I. Общие сведения о ребенке.
I. Общие сведения о ребенке.
1) Ф.И.О.: Пастухова Валерия Николаевна
2) Пол: женский
3) Дата рождения: 19.07.13г (3 года, 10 мес)
4) Домашний адрес: г. Ижевск, ул. Ильфата Закарова 7-132.
5) Д/У: МБДОУ № 278
6) Родители: мать Светлана Сергеевна. Работает в МБДОУ № 278
Отец – Николай. Неофициально работающий.
7) Дата заболевания: 18.05.2017
8) Дата и время поступления: 19.05.2017
9) Дата курации: 23.05.2017г
10) Дата выписки 26.05.2017г.
II. Данные расспроса больного ребенка.
1.Жалобы, предъявляемые при поступлении: (со слов матери)
При поступлении предъявляла жалобы на повышенную температуру тела (39,6°С), диарею с примесью крови, вялость, слабость, тошноту без рвоты.
2. История настоящего заболевания. Болезнь началась остро, мать считает больной с 16 мая 2017 года, когда утром отметила повышенную температуру (37,5°С), насморк, кашель. Обратилась к педиатру. 17.05.2017г температура нормализовалась, насморк. Давала альбуцид, мирамистин. 18.05.2017г температура увеличилась до 39,5°С, отмечала диарею более 10 раз. Заболевание ни с чем не связывает. В ДДУ ела суп, кашу, дома – жаренный картофель, клубнику, бутилированую воду. 19.05.2017г отмечала тошноту, вялость, слабость, диарею более 10 раз, «зеленоватая водичка» с прожилками крови. Утром вызвали БСМП. Врачом БСМП был назначен энтерофурил, при неэффективности было рекомендовано в течение дня вызвать БСМП и дальнейшая госпитализация.
Доставлена в БУЗ УР «РКИБ МЗ УР» 26.02.17 в 21:15 и госпитализирована в инфекционное отделение №7.
Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Кожные покровы чистые, бледные. Слизистая глотки спокойная, миндалины не увеличены, отека и налета на них нет. Склеры чистые. Подчелюстные, околоушные, затылочные, шейные, подмышечные и паховые лимфоузлы не увеличены.
Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 20 дых.дв. в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 104 уд. в минуту. Пульс удовлетворительного напряжения, среднего наполнения, ритмичный.
Язык влажный, обложен белым налетом. Живот обычной формы, мягкий, болезненный в эпигастральной области. Печень пальпируется по краю реберной дуги, нижний ее край ровный, гладкий, безболезненный.
Объем мочи достаточный. Стул жидкий с прожилками крови более 10 раз.
III. Биологический анамнез
Беременность первая, роды первые.
Антенатальный период
Отмечает токсикоз во время первого триместра беременности: тошнота, чувствительность к различным запахам. Переболела дважды ОРЗ. Анемия II стадии. Угрозы выкидыша не было. Экстрагенитальные заболевания матери: отрицает. Профессиональные вредности со своей стороны и со стороны мужа отрицает. Группу крови и резус фактор свой и мужа не помнит. Ситуаций с отрицательным резус-конфликтом во время беременности не было. Хирургические вмешательства отрицает. Школу матерей по психопрофилактике родов посещала регулярно. Кроме 2 последних дней.
Интранатальный период
Характер течения родов: 1 период: 11 часов, вызывали схватки окситоцином. 2 период: 60 мин. 3 период: 10 мин. Пособие в родах: Регулирование продвижения врезывающейся головки, выведение головки, освобождение плечевого пояса, выведение туловища. Роды физиологические. Кесарево сечение отрицает. Оценка по шкале Апгар (мать точных цифр назвать не может, может только охарактеризовать, что ребенок родился здоровым), делаю вывод оценка по шкале Апгар = 8-9 баллам.
Неонатальный период
При рождении масса =2880 гр, длина тела = 51 см. Закричала сразу. Диагноз при рождении и выписке из родильного дома: ребенок с недостатком массы тела. Срок прикладывания к груди – ребенок от груди отказался, впоследствии пропала лактация у матери. Вакцинация БЦЖ проведена в срок (4 день). Пуповина отпала по срокам (на 12 день). Состояние ребенка при выписке из родильного дома: здорова, имеется незначительное отставание в весе (2795 гр с учетом физиологической убыли массы тела к 5 дню). Состояние матери при выписке из родильного дома: чувствует себя удовлетворительно. Пограничных состояний, родовой травмы асфиксии, недоношенности, гемолитической болезни, острых инфекционных и неинфекционных заболеваний не было.
