Общий анализ крови от 26.04.17г

Er – 4.3*10 ¹²/л

Hb – 126 г/л

Tr - 470*10 ⁹/л

Лейкоциты – 13.9*10 ⁹/л

Нейтрофилы:

Палочк. – 1

Сегм. – 78

Лимфоциты – 9

Моноциты – 12

СОЭ – 51 мм/ч

Биохимический анализ крови от 21.04.17

Общий белок - 57 г/л

Мочевина - 8.2 ммоль/л

Креатинин - 111 мкмоль/л

Общий холестерин - 3.6ммоль/л

Глюкоза - 4.3ммоль/л

Общий билирубин - 9 мкмоль/л

Аспартатаминотрансфераза (АСТ) - 14 Ед/л

Аланинаминотрансфераза (АЛТ) - 8 Ед/л

Кальций - 2.4 ммоль/л

Натрий - 138 ммоль/л

Калий - 4.8 ммоль/л

Хлориды - 102 ммоль/л

Биохимический анализ крови от 26.04.17

Общий белок - 57 г/л

Мочевина - 8.2 ммоль/л

Креатинин - 111 мкмоль/л

Общий холестерин - 3.6ммоль/л

Глюкоза - 4.3ммоль/л

Общий билирубин - 9 мкмоль/л

Аспартатаминотрансфераза (АСТ) - 14 Ед/л

Аланинаминотрансфераза (АЛТ) - 8 Ед/л

Кальций - 2.4 ммоль/л

Натрий - 138 ммоль/л

Калий - 4.8 ммоль/л

Хлориды - 102 ммоль/л

Кардиомаркеры от 21.04.17

Тропонин – 0.18

СК-МВ – 3.33

Миоглобин - <20

Кардиомаркеры от 26.04.17

Тропонин - < 0,1

СК-МВ - 2.79

Миоглобин - <20

Анализ мочи от 21.04.17г

Цвет – соломенно-желтый

Прозрачность – слабо-мутная

Реакция – щелочная

Удельный вес – 1020

Эритроциты свежие –10-15 в п/з

Лейкоциты – 8-10 в п/з

Анализ мочи от 26.04.17г

Цвет – соломенно-желтый

Прозрачность – слабо-мутная

Реакция – кислая

Удельный вес – 1017

Эритроциты свежие –10-13 в п/з

Лейкоциты – 1-2 в п/з

ЭКГ от 21.04.17г

Ритм синусовый

ЧСС 73 в минуту

ЭОС отклонена вправо

Полная блокада правой ножки Пучка Гиса. Гипертрофия правого желудочка. Рубцовые изменения переднее-перегородочной области. Субэпикардиальные изменения в миокарде переднее-боковой стенки ЛЖ. Согласовать с клинико-лабораторными данными .

ЭКГ от 27.04.17г

Ритм синусовый

ЧСС 73 в минуту

ЭОС отклонена вправо

Полная блокада правой ножки Пучка Гиса. Гипертрофия правого желудочка. Рубцовые изменения переднее-перегородочной области. Субэпикардиальные изменения в миокарде переднее-боковой стенки ЛЖ.

Артериальное давление от 21.04.17

на обеих руках:

на правой: 170/100 мм.рт.ст.

на левой: 180/110 мм.рт.ст.

Артериальное давление от 26.04.17

на обеих руках:

на правой: 165/100 мм.рт.ст.

на левой: 175/110 мм.рт.ст.

Рентгенограмма от 21.04.17г

Обзорная рентгенограмма легких

Описание :

Справа – тень в области корня с более четким контуром , чем за 20.04. « Лучистость » вокруг тени . Корень расширен.

Заключение : Центральный экзобронхиальный рак ПВДБ.

Рентгенограмма от 26.04.17г

Обзорная рентгенограмма легких

Описание :

Справа – тень в области корня с более четким контуром , чем за 20.04. « Лучистость » вокруг тени . Корень расширен.

Заключение : Центральный экзобронхиальный рак ПВДБ.

____

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

ДНЕВНИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО

21.04.17

Состояние пациента : средне-тяжелое.

Положение больного: активное.

Сознание: ясное.

Жалобы на недомогание , одышку , кашель, головные боли, приступы удушья, мокроту, боль в грудной клетке. Кашель постоянный , частый , умеренной интенсивности , громкий по характеру , с отделением большого количества мокроты, усиливается в ночное время суток , периодически переходит в приступы удушья.

Мокрота светлая , прозрачная, легко отходит, в большом количестве, обьем увеличивается в ночное время суток , при отстаивании жидкая, без запаха.

Боль в грудной клетке тупого характера , опоясывает всю грудную клетку без уточнения эпицентра, умеренной интенсивности, постоянной продолжительности без иррадиации, усиливается при физической нагрузке.

