Методы и общие принципы гипотензивной терапии при глаукоме. Симпатикотропные препараты, B- адреноблокаторы, симпатолитики. Гипотензивные средства общего воздействия, ингибиторы карбонгидразы и др.

1. Малый набор (тип НМ) содержит 32 пары сферических линз с преломляющей силой от ±0,25 дптр до ±18 дптр и 12 пар астигматических (цилиндрических) линз от ±0,25 до ±4,0 дптр. При переходе от слабых к сильным сферическим линзам градация вначале постепенная (0,25 и 0,5 дптр), а затем более резкая (1,0 и 2,0 дптр). Градация в силе астигматических линз 0,25 и 0,5 дптр. Помимо того, в набор входят 4 пары призм (0,5; 1,0; 2,0; 3,0 прдптр) и 3 одиночные призмы (4,0; 6,0 и 8,0 прдптр). Для удобства пользования положительные линзы, как сферические, так и астигматические, заключены в отличающиеся от отрицательных линз ободки. На рукоятке каждого ободка указана преломляющая сила линзы в диоптриях.

На астигматических линзах и призмах, кроме того, имеются метки, указывающие направление оси цилиндра и линию вершина—основание. Набор содержит также нейтральные светофильтры, красный и зеленый светофильтры, плоскопараллельную пластинку, цилиндр Мэддокса, диафрагмы с отверстиями 1,5; 3 и 4 мм, непрозрачный экран-заслонку, щелевую диафрагму и измерительную линейку для подбора очковых оправ.

Цилиндр («палочка») Мэддокса представляет собой стеклянный цилиндрический растр с периодом (протяженностью одного элемента) 2—2,5 мм, вставленный в стандартный ободок для пробных линз. Стекло обычно окрашено в красный цвет. Цилиндр Мэддокса служит для разделения полей зрения обоих глаз при исследовании гетерофории. Точечный источник света, наблюдаемый через цилиндр Мэддокса, представляется в виде красной полосы, перпендикулярной его оси.

Измерительная линейка для подбора очковых оправ предназначена для определения расстояния между центрами зрачков, ширины и высоты переносицы, расстояния между висками, а также размеров очковых оправ. Базовое углубление 1 служит для фиксации линейки на переносице и определения ее ширины. Шкала 2 предназначена для измерения расстояния между ободками оправы, световых проемов ободков, расстояния между висками и между ушными раковинами пациента. При помощи шкалы-трапеции 3 измеряют расстояние между носовыми упорами очковых оправ. Круговые риски 4 позволяют определить диаметр зрачка. Шкала-сетка 5 предназначена для определения расстояния между центрами зрачков. Шкала б позволяет определить требуемую для пациента длину заушника оправы, а также фактическую длину заушника самой оправы, шкала 7 — высоту переносицы.

К набору прилагаются две пробные оправы — простая и универсальная. Универсальная оправа состоит из заушников регулируемой длины, направляющей линейки и передвигаемых вдоль нее двух рамок с пружинными линзодержателями. В линзодержатели могут быть одновременно вставлены по четыре линзы. Расстояние между центрами линз может меняться от 50 до 76 мм. Отсчет положения оси цилиндра или линии вершина— основание призмы производят по круговым шкалам, обозначенным на рамках линзодержателей.
Для удобства крепления оправы на голове пациента носовой упор может наклоняться и перемещаться по высоте.

Средний набор (тип НС) по сравнению с малым содержит большее количество пробных очковых линз, призм и нейтральных фильтров и дополнительно комплектуется скрещенными цилиндрическими линзами ±0,25 и ±0,5 дптр. Скрещенный цилиндр (кросс-цилиндр, бицилиндр) представляет собой астигматическую линзу в ободке с длинной рукояткой. Линза включает комбинацию двух цилиндрических линз противоположного знака и равной силы, оси которых взаимно перпендикулярны и составляют 45° по отношению к рукоятке. Скрещенный цилиндр служит для уточнения степени астигматизма глаза и положения его главных сечений. В большом наборе (тип НБ), помимо пробных линз и призм, имеются скрещенный цилиндр переменного действия — астигмометр, призменный компенсатор ОКП-1 и пробная детская очковая оправа. В настоящее время призменные компенсаторы на 20 и 25 дптр выпускаются отдельно фирмой Техно-аргус (Москва).

