Зачем нужны психотерапевтические группы?
Транзактные аналитики предпочитают групповой метод лечения. Хорошо это или плохо? Не является ли групповое лечение лишь источником дополнительных доходов психиатра? У многих людей слово "группа" вызывает реакцию, подобную той, которая возникает в связи с предложенным Франклином Рузвельтом понятием "обычный человек". Кто же захочет утратить свою индивидуальность и превратиться в статистическую единицу или компонент какой-то группы? А в чем же заключается групповое лечение вообще и лечение методом транзактного анализа в частности?
Существует распространенное мнение, что в психотерапевтическую группу люди приходят изливать свои чувства, "освобождаться от скорлупы", говорить другим все, что они о них думают и т.д. Многие научные труды, посвященные групповой психотерапии, поддерживают эту точку зрения. Вот что пишет в своей книге "Практика групповой терапии" С.Р.Славсон, один из первых применивший групповые методы лечения:
Главная ценность группы состоит в том, что она допускает изъявление инстинктивных влечений, которые усугубляются самим эффектом присутствия других членов группы. В группе, где ее члены находят друг в друге поддержку, меньше настороженности и больше непринужденности. В результате все проблемы пациентов выявляются легче и лечение ускоряется. Защитные механизмы сведены к минимуму; благожелательность обстановки и пример, подаваемый другими, позволяет каждому продвигаться вперед, не сдерживая себя соображениями самозащиты. Группа способствует снижению защитных реакций у взрослых, но это также справедливо для детей и подростков. Свободное самовыражение порождает удовлетворение. В то же время оно позволяет пациентам на самых ранних этапах лечения четко выявлять их проблемы. Опасения по поводу возможного ущерба для чьей-то самооценки также снижаются. Благожелательная атмосфера и взаимное расположение делают ненужными реакции защиты. У всех есть похожие проблемы, и никто не ожидает осуждения. Нет страха перед наказанием или унижением.
Основываясь на собственном клиническом опыте, я должен заявить, что не могу считать эти рассуждения справедливыми. Позволить Дитя активизироваться, изъявлять инстинктивные побуждения и играть в игры — это значит тратить впустую время всех членов группы и подвергать угрозе их права и ожидания. Допустить это — значит саботировать лечебный контракт. Пока каждый член группы хоть немного не преуспеет в раскрепощении своего Взрослого, все подобные изъявления и откровения принесут для излечения очень мало пользы, если принесут ее вообще. Ускорение лечения достигается только поддержанием активности Взрослого. Лишь Взрослый способен уличить Родителя или Дитя. Выявление проблем может служить лишь приглашением к игре "Почему бы Вам не… — Да, но…" Свободное выражение чувств может принести удовлетворение Родителю и Дитя, как это и бывает в повседневной жизни, но в терапевтической группе такая транзакция только мешает усвоению ключевых понятий и раскрепощению Взрослого.
Понятие "группа" не содержит ничего необычного. Поскольку начальная фаза транзактного анализа по сути представляет собой процесс обучения, постольку групповое занятие имеет ряд преимуществ перед традиционной формой терапии с глазу на глаз. Все, что говорится и показывается в группе, должно быть увидено и услышано каждым ее членом — каждый вопрос, каждый ответ, каждая транзакция. Едва различимые способы, какими Родитель заявляет о себе в транзакциях, должны быть наглядно продемонстрированы и узнаны. Внешние и внутренние угрозы, подстерегающие Дитя, должны быть выявлены сначала в самом общем виде, а лишь затем — применительно к индивидуальным характеристикам Дитя каждого члена группы. Имеет место взаимное противоречие игр, столь непохожее на атмосферу индивидуальной терапии, когда психиатр поощряет индивидуальные изъявления. В группе люди находятся в естественной обстановке, в контакте с другими людьми, а не погружены в атмосферу индивидуального противостояния. Главное преимущество группового лечения методом транзактного анализа состоит в том, что состояние пациентов улучшается быстрее, они возвращаются к жизни и начинают адекватно оценивать действительность, то есть "расти" — именно так можно определить цель терапии. Однажды по завершении занятия один из членов группы сказал: "Я чувствую себя так, будто стал ростом в десять футов".
