Механизмы развития билиарного панкреатита
Анатомическая близость мест впадения общего желчного и панкреатического протоков в двенадцатиперстную кишку в силу разных причин может приводить к рефлюксу желчи, в результате чего активируется трипсиноген.
Вследствие обструкции протока или ампулы дуоденального сосочка развивается гипертензия в протоке ПЖ с последующим разрывом мелких панкреатических протоков. Это приводит к выделению секрета в паренхиму железы и активации пищеварительных ферментов. Частые рецидивы билиарного панкреатита обычно возникают при миграции мелких и очень мелких камней (микролитов), наиболее опасными являются камни размером до 4 мм.
Достаточно частой причиной, приводящей к развитию ХП, является дуоденопанкреатический рефлюкс, возникающий на фоне атонии сфинктера Одди, особенно при наличии дуоденальной гипертензии.
Клиническая картина
В клинической картине хронического панкреатита выделяется 3 периода.
1. Начальный период (до 10 лет), который характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. В этот период основным проявлением являются боли разной интенсивности и локализации: в правой верхней половине живота - при поражении головки ПЖ;
2. Второй период - это стадия внешнесекреторной недостаточности ПЖ (как правило, после 10 лет течения). В этот период боли уступают свое место диспепсическомусимптомокомплексу (желудочному и кишеч-ному), который определяет клинику этого периода; боли становятся менее «выразительными» и их может не быть.
3. Осложненный вариант течения ХП (в любом периоде). Он ха-рактеризуется изменением «привычного» варианта клинической картины: изменяется интенсивность болей, их иррадиация, их динамика под влиянием лечения. Более «упорно» представлен диспепсический симптомокомплекс. При раздражении островкового аппарата ПЖ с достаточно высоким выбросом инсулина развивается клиника гипогликемии, которая долгое время может доминировать в клинической картине. При формировании кист изменяется обычная динамика ферментных тестов - гиперамилаземия может держаться неопределенно долго, это же можно встретить и при инфекционных осложнениях.
Диагностика 1. УЗИ поджелудочной железы. Для фазы обострения процесса характерно увеличение размеров железы (тотальное или какой-либо части: головки, тела, хвоста).
2. Рентгенологическое исследование при заболеваниях поджелудочной железы.
Ретроградная панкреатохолангиография .Является сочетанным рентгеноэндоскопическим исследованием, позволяет осмотреть верхние отделы желудочно-кишечного тракта, зону большого дуоденального сосочка и парафатеральную зону и получить представление о состоянии протоков (общего желчного и панкреатического).
Компьютерная томографияДает представление о размерах органа (нормальные размеры го-ловки - до 30 мм, тела и хвоста - 15-18 мм, о наличии очагов деструкции, камней в протоковой системе или обызвествления железы и кист (истинных или ретенционных).
Лечение•первые три дня голод и по показаниям парентеральное питание;
• при гастро- и дуоденостазе непрерывная аспирация желудочного содержимого с помощью тонкого зонда;
• октреотид (сандостатин) 100 мкг Зрп/к первые 5 дней, а при отсутствии обратного развития и дольше доза препарата может быть увеличена;
• при отсутствии сандостатина может быть использован в/в ранити-дин 150 мг каждые 8 часов или фамотидин (квамател) в/в струйно 20 мг, каждые 12 часов или лосек в/в капельно 40 мг на 100 мл физиологического раствора или 100 мл 5% раствора глюкозы каждые 12 часов;
• в стадии токсемии (при попадании активированных ферментов в кровь) - в/в полиглюкин 400 мл в сутки, гемодез 300 мл/сут, 5-10% раствор глюкозы 500 мл/сут с адекватным количеством инсулина;
• возможно использование антиферментных препаратов (контрикал, гордокс, трасилол и др.).
Хронические гепатиты. Понятие. Классификация. Хронический вирусный гепатит. Клиника. Диагностика. Подходы к терапии.
Хронический гепатит -это воспалительное заболевание печени, продолжающеееся более 6 месяцев. Хронический гепатит чаще всего бывает вирусным. Наибольшее значение имеют ХВГ В и С. При прогрессировании эти заболевания могут приводить к развитию у ряда больных цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.