Особенности развития ребенка, вскармливание и заболевания на первом году жизни
На первом году держала голову, села, начала стоять и ходить в сроки. Зубы появляются в срок. Вскармливание искусственное. Витамин Д с профилактической целью не применяла. Рахит, анемию диатезы гипо- и паратрофии у ребенка отрицает.
VI. Сведения о прививках
В родильном доме привита от гепатита В и туберкулеза. Мать точную информацию о прививках передать не может, утверждает, что с 4 до 9 месяцев у ребенка возникли трудности с глотанием. Невролог предположила эпилепсию и рекомендовала воздержаться от прививок. В возрасте 1 год диагноз не подтвердился. Все отсутствующие прививки были поставлены.
VII. Наследственность.
1. Родители сибсами не являются.
2. Родители являются единственными детьми в семье.
3. Мать: дата рождения: 21.08. 1991г, место рождения: г. Ижевск, национальность – русская, профессия – воспитатель в ДДУ. Имеется наследственное заболевание по отцовской линии – псориаз. В браке первый раз. Ребенок первый.
4. Отец: наследственных заболеваний не имеет.
5. Информацию о бабушках, дедушках, прабабушках и прадедушках не имеет.
VIII. Социальный анамнез.
Семья полная. Мать – 25 лет, Отец – 33 года.
Мать имеет среднепрофессиональное образование, отец общее образовательное (11 классов).
Психологический микроклимат в семье хороший, доброжелательный.
В семье имеются вредные привычки (курение). Мать утверждает, что бросает курить. Отец не курит пол года.
Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные. Живут в новостроенном доме, квартира благоустроенная. На одного члена семьи более 7 м2 (квартира 42 м2 ).
Материальная обеспеченность семьи удовлетворительная. Заработок на одного члена семьи больше прожиточного минимума.
Санитарно-гигиенические условия воспитания ребенка соответствуют требованиям.
Социальный анамнез благополучный.
Объективное обследование
I. Общий осмотр
Общее состояние на момент курации удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, настроение хорошее.
III.
Осмотр
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки физиологической окраски. Венозная сеть отсутствует. Высыпаний нет. Симптом Франка отрицательный. Ногти и волосы в хорошем состоянии. Патологических изменений нет.
Пальпация
Тургор и эластичность кожи сохранены. Кожа умеренно влажная, теплая на ощупь, чувствительность сохранена. Эндотелиальные пробы отрицательные. Дермографизм: полоска белого цвета появляется через 2-3 секунды, через 10 секунд переходит в полоску красного цвета. Удерживается 3 минуты, что соответствует норме.
Осмотр
Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.
Пальпация
Толщина подкожной жировой складки: на животе на уровне пупка кнаружи от него = 0,8-1 см, на туловище – около грудины – 0,6 -0,8 см, на уровне лопаток = 0,6 – 0,8 см, на конечностях - на внутренней поверхности плеча = 0,6 – 0,8 см, на внутренней поверхности бедра = 0,6 – 0,8 см. на лице в области щек = 0,7 – 0,9 см.
Степень развития – нормальное.
Упругой консистенции.
Отеков нет.
Тургор тканей не изменен.
Осмотр
Видимого увеличения лимфатических узлов нет.
Пальпация
Затылочные, сосцевидные, поднижнечелюстные, подбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичиные, подключичные, подмышечные, торакальные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Осмотр
Развитие мышечной массы среднее, симметричное, мышечный тонус (позу и положения конечностей сохраняет, сопротивляется давлению руки руками, ногами) и сила хорошие, объем пассивных и активных движений полный.
Пальпация
При пальпации в связи с хорошо развитым подкожно-жировым слоем степень развития мышц определить не удалось.
Осмотр
Походка правильная. Форма головы округлая. Череп симметричный. Мозговая часть преобладает над лицевой. Лицевой череп: глазные щели симметричны ушные раковины на одном уровне , прикус прямой, переносица не выражена.
Осмотр ротовой полости: свод верхней челюсти в норме, 20 молочных зубов, нуждаются в санации по формуле: 54, 64, 74 ,84.
Грудная клетка цилиндрическая, симметричная.
Осанка имеет физиологические изгибы (шейный лордоз, грудной кифоз, поясничный лордоз, копчиковый кифоз) нижние углы лопаток на одном уровне, треугольники талии симметричны, ости таза на одном уровне. Конечности одной длины. Форма суставов физиологической формы, симметричны, кожа над суставами не изменена, физиологической окраски, температура не изменена. Свод стопы имеет физиологический изгиб, объем движения полный, конституция нормостеническая.
Пальпация
Сколиоза не выявлено. Осанка правильная. Суставы не увеличены, температура не изменена, кожа над суставами физиологической окраски, подвижна.
