Диагностическая скрининг-программа

Клинические признаки	Степень тяжести шока
I (легкий)	II (средний)	III (тяжелый)
	превышает возрастную норму
ЧСС	на 10%	на 20%	на 30%
АД	норма	норма или повышено	снижено
ЦВД	норма или снижено	от 20 до 0	ниже 0
Hb г/л	120-140	140-160	более 160
Htв ед.	до 0,45	0,45-0,50	более 0,50
Почасовой диурез	снижен по сравнению с возрастной нормой
до 1/3	от 1/3 до 1/2	более 1/2

Оценка тяжести шока будет достоверна, если одновременно учитывается не менее 3 признаков.

Возрастные показатели ЧСС, ЧД, почасового диуреза у детей

Возраст	ЧСС, уд./мин.	ЧД в 1 мин.	Диурез мл/(кг*ч.)
1 мес.	120-140		10-15
6 мес.			20-25
1 год			30-40
5 лет			40-5-
10 лет			60-70
14 лет			60-70

Расчетные величины уровня АД у здоровых детей.

Минимальное систолическое АД = 70 + 2 * (возраст в годах)

Минимальное диастолическое АД = 2/3 систолического АД.

Приложение №3

Возрастные нормы у детей

Возраст	Вес (кг)	Потребность	Диурез (мл)	ЦВД (мм вод.ст.)
В жидкости (мл/кг/сут.)	В ионах К+ (ммоль/кг/сут.)
3 мес.	5,4		2,0		10-15
6 мес.			1,9		15-20
9 мес.	8,4		1,85		20-30
1 год			1,8		30-40
2 года			1,8		40-50
4 года			1,7		50-60
6 лет			1,6		60-70
8 лет			1,65		70-80
10 лет			1,5		90-100
14 лет			1,4		100-120

Приложение №4

Инотропная поддержка у детей

Рабочий раствор	Эффект
Дофамин 0,5% 4,0 : 50,0   Допмин 4% 1,0 : 100,0	0,3 мл/кг/час – сосудорасширяющий 0,6 мл/кг/час – кардиотонический 1,2 мл/кг/час - сосудосуживающий
На 5% растворе глюкозы, физиологическом растворе натрия хлорида

Приложение №5

Клинические признаки карбоксигемоглобинемии

УровеньHbCO в крови	Клиническая картина
0,3-0,7% (до 1%)	Нормальная величина (эндогенная окись углерода), у курильщиков может доходить до 5-10%.
4-5%	Избирательное увеличение кровотока в отдельных жизненно важных органах.
5-9%	Повышение порога восприятия света.
10-30%	Головная боль, одышка при физическом усилии, спутанность сознания, нарушение мелкой моторики.
30-50%	Сильная головная боль, тошнота и рвота, увеличение ЧСС и ЧД, нарушение зрения, потеря памяти, атаксия, потеря сознания.
50-70%	Судороги, кома, тяжелая сердечно - сосудистая и дыхательная недостаточность.
Более 70%	Как правило, летальный исход.

Вопросы для самоконтроля:

1. Приведите классификацию ожогов по глубине.

2. Определите площадь повреждения, пользуясь правилом «девяток». Перечислите основные звенья патогенеза ожогового шока.

3. Назовите критерии госпитализации в ОИТАР больных с ожоговой травмой.

4. Назовите признаки наличия у больного ожога верхних дыхательных путей.

5. Укажите особенности ведения больных с ожогами ВДП.

6. Какая формула используется для расчета объема инфузии у пациентов с ожоговым шоком?

7. Каковы клинические признаки ожогового шока?

8. Перечислите мероприятия догоспитальной помощи при тяжелой ожоговой травме.

9. Обоснуйте качественный состав инфузионной терапии, применяемый у больных с тяжелой ожоговой травмой.

10. Приведите классификацию термоингаляционной травмы по степени поражения трахеобронхиального дерева.

11. Каковы показания к переводу на ИВЛ пациентов с термической травмой?

12. Основные принципы ИВЛ при термоингаляционной травме.

13. Особенности ведения пациентов с отравлением угарным газом.

14. Каковы особенности лечения электроожогов?

15. Каковы особенности лечения химических ожогов?

16. Каковы принципы интенсивной терапии при ожоговом шоке?

17. Правила транспортировки ожоговых больных.

18. Перечислите особенности течения ожогового шока у детей.

19.Каковы особенности анестезиологического пособия у обожженных?

20.Каковы критерии эффективности терапии ожогового шока?

Ситуационные задачи

Задача №1

Бригада скорой помощи вызвана на дом к мальчику 1,5 лет. Ребенок находился на кухне без присмотра и опрокинул на себя кастрюлю с кипятком. При осмотре: ребенок в сознании, выраженное психомоторное возбуждение, крик. На переднее - боковой поверхности грудной клетки и туловища слева обширные участки гиперемии и пузыри, наполненные светлым содержимым. На коже предплечья, кисти левой руки и левого бедра эрозивные участки. АД - 90/40 мм рт.ст., ЧД - 40 в 1 мин., ЧСС - 128 ударов в 1 минуту. Дыхание при выслушивании легких везикулярное, тоны сердца звучные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий. Т тела 36,9 С.