Однако помимо достижения этого основного результата групповое лечение может также разрешить проблему высокой стоимости психиатрической помощи и преодолеть разрыв между количеством тех, кто в помощи нуждается, и тех, кто может ее предоставить, В наши дни все озабочены проблемой расходования денег и времени. В то же время множество людей нуждается в помощи. В поисках решения мы должны учитывать один из принципиальных моментов критики психиатрического лечения: оно слишком дорого, занимает много времени и не гарантирует положительных результатов. Мы не можем отмахнуться от этой критики и заявить, что люди, придерживающиеся такой точки зрения, просто Не обладают реалистичной системой ценностей.
Сегодня многие готовы признать важную роль психического равновесия в жизни человека. Однако эти люди не могут позволить себе в дополнение к текущим заботам и расходам прибавить еще и длительный курс лечения. К этой категории относятся все малообеспеченные слои, а также немалая часть среднего класса. Выходит — психическое здоровье только для богатых? Является ли психотерапия, как считают некоторые мои коллеги, роскошью? Нельзя ли помочь значительно большему числу людей методом групповой терапии? Может ли психиатрия рассматриваться как общедоступная и неотъемлемая часть медицины подобно неотложной хирургической помощи? В 1966 году доктор Леонард Шацман, социолог медицинского центра Калифорнийского университета, завершил обследование пятнадцати медицинских учреждений, длившееся восемь лет и посвященное главным образом психиатрии и психиатрам. Вот что он писал в своей статье в "Сан-Франциско Кроникл":
Нельзя более признавать допустимым наличие индивидуальной модели лечения для богатых и игнорирование потребностей малообеспеченных масс. Уровень образования людей сегодня возрос, и все сильнее раздаются требования : обеспечить доступность услуг психиатров. Однако специалисты психоаналитической ориентации жестко привязаны к своим кабинетам, обслуживают узкий круг обеспеченных клиентов с целью окупить стоимость своих манипуляций. Независимо от того, каковы результаты, сам процесс лечения преподносится клиенту с большой помпой.
Но кто, скажите, сегодня носит костюмы, сшитые портным по индивидуальной модели? Кто каждый день обедает в роскошных ресторанах при свечах? Кто ездит в автомобилях, сделанных на заказ?
Лечение методом групповой терапии помогает снизить расходы до такого уровня, который может позволить себе любой человек, зарабатывающий деньги своим трудом. По моим наблюдениям, групповое лечение методом транзактного анализа занимает меньше времени, что также снижает расходы пациента. Третий фактор заключается в том, что лечебный контракт и используемые процедуры настолько определенны, что, по-моему, этот метод лечения может стать предметом страхования. Если каждый из нас может купить страховку и тем самым обеспечить образование своих детей, то почему бы не страховать особый вид обучения поведению?
Однако более важным, чем все эти соображения, является, по-моему, то, что при групповой терапии методом транзактного анализа человек продвигается к своей цели быстрее, чем при общении с терапевтом один на один. Под целью я понимаю то, что оговаривается в контракте на первом занятии и включает, во-первых, устранение беспокоящего симптома (например, головные боли, болезненные переживания, связанные с увольнением, разводом и т.д.) и, во-вторых, усвоение. Р-В-Д. Критерием прогресса в лечении выступает способность пациента оценить любую транзакцию таким образом, чтобы это было понятно остальным членам группы. Если я слышу от кого-то, что он прошел длительный курс лечения, чувствует себя лучше, однако не может ответить на мой вопрос: "Как происходило выздоровление?", то я не уверен, что все затраченные усилия возымели результат. При этом вспоминается идея Аристотеля: "Выражается лишь то, что было прежде воспринято". Если пациент способен объяснить, почему он вел себя так, а не иначе, а также почему он перестал так себя вести, значит он излечился, знает, в чем состоит лечение и может снова прибегнуть к нему самостоятельно.