Наиболее распространенным субъективным методом исследования рефракции является способ, основанный на определении максимальной остроты зрения с коррекцией. Офтальмологическое обследование пациента независимо от предполагаемого диагноза начинают именно с применения данного диагностического теста. При этом последовательно решают две задачи: определяют вид клинической рефракции и оценивают степень (величину) клинической рефракции.

Под максимальной остротой зрения следует понимать тот уровень. которого достигают при правильной, полноценной коррекции аметропии. При адекватной коррекции аметропии максимальная острота зрения должна приближаться к так называемой нормальной и обозначаемой как полная, или соответствующая "единице". Следует помнить, что иногда из-за особенностей строения сетчатки "нормальная" острота зрения может быть больше 1,0 и составлять 1,25; 1,5 и даже 2,0.

Для проведения исследования необходимы так называемая очковая оправа, набор пробных линз и тест-объекты для оценки остроты зрения. Суть методики сводится к определению влияния пробных линз на остроту зрения, при этом оптическая сила той (или тех — при астигматизме) линзы, которая обеспечит максимальную остроту зрения, будет соответствовать клинической рефракции глаза. Основные правила проведения исследования можно сформулировать следующим образом.

При остроте зрения, равной 1,0, можно предположить наличие эм-метропической, гиперметропиче-ской (компенсированной напряжением аккомодации) и слабомиопической рефракции. Несмотря на то что в большинстве учебных пособий рекомендуется начинать исследование с приставления к глазу линзы силой +0.5 дптр, целесообразно сначала использовать линзу —0,5 дптр. При эмметропии и гиперметропии такая линза в условиях циклоплегии обусловит ухудшение зрения, а и естественных условиях острота зрения может остаться неизмененной из-за компенсации силы указанной линзы напряжением аккомодации. При слабой миопии независимо от состояния аккомодации может быть отмечено повышение остроты зрения. На следующем этапе исследования в пробную оправу нужно поместить линзу +0,5 дптр. При эмметропии в любом случае будет отмечено снижение остроты зрения, при гиперметропии в условиях выключенной аккомодации будет установлено его улучшение, а при сохранной аккомодации зрение может остаться неизмененным, так как линза компенсирует лишь часть скрытой гиперметропии.

При остроте зрения меньше 1,0 можно предположить наличие миопии, гиперметропии и астигматизма. Исследование следует начинать с приставления к глазу линзы —0,5 дптр. При миопии будет отмечена тенденция к повышению остроты зрения, а в других случаях зрение или ухудшится, или останется неизмененным. На следующем этапе применение линзы +0,5 дптр позволит выявить гиперметропическую рефракцию (зрение или остается неизмененным или, как правило, повышается). При отсутствии тенденции к изменению остроты зрения на фоне коррекции сферическими линзами можно предположить наличие астигматизма. Для уточнения диагноза необходимо применить специальные линзы из пробного набора — так называемые цилиндры, у которых лишь одно из сечений является оптически деятельным (оно расположено под углом 90° к обозначенной на астигматической линзе оси цилиндра). Необходимо отметить, что точное субъективное определение типа и особенно степени астигматизма довольно трудоемкий процесс (несмотря на то, что для этого предложены специальные тесты и методики). В таких случаях основой для установления диагноза должны служить результаты объективных исследований рефракции. После установления вида клинической рефракции определяют степень аметропии, при этом, меняя линзы, добиваются максимальной остроты зрения. При определении величины (степени) аметропии придерживаются следующего основного правила: из нескольких линз, одинаково влияющих на остроту зрения, при миопической рефракции выбирают линзу с наименьшей абсолютной силой, а при гиперметропической — с наибольшей.

Следует отметить, что для определения максимальной остроты зрения может быть использована пробная контактная коррекция с помощью жесткой контактной линзы, исправляющей не только аметропии, но и аберрации передней поверхности роговицы. В поликлинических условиях вместо этого теста рекомендуется проводить пробу с диафрагмой. При этом в процессе субъективного исследования рефракции определяют остроту зрения с пробными очковыми линзами и диафрагмой диаметром 2,0 мм, которые одновременно помещают в пробную оправу. Однако описанный способ имеет ряд трудно устранимых недостатков. Во-первых, в ходе исследования приходится ориентироваться на уровень остроты зрения, снижение которого может быть обусловлено не только наличием аметропии, но и патологическими изменениями оптических сред и нейрореценторного аппарата. Кроме того, метод неприменим при отсутствии контакта с пациентом (например, у детей раннего возраста), а также симуляции и аггравации. В этих случаях более информативны объективные методы исследования рефракции, в частности скиаскопия, обычная и автоматическая рефрактометрия, офтальмометрия.