Вопросы:

1. Диагноз?

2. Первая врачебная помощь.

3. Дальнейшая тактика лечения.

4. Показана ли госпитализация? Если да, то каковы условия транспортировки?

5. Применимо ли правило «девяток»?

6. Особенности течения данного вида повреждения кожи у детей.

7. При какой площади поражения кожи в зависимости от возраста ребенка развивается ожоговый шок?

8. Вероятные осложнения и их профилактика у данного пациента.

9. Особенности обезболивания в зависимости тяжести ожога и ожогового шока.

10. Ведущий патологический синдром, определяющий тяжесть состояния у ребенка.

11. При какой степени тяжести ожогового шока на догоспитальном этапе начинают инфузионную терапию?

Задача №2

Бригада скорой помощи вызвана на дом к девочке 3-х лет. Мать ребенка оставила сковородку с растительным маслом разогреваться на плите, а сама вышла из комнаты. Девочка оставалась на кухне без присмотра. Через 2 минуты мама услышала крик ребенка. Увидев пузыри на коже, вызвала скорую помощь, которая прибыла через 10 минут. При осмотре: ребенок в сознании, несколько заторможена, слабый крик. На коже лица, шеи, передней поверхности грудной клетки и правой руки -участки гиперемии. Местами отмечается гибель эпидермиса с образованием пузырей. АД - 70/50 мм рт.ст., частота дыхания - 40 в 1 мин., пульс - 160 уд. 1 мин.

Вопросы:

1. Диагноз?

2. Первая врачебная помощь.

3. Дальнейшая тактика лечения.

4. Показана ли госпитализация? Если да, то каковы условия транспортировки?

5. Вероятные осложнения и их профилактика у данной пациентки.

6. Применимо ли правило «девяток»?

7. Особенности течения данного вида повреждения кожи у детей.

8. При какой площади поражения кожи в зависимости от возраста ребенка развивается ожоговый шок?

9. Особенности обезболивания в зависимости тяжести ожога и ожогового шока.

10. Ведущий патологический синдром, определяющий тяжесть состояния у данной пациентки.

11. При какой степени тяжести ожогового шока на догоспитальном этапе начинают трансфузионную терапию?

Задача №3

Женщина кипятила белье. В воду добавила стиральный порошок и отбеливатель. При снятии емкости с плиты по неосторожности опрокинула ее на себя, получила ожоги. Передняя поверхность туловища, предплечья и кисти гиперемированы, раневая поверхность -белесоватая с плохой болевой чувствительностью.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Определите степень и площадь ожога.

3. Тактика врача первого контакта.

Задача №4

В палату интенсивной терапии и реанимации доставлен пострадавший в состоянии ожогового шока. Площадь поражения -50% поверхности тела. Масса тела больного 80 кг. Ожог получен около часа назад. На догоспитальном этапе медицинская помощь не оказана.

Вопросы:

1.Рассчитайте объем инфузионной терапии.

2.Какой стартовый препарат для инфузионной терапии?

3.Каков качественный состав инфузионной терапии?

4.С какой скоростью будете вводить растворы в первые сутки?

Задача №5

Больная с ожогом II - III степеней, обеих нижних конечностей кипятком (площадь ожога - 30 %) поступила в клинику через 20 минут после несчастного случая. АД-150/90 мм рт.ст. Пульс-120 ударов в минуту, ритмичный.

Вопросы:

1.Стадия ожоговой болезни?

2. План лечебных мероприятий?

Задача №6

В ожоговое отделение поступил больной 56 лет с термической травмой пламенем I-II-III АБ ст. S-40 (25)% п.т. Из анамнеза: за 1 час до поступления получил ожог пламенем в результате возгорания бензина. При поступлении температура тела -35,7ºС. АД – 130/80 мм рт.ст. Пульс – 98 в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения в периферических артериях.

Вопросы:

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения данного больного.

Задача №7

В отделение комбустиологии поступил больной 25 лет с термическим ожогом I-II-III АБ степеней. S-40 (15)% поверхности тела. Шок тяжелой степени. Через 6 часов от начала противошоковой терапии у больного наблюдается нарушение функции желудочно-кишечного тракта в виде острого кровотечения.

Какие лечебно-диагностические мероприятия необходимо провести?

Задача №8

В отделение комбустиологической реанимации поступил больной 24 лет с диагнозом: «Электротравма. Электроожог обеих верхних конечностей I-II-III АБ-IV степеней. S-8 (5)% п.т.». Локально: имеются «метки» тока на ладонной поверхности обеих кистей. На сгибательной поверхности верхней конечности в области локтевого сустава имеются ожоговые раны III АБ степени, отек и напряжение мягких тканей в области предплечья и кисти. Пульсация над a.radialis ослаблена.