Освоив основы Р-В-Д, пациент воспринимает свою группу как нечто, сильно отличающееся от того, что привыкли видеть Родитель и Дитя. Не исключено, что он с малых лет усвоил: "Нельзя стирать на людях грязное белье", "Нельзя выдавать семейные тайны". Это — записи, исходящие от Родителя. Дитя же склонно поиграть в игру "Бедный я, бедный". Если человек настроен на игры "Исповедь", "Психиатрия", "Ну не ужасно ли…." и "Это все он виноват", он вскоре обнаруживает, что никто в группе не расположен поддержать его игру. Терапевт выступает в роли учителя, тренера, человека, глубоко включенного во все происходящее. Группа же предоставляет возможность организованной деятельности, поступательного движения, не исключая и возможность посмеяться и расслабиться.
Цель каждого члена группы Р-В-Д проста и конкретна: излечить пациента за счет освобождения его Взрослого от неуместного влияния Родителя и Дитя. Эта цель достигается в результате обучения каждого члена группы умению распознавать и описывать Родителя, Взрослого и Дитя по мере их проявления в транзакциях, возникающих в группе.
Поскольку основная сторона группового лечения — обучение и анализ, постольку компетентность аналитика основывается на его энтузиазме, педагогических способностях и умении тонко чувствовать любые проявления активности в группе, как словесные, так и иные.
Проявления Родителя в группе могут быть самые разнообразные: указующий палец, вскинутые брови, поджатые губы, либо высказывания типа: "Вы не согласны?", "Каждому известно, что…", "Говорят…", "В конце концов…", "Я хочу положить этому конец, раз и навсегда!"
Проявления Дитя также легко узнаваемы: плач, смех, суетливость, грызение ногтей, уход в себя, привычка дуться, а также разнообразные детские игры вроде "Бедный я, бедный", "Ну не ужасно ли…", "Хочу и буду". Члены группы с пониманием относятся к неблагополучному Дитя друг друга и лишь очень редко в Родительской манере осуждают его проявления. Вместо этого обычно следуют доброжелательные реакции: "Я вижу, твое Дитя обижено. В чем дело?", "Скажи мне, кто задел твое Дитя?"
Наблюдая разнообразные транзакции в группе, пациенты быстро осваивают информацию о Родителе, Взрослом и Дитя друг друга. Это совместная оценка не упрятанных далеко данных, а тех, которые сегодня открыто проявляются в общих транзакциях. Группа состоит из участников, а не безразличных наблюдателей. Лишь немногие пациенты сопротивляются такому подходу. Однако очень немногие психиатры организуют своих пациентов в группы. Вот что пишет Авром Джекобсон, главный психиатр медицинского центра в Джерси Шор:
В клиниках все еще господствует тщательный отбор пациентов в психотерапевтические группы. Он включает рутинный сбор данных о пациенте средним медицинским персоналом, а также психологическое тестирование, очень мало дающее для создания психиатрической картины болезни… Время, которое психиатр затрачивает на ознакомление со всеми отчетами, тщательно составлявшимися на протяжении нескольких месяцев, могло бы быть с гораздо большей пользой потрачено на непосредственный контакт с пациентом.
Джекобсон также упоминает об обследовании одной клиники, показавшем, что больше всего времени там затрачивалось на обследование пациентов, которые впоследствии так и не направлялись на терапевтическое лечение.
Когда я только начинал практиковать Р-В-Д, многие пациенты отказывались от группового лечения, настаивая, согласно своим представлениям о традиционных методах терапии, на том, что многократное индивидуальное обсуждение их проблем и есть именно то, что им нужно. Их позиция была такова: "Я вам плачу деньги за то, чтобы вы меня выслушали, и что-нибудь из этого так или иначе должно получиться". Такое отношение претерпело серьезные изменения в связи с тем, что групповое лечение продемонстрировало высокую эффективность. Люди стали сами проситься в такие группы, прослышав о них из самых разных источников. Отбора членов группы на основании диагноза не происходит. Общие симптомы также не являются основанием для комплектования группы, не столько потому, что в этом нет необходимости, сколько из-за возможности травмирующего влияния психиатрического диагноза. Нет никакой пользы от того, чтоб объединить в одну группу алкоголиков, в другую — гомосексуалистов, в третью — неуспевающих учеников и так далее, потому что это может породить атмосферу нездоровой солидарности и противопоставления терапевту как чужаку.
