Систолическая сердечная недостаточность и легочная гипертензия

Несмотря на существенные достижения в лечении пациентов с систолической сердечной недостаточностью нейрогормональными модуляторами, включая ингибиторы ангиотензин превращающего фермента, бетаблокаторы и спироналактон, заболеваемость и смертность среди пациентов с продвинутой сердечной недостаточностью остается высокой (177). Развитие ЛГ, которая обычно прогрессирует до повреждения функции ПЖ, обозначает прогрессирование болезни и плохой прогноз (5). PH в сочетании с левосердечной недостаточностью обычно проявляется первоначально как легочная венозная гипертензия. Через какое-то время, частично как адаптивный механизм против отека легких, может последовать увеличение легочного артериального сопротивления.

Хотя оптимизация нейрогормональными антагонистами остается основной в лечении пациентов с систолической сердечной недостаточностью, предпринимались попытки лечить ЛАГ по принципам, используемым при лечении идиопатической ЛАГ. Исследование FIRST (Flolan International Randomized Survival Trial) зарегистрировало 471 пациента с продвинутой сердечной недостаточностью для получения непрерывной инфузии эпопростенола плюс стандартная терапия или только стандартной терапии (178). Хотя гемодинамическое улучшение было замечено среди пациентов, получающих эпопростенол с увеличением СИ и уменьшением PCWP и PVR, исследование было закончено раньше из-за сильной тенденции к увеличению смертности у пациентов, получающих эпопростенол. Некоторые объяснения включали долговременное пагубное влияние системной вазодилатации на систолическую сердечную недостаточность и возможные опасные эффекты эпопростенола среди пациентов с ишемией. Основываясь на результатах этого исследования, хроническое использование эпопростенола у пациентов с систолической сердечной недостаточностью противопоказано. В то время как другой простаноид, проверенный у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, ингаляционный илопрост, такие пациенты могут применять (179). Исследователи сообщили о улучшении гемодинамики при кратковременном использовании илопроста у кандидатов на трансплантацию сердца с увеличением РАР. Было продемонстрировано существенное уменьшения mPAP и PVR.

Уровень эндотелина (ЕТ)-1 также увеличивается при хронической сердечной недостаточности подобно увеличению активности некоторых других нейрогормональных систем (180). Исследование кратковременного гемодинамического эффекта антагонистов рецептора эндотелина (ERAs) у пациентов с хронической сердечной недостаточностью было первоначально обнадеживающим. 2-недельная терапия с неселективным ERA босентаном у 36 пациентов с симптомной сердечной недостаточностью несмотря на лечение в стандартном режиме привело к снижению и системного давления и легочного давления и к увеличению сердечного выброса (181). Эти обнадеживающие результаты вызвали долговременные рандомизированные исследования. В исследовании REACH-1 (Research on Endothelin Antagonists in Chronic Heart Failure) 370 пациентов с продвинутой сердкчной недостаточностью (NYHA функциональный класс IIIB/IV) получали босентан или плацебо. Однако, это исследование было остановлено преждевременно из-за проблем безопасности, а именно, повышения печеночных трансаминаз, и вопрос возможной долговременной пользы при использовании более низких доз был поднят на основании наблюдения тенденции сокращению связанной с сердечной недостаточностью заболеваемости и смертности среди пациентов, которые получили терапию (182).

Исследование ENABLE (Endothelin Antagonist Bosentan for Lowering Cardiac Events in Heart Failure) зарегистрировало 1600 пациентов и изучало низкие дозы босентана против плацебо (183). Однако, улучшенных результатов не было продемонстрировано между пациентами, принимающими босентан и обычное лечение против одного только обычного лечния. Был увеличенный риск раннего усиления сердечной недостаточности из-за задержки жидкости у пациентов принимающих босентан.

Несколько гипотез было высказано относительно отсутствия улучшения при дополнении ERAs у пациентов с сердечной недостаточностью. Одна причина может идти от выбора пациентов. Блокаторы рецепторов эндотелина уменьшают РАР и увеличивают сердечный выброс у пациентов с ИЛАГ (142). Возможно, что добавление ERAs может оказаться выгодным только для пациентов с хронической сердечной недостаточностью и ЛГ. Действительно, недавнее сообщение описало 5 пациентов, которых считали неподходящими для

сердечной трансплантации из-за тяжелой необратимой ЛГ (184). 6-недельное исследование босентана привело к уменьшению PVR, и пациенты стали кандидатами на сердечную трансплантацию, которой они все успешно подверглись. Другое описание случая иллюстрирует пациента, которого рассмотрели для трансплантации легкого и сердца с вторичной бивентрикулярной дисфункцией и тяжелой ЛГ (185). После 3 месяцев терапии босентаном улучшение функции ЛЖ и РАР сделало его кандидатом на трансплантацию обоих легких. Большие исследования необходимы, чтобы определить безопасность и пользу добавления ERAs к в настоящее время используемым нейрогормональным антагонистам у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и ЛГ.

Два маленьких сообщения продемонстрировали безопасность и гемодинамические эффекты кратковременного использования силденафила у пациентов с застойной сердечной недостаточность. и ЛГ (186, 187). Острое исследование показало, что назначение силденафила улучшило пик VO2, уменьшило наклон VE/VCO2, и вызвало легочную вазодилатацию в покое и при нагрузке у пациентов с сердечной недостаточностью и ЛГ (188). Кроме того, лечение силденафилом в течение 12 недель улучшило толерантность к физической нагрузке и качество жизни у пациентов с систолической сердечной недостаточностью и ЛГ по сравнению с пациентами группы плацебо (189). Долговременное использование ингибиторов PDE-5 у пациентов с сердечной недостаточностью не было исследовано до настоящего времени.