Осмотр
Голос нормальный. Носовое дыхание свободное. Кашля нет. Тип дыхания брюшной, дыхание ритмичное, ЧДД = 22 в минуту. Типичные признаки одышки отсутствуют. Обе половины грудной клетки в дыхании участвуют симметрично. Дыхательно-пульсовой коэффициент = ¼. Форма грудной клетки нормостеническая. Местных выпячиваний, западений, деформаций нет. Надключичные и подключичные ямки выражены умеренно, Эпигастральный угол ближе к прямому. Тип дыхания – смешанный, глубина дыхательных движений средняя.
Пальпация
Грудная клетка эластична. Болезненности межреберных мышц и нервов нет, резистентность грудной клетки не снижена. Межреберные промежутки не расширены, реберных «четок» нет. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках тела, шум трения плевры не обнаруживается. Экскурсия грудной клетки = 2 см.
Перкуссия
Сравнительная:
Над симметричными участками легких определяется ясный легочной перкуторный звук.
Аускультация
Дыхание везикулярное. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония не усилена.
Осмотр
Выпячиваний в области сердца, сердечного горба, деформаций нет. Межреберных втяжений нет.
Пульсации сонных артерий и набухлости вен шеи нет. Воротника Стокса нет.
Расширенных подкожных вен на грудной клетке нет. Верхушечный толчок не визуализируется.
Эпигастральной пульсации нет.
Псевдокапиллярный пульс Квинке и симптом Альфреда Мюссе отрицательные.
Барабанных палочек и часовых стекол нет.
Пальпация
Верхушечный толчок локализуется в пятом межреберье на 1,5см кнаружи от среднеключичной линии, ритмичный, площадью 1,5 см2, достаточной силы. Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный. Пульс: одинакового напряжения и наполнения на обеих руках, ритмичный, частота 112 ударов в минуту, удовлетворительного напряжения, нормальной величины и формы.
Диастолический сердечный толчок не выявляется, ретростернальной пульсации аорты нет. Шум трения перикарда не определяется.
Перкуссия
| Границы | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
| Правая | На 0,5см кнутри от правой парастернальной линии | У левого края грудины |
| Левая | На 1 см кнаружи от левой срединноключичной линии | На 1 см кнутри от среднеключичной линии по 5 межреберью |
| Верхняя | 2 межреберье по левой парастернальной линии | 3 межреберье по левой парастернальной линии |
Ширина сосудистого пучка 3,0 см во 2 межреберье – не выходит за края грудины.
Аускультация
В первой и второй точках выслушиваются 2 тона: I совпадает с верхушечным толчком, громче II в 1 и 2 точках. В третьей, четвертой и пятой точках слышны два тона: II громче I. При сравнении в 3, 4, 5 точках II тон одинаковый. Тоны ритмичные. Акцентов второго тона не выслушивается. Тембр и конфигурация тонов сердца не изменены. Шум трения перикарда не выслушивается. Внутри и внесердечные патологические шумы не выслушиваются. На аорте, сонных, подключичных артериях слышны 2 тона, патологические шумы не выслушиваются.
Осмотр
Полость рта. Язык по средней линии, нормальной величины, без отпечатков зубов, влажный, без налета, трещин, язв. Зубы молочные все (20 шт). требуют санации.
Десны, мягкое и твердое небо розовой окраски без налета, кровоизлияний, язв, кровоточивости. Задняя стенка глотки и небные дужки не гиперемированы, без налета. Миндалины не увеличены.
Форма живота обычная, симметричная. Брюшная стенка участвует в акте дыхания свободно, равномерно. Состояние пупка, паховых областей в норме – выпячиваний, грыж, гиперемии нет, пупок сухой. Расширенных подкожных вен на животе нет. Окраска кожи физиологическая. Перистальтические и антиперистальтические движения желудка и кишечника не выражены.
Поверхностная пальпация
Живот мягкий, безболезненный. Напряжения брюшной стенки нет. Перитонеальные симптомы отрицательные. Грубого увеличения внутренних органов, грыж не выявлено.
Глубокая пальпация
Провести не удалось.
Перкуссия
Размеры по переднеаксиллярной линии = 6 см, среднеключичной линии = 7 см, срединной линии = 5 см.
Аускультация
Аускультация живота.
Выслушиваются перистальтические шумы. Шум трения брюшины не выслушивается.
Частота и характер стула:2 раза в сутки.
VIII. Исследование органов мочеобразования и мочеотделения
Осмотр
Кожные покровы физиологической окраски.Отеков нет. Местных выпячиваний в поясничной области нет. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон.
