя температура больного, частота пульса и дыхания в виде графических кривых. Кроме того, в температурном листе должны найти отражение основные лечебные мероприятия, масса тела, количество отделяемой больным мокроты, некоторые естественные отправления и т. д.
Клинический заключительный диагнозво многом совпадает с текущим клиническим диагнозом, однако здесь могут быть и дополнения и уточнения, возникшие в результате потребовавшихся новых диагностических исследований, наблюдения больного, его лечения.
Выписной эпикриз пишется после окончания курса лечения. Это раздел истории болезни, где должны быть кратко и логично синтезированы все результаты наблюдения, дано объяснение тому, как и почему был выставлен диагноз, какое было проведено лечение, каковы были особенности в лечении и течении болезни, описаны конечные результаты всего лечения в динамике и конкретные рекомендации для амбулаторного лечения. Написание заключительного эпикриза - это процесс, требующий от врача большой мыслительной работы.
Каждый диагноз в день своего выставления выносится на лицевую сторону истории болезни. Здесь же сразу под диагнозом ставится дата и разборчивая подпись врача.
В конце выписного эпикризы необходимо записать заключение врача о возможном исходе болезни - прогнозе. Эти сведения необходимы для оценки трудоспособности больного после выписки из стационара.
Существенной частью эпикриза должны стать рекомендации по дальнейшей реабилитации, лечению и профилактике болезни. Если речь идет о больном с острой болезнью - необходимы преимущественно рекомендации по реабилитации. При хронических заболеваниях (особенно недиспансеризуемых) должны быть сделаны записи о дальнейшем амбулаторном лечении и профилактике.
На этом оформление истории болезни заканчивается, и затем она хранится в архиве в течение сорока и более лет. При повторном поступлении больного историю болезни берут из архива в клинику (больницу) и используют ряд сведений из нее в целях диагностики и лечения.
В заключение следует еще раз подчеркнуть - история болезни – это документ о страданиях человека. И она сама должна страдать одним страданием – избытком мыслей при краткости записей.