Таким образом, группа может включать пациентов с любым диагнозом, в том числе малообразованных и обладающих невысоким интеллектом. Многие "самоучки" становятся отличными транзактными аналитиками. На групповых занятиях многие мои пациенты могли наблюдать, как кто-то впадает в острое психотическое состояние (деградация Взрослого) или декларирует наивные заблуждения (преобладание застарелого Дитя). Случалось, что кто-то из больных живо описывал свои галлюцинации, в которых Родитель и Дитя вели активный диалог, воспринимавшийся самим больным как внешний. Пациентов, обладавших раскрепощенным Взрослым, эти явные проявления психического заболевания не раздражали. Все стремились оказать человеку поддержку и игнорировали его странности.
Все мои терапевтические группы собираются еженедельно, за исключением групп в стационаре, которые занимаются каждый день. По окончании срока госпитализации (а это обычно около двух недель) пациент подключается к группе, занимающейся амбулаторно. Я стараюсь научить членов группы избегать свойственной Дитя тенденции сравнивать — "Я продвигаюсь быстрее тебя" или "Твоя болезнь серьезнее". Поэтому приходящие в группу новички чувствуют себя легко и быстро подключаются к освоению транзактного анализа. Помещение для групповых занятий удобное и с хорошей акустикой. Слышно все, даже вздох. Главное место занимает доска, на которой на каждом занятии изображаются структурные диаграммы.
Некоторые очень быстро научаются распознавать Родителя, Взрослого и Дитя, а также те способы, какими они проявляются в транзакциях. Иным времени нужно больше. Впрочем, те, кто обучается медленнее, со временем осознают, что их внутреннее сопротивление обучению вызвано неблагополучием Дитя, которое живет по старым законам, запрещающим маленькому человеку самостоятельно размышлять.
Осознание того, что в нас живет неблагополучное Дитя, - первый и наиболее важный шаг к пониманию своего поведения. С этого начинается объективная оценка структуры собственной личности. Одно дело — понять это теоретически, другое — приложить к себе. Некое неблагополучное Дитя может восприниматься как небезынтересная идея. Мое неблагополучное Дитя — это уже реальность.
Содержание транзакций в группе связано в основном с житейскими проблемами участников. Предметом разговора гораздо чаще является то, что произошло вчера или неделю назад, а не когда-то в далеком прошлом. Участники группы научаются распознавать Родителя, Взрослого и Дитя, проявляющихся в нынешних транзакциях, главным образом — в протекающих в самой группе. В этом — принципиальное отличие от того, что мы привыкли считать психологическим исследованием. В обращении к Американской психологической ассоциации в 1967 году ее президент Абрахам Маслоу указывал, что его коллеги склонны увлекаться сбором "тривиальных" фактов под эгидой психологического исследования. "Извлекаемая ими информация небесполезна, но она тривиальна и часто представляет собой набор малозначительных фактов… Слишком много психологов посвящает свои работы очень узким темам, например, "работе левого сектора глазного яблока".
Ценность любого исследования определяется его способностью извлекать информацию, которая позволяет людям добиться в себе перемен к лучшему. Перемены, происходящие с человеком по мере активизации его Взрослого, наиболее очевидны в группе, а также для членов его семьи. Иногда это даже чревато определенными осложнениями. Муж одной из женщин, посещавших мои занятия, пришел с жалобой: "Что у вас происходит — жена, кажется, стала чувствовать себя счастливой, а наш брак трещит по швам." В таких случаях я приглашаю супруга на индивидуальное занятие для объяснения основ Р-В-Д. Обычно после этого и муж, и жена включаются в работу группы. Является почти аксиомой, что если один из членов семьи включается в группу и начинает изменяться, вся семья должна оказаться вовлеченной в этот процесс, поскольку игровые шаблоны разрушаются.