Пальпация
Почки по Образцову и Боткину пропальпировать не удалось.
Осмотр
Глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.
Пальпация
При пальпации щитовидной железы перешеек пальпируется в виде мягкого тяжа 0,3-0,4 см, при глотании смещаем, доли не пальпируются.
Перкуссия.
Спазмолитические симптомы Хвостека, Труссо, Люста отрицательные.
X.
Нервно-психическое развитие
Активная речь: строит предложения, например, когда хочет посмотреть мультфильм и просит у матери телефон.
Сенсорное развитие: называет цвета: синий, желтый, зеленый, красный.
Игра: активно знакомится с детьми в палате, играет и делится игрушками.
Изобразительная деятельность: со слов матери рисует мало.
Навыки: самостоятельно ест, пользуется телефоном
Общие движения: ходит уверенно, взбирается на кровать
I. Предварительный диагноз с обоснованием клинико-анамнестических данных
На основе жалоб:
на повышенную температуру тела (39,6°С), диарею с примесью крови, вялость, слабость, тошноту без рвоты.
История настоящего заболевания:
Болезнь началась остро, мать считает больной с 16 мая 2017 года, когда утром отметила повышенную температуру (37,5°С), насморк, кашель. Обратилась к педиатру. 17.05.2017г температура нормализовалась, насморк. Давала альбуцид, мирамистин. 18.05.2017г температура увеличилась до 39,5°С, отмечала диарею более 10 раз. Заболевание ни с чем не связывает. В ДДУ ела суп, кашу, дома – жаренный картофель, клубнику, бутилированую воду. 19.05.2017г отмечала тошноту, вялость, слабость, диарею более 10 раз, «зеленоватая водичка» с прожилками крови. Утром вызвали БСМП. Врачом БСМП был назначен энтерофурил, при неэффективности было рекомендовано в течение дня вызвать БСМП и дальнейшая госпитализация.
Ставлю предварительный диагноз:Сальмонеллез (колит, гемоколит) средней степени тяжести.
II. План обследования
1) Общий анализ крови
2) Полный анализ мочи
3) Биохимический анализ крови( АЛТ, АСТ, К и Na, мочевина, креатинин, сахар крови)
4) Копрологическое исследование кала
5) Соскоб на энтеробиоз
6) Обследование кала на антигены ротавирусов и норовирусов(ИФА)
7) Бактериологическое исследование кала
Пробиотики
Rp.: «Acipol»
D.S. принимать внутрь по 1 капсуле 3 раза в день.
Аципол представляет собой смесь живых ацидофильных лактобактерий и полисахарида кефирного гриба. Данные микроорганизмы обладают противодиарейным действием, а так же способствуют нормализации профиля кишечной микрофлоры на фоне бактериальной инфекции и антибактериальной терапии.
Профилактика
Специфическая профилактика. С профилактической целью по эпидемическим показаниям применяется поливалентный сальмонеллезный бактериофаг всем детям старше 6 мес., бывшим в контакте с больным или выделителем сальмонеллы.
Неспецифическая профилактика. Включает санитарно-ветеринарный надзор за убоем скота и птицы; соблюдение правил транспортировки, хранения и обработки пищевых продуктов; дератизацию объектов приготовления пищи.
Диспансеризация
Подлежат реконвалесценты сальмонеллеза дети до 2 лет жизни и организованные дошкольники. Наблюдаются врачом в течение 3-х мес. с ежемесячным клиническим осмотром и бактериологическим исследованием кала. Снимаются с учета после получения 3-х кратных отрицательных результатов бак-исследования.
Список используемой литературы:
1. Баранов А. А. – Детские болезни – Москва «ГЭОТАР-МЕД», 2007.
2. Ермакова М.К., Кильдиярова Р.Р. – Объективное обследование ребенка – Ижевск, 2001.
3. Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным ветряной оспой (2015г.)
4. Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным корью (2015г.)
5. Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса (2015г.)
6. Материалы лекций
I. Общие сведения о ребенке.
1) Ф.И.О.: Пастухова Валерия Николаевна
2) Пол: женский
3) Дата рождения: 19.07.13г (3 года, 10 мес)
4) Домашний адрес: г. Ижевск, ул. Ильфата Закарова 7-132.
5) Д/У: МБДОУ № 278
6) Родители: мать Светлана Сергеевна. Работает в МБДОУ № 278
Отец – Николай. Неофициально работающий.
7) Дата заболевания: 18.05.2017
8) Дата и время поступления: 19.05.2017
9) Дата курации: 23.05.2017г
10) Дата выписки 26.05.2017г.