Одышка смешанного характера , постоянная , усиливается при физической нагрузке и резкого изменения положения тела.

Удушье возникает во время длительного кашля , длится в течение нескольких минут , приступ проходит самостоятельно.

Периодическое снижение аппетита и появление тошноты, не связанной с приёмами пищи. Периодические головные боли умеренной интенсивности, локализующиеся в области лба; появляется после сна и продолжается в течение дня. Беспокоят постоянные ноющие боли в правом и левом коленных суставах умеренной интенсивности; отёчностью, покраснением и деформацией не сопровождаются; усиливаются при длительной ходьбе.

Обьективно :

Кожные покровы и видимые слизистые бледные с розовым оттенком, влажность снижена, тургор снижен, кожа чистая.

Артериальное давление на обеих руках:
на правой: 170/100 мм.рт.ст.

На левой: 180/110 мм.рт.ст.

Пульс ритмичный ;полный, твёрдый, большой; равномерный; без дефицита; стенка артерий эластична. Пульсовые волны прощупываются отчётливо, на обеих лучевых артериях одинаковы и одновременны

ЧСС – 70 уд/мин.

Аускультативно:

Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается нормальное везикулярное дыхание. Справа по паравертебральной линии на уровне 6-7 ребра выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание и влажные мелкопузырчатые хрипы. Крепитация и шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония на симметричных участках отсутствует.

ЧД = 18/мин

Ритм сердца правильный. Сердечные тоны приглушены. Акцент 2 тона над 1 тоном во 2 точке аускультации (над проекцией аорты). Расщепления и раздвоения тонов, наличия 3 и 4 тонов, тона открытия митрального клапана, систолических щелчков, перикард-тона, ритма «галопа», ритма «перепела», маятникообразного ритма, эмбриокардии не выявлено.

Внесердечные шумы(шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум) отсутствуют.

Тон Траубе, двойной шум Дюрозье, шум «волчка» на яремных венах не выявлены.

Стул, мочеиспускание не нарушены.

Живот в объеме не увеличен, форма нормальная; втяжений, выбуханий нет. Пупок втянут. Окружность живота 75 см. Подкожно-жировой слой выражен умеренно. Расширения подкожных вен и рубцов на брюшной стенке нет. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Пульсации, участков патологической пигментации кожи не выявлено. Тонус мышц брюшной стенки нормальный.

Пальпация живота:

Поверхностная:

Болезненности, болевых точек Боаса, Маккенщи и Кера, симптома Щёткина-Блюмберга, Лепине-Василенко, Айзенберга, Йонаша,Бергмана и Кончаловского не выявлено. Повышения тонуса мышц передней брюшной стенки нет. Отёчности брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота, грыж не выявлено. Наличие асцита методом флюктуации не обнаружено.

Глубокая:

Сигмовидная кишка: локализуется в левой паховой области, гладкая, плотноэластическая, безболезненная, не урчащая, имеет форму цилиндра, толщиной 2 см, подвижна, уплотнений не обнаружено.

Слепая кишка: локализуется в правой паховой области на границе между наружной и средней третями линии, соединяющей пупок и правую верхнюю переднюю повздошную ость, гладкая, имеет форму цилиндра, мягкоэластичная, диаметром около 3 см, безболезненна, не урчащая, подвижная, уплотнений не обнаружено.

Конечный отрезок повздошной кишки: локализуется на границе между наружной правой и средней третями линии, соединяющей передние верхние повздошные ости, гладкая, тонкостенная, подвижная, безболезненная, мягкоэластичная, имеет форму цилиндра диаметром 1 см, урчащая, уплотнений не выявлено.

Аппендикс слепой кишки: не пальпируется.

Восходящая кишка: локализуется в правой боковой области живота, гладкая, имеет форму цилиндра диаметром 3 см, мягкоэластичная, безболезненна, слегка урчит, подвижна, уплотнений не выявлено.

Нисходящая кишка: локализуется в левой боковой области живота, гладкая, имеет форму цилиндра диаметром 2 см, мягкоэластичная, безболезненна, слегка урчит, подвижна, уплотнений не выявлено.

Поперечная ободочная кишка: имеет форму цилиндра толщиной около 3 см, подвижная, безболезненная, не урчит, мягкоэластичная, уплотнений не обнаружено.

Печеночный изгиб толстой кишки овальной формы, эластичный, безболезненный, без уплотнений, не урчащий.

Селезеночный изгиб толстой кишки не пальпируется.

Желудок: большая кривизна локализуется на 3 см выше пупка, ощущается пальпаторно в виде эластичного безболезненного валика, гладкий; привратник не пальпируется.

Новообразований в брюшной полости не выявлено.