2) Острый дакриоаденит – воспаление слезной железы; возникает осложнение общих инфекций (грипп, ангина, скарлатина, брюшной тиф, пневмония, эпидемический паротит и др.). Клиническая картина. Острый дакриоаденит обычно бывает односторонним, хотя возможно двустороннее поражение. Заболевание начинается остро с покраснения и отека кожи в наружном отделе верхнего века. Вследствие отека наружный верхнего века опущен, в результате чего глазная щель имеет S-образную форму. Глазное яблоко смещено книзу и кнутри, его подвижнность ограничена кверху и кнаружи. Вследствие смещения глазного яблока возникает диплопия. При оттягивании верхнего века в зоне проекции пальпебральной части слезной железы конъюнктива гиперемированная, отечная. Пальпация наружного отдела верхнего века резко болезненна. Предушные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Наблюдюдаются повышение температуры тела, общее недомогание, головная боль. Лечение проводится в условиях стационара. Применяют сухое тепло и УВЧ-терапию, облучение зоны поражения ультрафиолетовыми лучами (начинают с 3 биодоз, через день повышают на 1 биодозу до 5—6 биодоз).

В конъюнктивальный мешок в течение 2—3 нед. закапывают противовоспалительные и антимикробные препараты: растворы глюкокортикостероидов (0,1% раствора дексаметазона («Макситрол») 4—6 р сутки; растворы нестероидных противовоспалительных средств (О,1% раствор диклофенака натрия, наклоф, диклоф, индоколлир) 3—4 в сутки; растворы антисептиков, антибиотиков и сульфанилам (витабакт 0,05%, 0,1% раствора мирамистина, 10—20% раствора сульфацила-натрия, 0,25% раствора левомицетина) – 3 раза в сутки; На ночь в конъюнктивальный мешок в течение 2—3 нед закладыва–ют антимикробные мази: 1% тетрациклиновую мазь, 1% эритромици–новую мазь; мазь, содержащую хлорамфеникол/колистиметат/ролитетрациклин мазь (колбиоцин). Системная терапия включает НПВП и антибактериальные средства (в течение 7—10 сут), антибиотики широкого спектра действия или сульфаниламидные препараты. Лучше сочетать бактериостатические (сульфаниламидные) и бактерицидные препараты. При анаэробной инфекции в течение 5—10 сут применяют метронидазол по 500 мг каждые 8—12 ч. При выраженных симптомах интоксикации применяют внутривенно капельно в течение 1—3 сут вводят 200—400 мл гемодеза, 200-400 мл 5% раствора глюкозы с 2,0 г аскорбиновой кислоты. В течение 5—Ю сут чередуют внутривенное введение 10 мл 10% рас–твора хлорида кальция и 10 мл 40% раствора гексаметилентетрамина. В случае абсцедирования при флюктуации абсцесс вызывают со стороны кожи вдоль края века над местом максимальной флюктуации. После вскрытия абсцесса устанавливают дренажи с 10% раствором хлорида натрия. В течение 3—7 дней рану промывают растворами антисептиков 1% раствором диоксидина, фурацилина 1:5000, 3% раствором перекиси водорода. После очищения раны в течение 5—7 сут 3—4 раза в сутки эту зону смазывают препаратами, улучшающими регенераторные процессы: метилурациловая 5—10% мазь, метилурацил/хлорамфеникол (левомиколь). Параллельно с перечисленными препаратами применяют магнитотерапию.

ХРОНИЧЕСКИЙ ДАКРИОАДЕНИТ

Признаки и критерии диагностики:
Дакриоаденит хронический (Dacryoadenitis chronica). Хронический отек (возможно покраснение) наружной трети века с проптозом или без него и смещением глазного яблока медиально и вниз, ограничение движений глаза. Пальпаторно - объемный образование в наружной трети верхнего века.