1.Какова Ваша тактика?

2. Особенности расчета инфузионной терапии.

Задача №9

В ожоговое отделение поступил больной 42 лет с термическим поражением пламенем лица, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей I-II-III АБ степеней. S-50 (25)% п.т. Термоингаляционная травма II степени. Шок тяжелой степени.

1.Какие анамнестические и объективные данные могут свидетельствовать о наличии у обожженного термоингаляционной травмы?

2. Какова терапевтическая тактика?

Задача №10

У больного ребенка 6 лет с химическим ожогом неизвестной жидкостью в области правой верхней конечности имеется раневая поверхность, покрытая коричневым некротическим струпом с тромбированными сосудами пораженного участка. Болевая чувствительность отсутствует.

1.На основании вышеуказанных определите природу химического агента и глубину поражения.

2. Объем помощи на догоспитальном этапе.

Задача №11

У больного имеются термические ожоги пламенем I-II-III А степеней на площади 35% поверхности тела. Ожоговые раны локализованы на лице, шее, передней поверхности туловища. На лице, шее имеется отек мягких тканей. Дыхание через нос и рот затрудненное, шумное. Видны опаленные волосы в носовых ходах.

1.Тактика врача-реаниматолога.

2. Выполнение каких диагностических мероприятий необходимо для установления клинического диагноза?

Задача №12

В ожоговое отделение поступил ребенок в возрасте 2 лет. Из анамнеза: за 1,5 часа до поступления ребенок остался без внимания и выпил горячую жидкость. Отмечаются явления гиперсаливации, рвота, осиплость голоса.

Сформулируйте правильный диагноз и определите необходимый объем лечения.

Задача №13

В отделение комбустиологической реанимации поступил ребенок в возрасте 3 лет с диагнозом: «Термический ожог горячей жидкостью лица, шеи, туловища, обеих верхних и нижних конечностей I-II-III А степеней. S-50% п.т. Индекс Франка-50 единиц. Шок III степени».

Определите объем инфузионной терапии на 1 сутки.

Задача №14

Больной 28 лет поступил в отделение ожоговой реанимации с термическим ожогом I-II-III АБ степеней общей площадью 45% п.т., площадь глубокого ожога составляет 15% п.т. Через 48 часов констатированы выход из шокового состояния и начало стадии острой ожоговой токсемии.

На основании каких параметров констатирован выход больного из состояния ожогового шока?

Задача №15

Больной 42 лет с термическим поражением пламенем лица, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей I-II-III АБ степеней. S-50 (25)% п.т., термоингаляционной травмой I степени. В ЦРБ проводилась противошоковая терапия в течение 3-х суток. Предстоит транспортировка пациента в региональный ожоговый центр.

1. Какие параметры свидетельствуют о выходе пациента из состояния ожогового шока?

2. Перечислите правила транспортировки ожоговых больных.

Задача №16

Больной 38 лет поступил в отделение ожоговой реанимации с тяжелой комбинированной травмой: термический ожог I-II-III АБ степеней общей площадью 35% п.т., площадь глубокого ожога составляет 15% п.т.; кататравма, тупая травма живота, разрыв селезенки, внутрибрюшное кровотечение, травматический шок 3 ст. Пострадавшему предстоит экстренное оперативное вмешательство.

Определите анестезиологическую тактику.

Список использованной литературы:

1. Интенсивная терапия. Национальное руководство. Том 1. ГЭОТАР- МЕДИА. 2009.

2. Интенсивная терапия. Национальное руководство. Том 2. ГЭОТАР-МЕДИА. 2009.

3. Анестезиология. Национальное руководство. Под ред. академика РАМН А.А. Бунятяна. М. «ГЭОТАР - МЕДИА». 2011г.

4. Сумин С.А. Неотложные состояния. ООО Мединформагентство. 2010г.

5. Руководство по скорой медицинской помощи. Под ред. С.Ф. Багненко, А.П. Верткина и др. М.: ГЭОТАР-МЕДИА. 2010 г. – 816с.

6. Анестезиология и реаниматология: Руководство/ Под редакцией профессора Ю. С. Полушина.-СПб.: «ЭЛБИ-СПб»,2004-720 с.

7. Анестезия и интенсивная терапия у детей. 2-е издание, пер. и доп./В.В. Курек.-М.: Мед.лит.,2010.-448 с.

8. Неотложная помощь при термической травме / Н.В. Островский, В.Б. Бабкин, И.Б. Белянина и др. - Саратов: Изд-во СМУ, 2006. - 35 с.

9. Патогенез типовых реакций организма на травму / Н.П. Чеснокова, П.В. Глыбочко, В.Ю. Барсуков и др. - Саратов: Изд-во СМУ, 2011. - С. 146-222. 1. Алексеев А.А. с соавт. Проблемы организации и состояние специализированной помощи обожженным в России // Материалы I съезда комбустиологов России. Москва, 2005, С. 3.