Перкуссия живота:

Над всей областью живота выслушивается тимпанический звук. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости нет. Симптом Менделя не выявлен.

Пальпация нижнего края печени

На 3 см ниже правой реберной дуги; край печени мягкий, слегка закругленный по форме, ровный, безболезненный. Симптом «плавающей льдинки» не выявлен.

Отеки не определяются.

26.04.17

Состояние пациента удовлетворительное.

Положение больного: активное.

Сознание: ясное.

Жалобы на дискомфорт за грудиной, на одышку при лёгкой физической нагрузке(дойти до туалета). На приступы слабости, потемнение в глазах, головную боль.

Объективно:

Кожа нормального цвета, теплая, влажная, отеков, цианоза губ, конечностей нет.

Артериальное давление на обеих руках:
на правой: 160/100 мм.рт.ст.

На левой: 170/100 мм.рт.ст.

Пульс ритмичный ; полный, твёрдый, большой; равномерный; без дефицита; стенка артерий эластична. Пульсовые волны прощупываются отчётливо, на обеих лучевых артериях одинаковы и одновременны.

ЧСС – 60 уд/мин.

Аускультативно:

Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается нормальное везикулярное дыхание. Справа по паравертебральной линии на уровне 6-7 ребра выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет. Крепитация и шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония на симметричных участках отсутствует.

ЧД = 18/мин

Ритм сердца правильный. Сердечные тоны приглушены. Акцент 2 тона над 1 тоном во 2 точке аускультации (над проекцией аорты). Расщепления и раздвоения тонов, наличия 3 и 4 тонов, тона открытия митрального клапана, систолических щелчков, перикард-тона, ритма «галопа», ритма «перепела», маятникообразного ритма, эмбриокардии не выявлено.

Внесердечные шумы(шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум) отсутствуют.

Тон Траубе, двойной шум Дюрозье, шум «волчка» на яремных венах не выявлены.

Стул, мочеиспускание не нарушены.

Живот в объеме не увеличен, форма нормальная; втяжений, выбуханий нет. Пупок втянут. Окружность живота 75 см. Подкожно-жировой слой выражен умеренно. Расширения подкожных вен и рубцов на брюшной стенке нет. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Пульсации, участков патологической пигментации кожи не выявлено. Тонус мышц брюшной стенки нормальный.

Пальпация живота:

Поверхностная:

Болезненности, болевых точек Боаса, Маккенщи и Кера, симптома Щёткина-Блюмберга, Лепине-Василенко, Айзенберга, Йонаша,Бергмана и Кончаловского не выявлено. Повышения тонуса мышц передней брюшной стенки нет. Отёчности брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота, грыж не выявлено. Наличие асцита методом флюктуации не обнаружено.

Глубокая:

Сигмовидная кишка: локализуется в левой паховой области, гладкая, плотноэластическая, безболезненная, не урчащая, имеет форму цилиндра, толщиной 2 см, подвижна, уплотнений не обнаружено.

Слепая кишка: локализуется в правой паховой области на границе между наружной и средней третями линии, соединяющей пупок и правую верхнюю переднюю повздошную ость, гладкая, имеет форму цилиндра, мягкоэластичная, диаметром около 3 см, безболезненна, не урчащая, подвижная, уплотнений не обнаружено.

Конечный отрезок повздошной кишки: локализуется на границе между наружной правой и средней третями линии, соединяющей передние верхние повздошные ости, гладкая, тонкостенная, подвижная, безболезненная, мягкоэластичная, имеет форму цилиндра диаметром 1 см, урчащая, уплотнений не выявлено.

Аппендикс слепой кишки: не пальпируется.

Восходящая кишка: локализуется в правой боковой области живота, гладкая, имеет форму цилиндра диаметром 3 см, мягкоэластичная, безболезненна, слегка урчит, подвижна, уплотнений не выявлено.

Нисходящая кишка: локализуется в левой боковой области живота, гладкая, имеет форму цилиндра диаметром 2 см, мягкоэластичная, безболезненна, слегка урчит, подвижна, уплотнений не выявлено.

Поперечная ободочная кишка: имеет форму цилиндра толщиной около 3 см, подвижная, безболезненная, не урчит, мягкоэластичная, уплотнений не обнаружено.

Печеночный изгиб толстой кишки овальной формы, эластичный, безболезненный, без уплотнений, не урчащий.

Селезеночный изгиб толстой кишки не пальпируется.

Желудок: большая кривизна локализуется на 3 см выше пупка, ощущается пальпаторно в виде эластичного безболезненного валика, гладкий; привратник не пальпируется.

Новообразований в брюшной полости не выявлено.

Перкуссия живота:

Над всей областью живота выслушивается тимпанический звук. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости нет. Симптом Менделя не выявлен.