Если, например, один из членов семьи традиционно выступал в роли "паршивой овцы" и вдруг начинает от этой роли отказываться, то роли других членов семьи, особенно супруга, обесцениваются и нуждаются в пересмотре. В этом — основа эффективной семейной терапии. При организации группы подростков контракт предусматривает привлечение родителей. При этом на занятиях постоянно обсуждается тема "Саботаж терапии". Некоторые родители неосознанно стремятся подорвать эффект лечения, потому что не хотят отказываться от устоявшихся взаимоотношений Родитель — Дитя, которые, по их мнению, очень хорошо действовали в прошлом. Позиция силы, с которой они привыкли выступать, расшатывается по мере того, как у подростка начинает активизироваться Взрослый; и пока родители не перейдут на уровень Взрослого, транзакции продолжают оставаться перекрестными. Родители могут воспринять самостоятельность подростка как угрозу своей власти над ним и предпочесть, чтобы дела шли как прежде, до лечения. Семейные неурядицы более устраивают напуганных родителей, нежели рискованная необходимость доверять подростку в деле формирования его собственного самосознания.
Членов группы учат рассматривать свои взаимоотношения, выходящие за рамки группы, в ответственной и доброжелательной манере. Иногда прекратить играть значит прервать отношения. А это порой жестоко или невозможно. Если на протяжении последних двадцати лет, приходя в гости к бабушке, было принято проигрывать различные варианты игры "Ну не ужасно ли…", то было бы просто нехорошо прекратить эти визиты на том основании, что вы более не переносите эту игру. Взрослый способен выбрать: играть, не играть, либо преобразовать игру в нечто более конструктивное, либо попытаться помочь другому отказаться от игры. В конце концов, мы не можем отречься от человеческого общества, насквозь пронизанного играми. Если мы не хотим, чтобы зло взяло верх, мы должны противопоставить ему добро. А это невозможно, если отказаться от всех взаимоотношений, в которых присутствуют игры.
Я снова и снова возвращаюсь к тем гарантиям, которые заложены в системе Р-В-Д. Сейчас, когда я пишу эти строки, меня окружают ряды книжных полок, на которых теснятся тома, посвященные основным проблемам психотерапии. Многие из них содержат пространные и не очень-то полезные сведения о "психических заболеваниях" и человеческих страданиях, а также детализированные сведения о возможных издержках терапии. Последнее в значительной мере относится к проблемам переноса и психологической защиты, характерным для психоанализа. Нередко в этих трудах обсуждается скорее, как оградить терапевта, чем как помочь больному. В психоанализе аналитик выступает как герой. В транзактном анализе героем является пациент. Надежность системы Р-В-Д основана на взаимном участии с использованием такого языка, который позволяет на уровне пациент-пациент и пациент-терапевт рассматривать все аспекты поведения и переживаний, независимо от их природы. В группе Р-В-Д каждый ее член выступает по отношению к другим и как сдерживающий, и как поддерживающий фактор. И нет при этом всемогущего терапевта, возвышающегося над жалким пациентом и разделяющего с ним лишь тревогу по поводу тех опасностей, которыми чревато их унылое занятие. Один из аспектов лечения в группе Р-В-Д — допустимость и даже желательность проявлений Дитя каждого из членов, не исключая и терапевта, которое может показать свое наивное и смеющееся лицо. Смех — нормальное явление в группах Р-В-Д. При этом сохраняется способность серьезно и благожелательно отнестись к заботам Родителя и поискам новых ответов высвобождающимся Взрослым.
Единственная опасность заключается в незнании того, как неблагополучие Дитя сказывается на жизни человека и его окружающих. Когда же член группы произносит: "Вы задели мое неблагополучное Дитя", — то при этом открывается возможность исследования величайшей тайны нашего существования, в результате чего выигрывают все участники группы.