Больной жалуется на прогрессирующий отек наружной трети века, наличие или отсутствие боли и удвоение зрения, на косоглазие.

Этиология: саркоидоз, воспалительный псевдотумор, болезнь Микулича (лимфоматозна гиперплазия слезных и слюнных желез); киста слезной железы (дакриопс), туберкулез, сифилис и другие.

Болезнь Микулича - медленно прогрессирующее одновременное симметричное увеличение слезных и слюнных желез. Без субъективных ощущений в области слезной железы развивается плотная безболезненная (при пальпации) припухлость, увеличение слезных желез приводит к смещению глаза вниз к носу и вперед (экзофтальм с боковым смещением). Болезнь Микулича развивается при хроническом лимфолейкозе и алейкемическом лимфаденозе.

Сифилис слезных желез - слезная железа увеличена, плотная, не болезненная, одновременно выявляется увеличение передвушних и подчелюстных лимфатических узлов. Если причиной является не шанкр, а гумма - может быть некроз железы, ее вскрытие и рубцевания.

Туберкулез слезной железы - сначала развивается плотная припухлость слезной железы без явлений воспаления, а в дальнейшем - присоединяется болезненность, увеличение шейных лимфатических узлов.

Клиническая картина: Постоянная отечность и гиперемия кожи наружной трети века. Выдвижение глаза вперед или вниз и внутрь. Невозможность глазных движений в полном объеме. Плотная опухоль под кожей наружной трети верхнего века, доступное пальпации. Осложнения: обострение патологии, образование свища.

Уровни оказания медицинской помощи:
Третий уровень - стационар офтальмологического профиля

Обследования:
1. Внешний осмотр
2. Пальпация
3. Визометрия
4. Периметрия
5. Биомикроскопия
6. Офтальмоскопия
7. КТ
8. ЯМР
9. Рентгенография грудной клетки
10. Реакция Манту

Обязательные лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Кровь на RW
4. Кровь на ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) при подозрении на саркоидоз
5. Сахар крови
6. Hbs-антиген

Консультации специалистов по показаниям:
1. Терапевт (педиатр)
2. Фтизиатр
3. Венеролог

Лечение хронического дакриоаденитаНазначается местная терапия, преимущественно тепловые физиопроцедуры. Одновременно проводят лечение основного инфекционного заболевания, спровоцировавшего дакриоаденит. Для этой цели парентерально применяют антибиотики широкого спектра действия в терапевтических дозировках. Если хронический дакриоаденит имеет специфическую этиологию, то применяют средства этиотропнной терапии: системные кортикостероиды, химиотерапевтические препараты, противотуберкулезные и противосифилитические препараты и так далее..
Характеристика лечебных мероприятий:
Саркоидоз- системная терапия кортикостероидами
Воспалительный псевдотумор - системная терапия кортикостероидами
Болезнь Микулича - специфическая терапия, лечение у гематолога.
Сифилис и туберкулез слезных желез - специфическое лечение (лечение у венеролога, фтизиатра).
Конечный ожидаемый результат - выздоровление или улучшение состояния больного
Срок лечения - 21 день
Критерии качества лечения:
Отсутствие или уменьшение воспалительного процесса
Возможные побочные эффекты и осложнения:
Рецидивы заболевания, свищ
Требования к диетическим назначениям и ограничения:
Согласно консультации смежных специалистов и инструкций назначенных препаратов.

Лечение врождённой глаукомы

Основной принцип — медикаментозное лечение первичной врождённой глаукомы малоэффективно и применяется только до момента проведения операции. С этой целью назначают ЛС, угнетающие продукцию водянистой влаги.

■ β-Адреноблокаторы:

● 0,25—0,5% р-р тимолола 2 раза в день

● или пролонгированные формы тимолола 1 раз в день (0,5%).

■ При недостаточном снижении ВГД (при утреннем измерении ВГД выше 25 мм рт.ст. без предварительного утреннего закапывания) — дополнительно местные ингибиторы карбоангидразы:

● 2% р-р дорзоламида 3 раза в день;

● или 1% р-р бринзоламида 2 раза в день;

● при отсутствии компенсации ВГД — системное применение ингибиторов карбоангидразы и осмотических диуретиков.

■ При неэффективности медикаментозного лечения (отсутствие нормализации ВГД) — оперативное лечение.