Пальпация нижнего края печени

На 3 см ниже правой реберной дуги; край печени мягкий, слегка закругленный по форме, ровный, безболезненный. Симптом «плавающей льдинки» не выявлен.

Отеки не определяются.

05.05.17

Состояние пациента удовлетворительное.

Положение больного: активное.

Сознание: ясное.

Жалобы на одышку при лёгкой физической нагрузке(дойти до туалета),головную боль.

Объективно:

Кожа нормального цвета, теплая, влажная, отеков, цианоза губ, конечностей нет.

Артериальное давление на обеих руках:
на правой: 160/100 мм.рт.ст.

На левой: 170/100 мм.рт.ст.

Пульс ритмичный ; полный, твёрдый, большой; равномерный; без дефицита; стенка артерий эластична. Пульсовые волны прощупываются отчётливо, на обеих лучевых артериях одинаковы и одновременны.

ЧСС – 60 уд/мин.

Аускультативно:

Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается нормальное везикулярное дыхание. Справа по паравертебральной линии на уровне 6-7 ребра выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет. Крепитация и шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония на симметричных участках отсутствует.

ЧД = 18/мин

Ритм сердца правильный. Сердечные тоны приглушены. Акцент 2 тона над 1 тоном во 2 точке аускультации (над проекцией аорты). Расщепления и раздвоения тонов, наличия 3 и 4 тонов, тона открытия митрального клапана, систолических щелчков, перикард-тона, ритма «галопа», ритма «перепела», маятникообразного ритма, эмбриокардии не выявлено.

Внесердечные шумы(шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум) отсутствуют.

Тон Траубе, двойной шум Дюрозье, шум «волчка» на яремных венах не выявлены.

Стул, мочеиспускание не нарушены.

Живот в объеме не увеличен, форма нормальная; втяжений, выбуханий нет. Пупок втянут. Окружность живота 75 см. Подкожно-жировой слой выражен умеренно. Расширения подкожных вен и рубцов на брюшной стенке нет. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Пульсации, участков патологической пигментации кожи не выявлено. Тонус мышц брюшной стенки нормальный.

Пальпация живота:

Поверхностная:

Болезненности, болевых точек Боаса, Маккенщи и Кера, симптома Щёткина-Блюмберга, Лепине-Василенко, Айзенберга, Йонаша,Бергмана и Кончаловского не выявлено. Повышения тонуса мышц передней брюшной стенки нет. Отёчности брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота, грыж не выявлено. Наличие асцита методом флюктуации не обнаружено.

Глубокая:

Сигмовидная кишка: локализуется в левой паховой области, гладкая, плотноэластическая, безболезненная, не урчащая, имеет форму цилиндра, толщиной 2 см, подвижна, уплотнений не обнаружено.

Слепая кишка: локализуется в правой паховой области на границе между наружной и средней третями линии, соединяющей пупок и правую верхнюю переднюю повздошную ость, гладкая, имеет форму цилиндра, мягкоэластичная, диаметром около 3 см, безболезненна, не урчащая, подвижная, уплотнений не обнаружено.

Конечный отрезок повздошной кишки: локализуется на границе между наружной правой и средней третями линии, соединяющей передние верхние повздошные ости, гладкая, тонкостенная, подвижная, безболезненная, мягкоэластичная, имеет форму цилиндра диаметром 1 см, урчащая, уплотнений не выявлено.

Аппендикс слепой кишки: не пальпируется.

Восходящая кишка: локализуется в правой боковой области живота, гладкая, имеет форму цилиндра диаметром 3 см, мягкоэластичная, безболезненна, слегка урчит, подвижна, уплотнений не выявлено.

Нисходящая кишка: локализуется в левой боковой области живота, гладкая, имеет форму цилиндра диаметром 2 см, мягкоэластичная, безболезненна, слегка урчит, подвижна, уплотнений не выявлено.

Поперечная ободочная кишка: имеет форму цилиндра толщиной около 3 см, подвижная, безболезненная, не урчит, мягкоэластичная, уплотнений не обнаружено.

Печеночный изгиб толстой кишки овальной формы, эластичный, безболезненный, без уплотнений, не урчащий.

Селезеночный изгиб толстой кишки не пальпируется.

Желудок: большая кривизна локализуется на 3 см выше пупка, ощущается пальпаторно в виде эластичного безболезненного валика, гладкий; привратник не пальпируется.

Новообразований в брюшной полости не выявлено.

Перкуссия живота:

Над всей областью живота выслушивается тимпанический звук. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости нет. Симптом Менделя не выявлен.

Пальпация нижнего края печени

На 3 см ниже правой реберной дуги; край печени мягкий, слегка закругленный по форме, ровный, безболезненный. Симптом «плавающей льдинки» не выявлен.

Отеки не определяются.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________