Препараты для острого вазодилататорного тестирования
Острое вазодилятаторное тестирование обычно выполняется как одна процедура во время диагностической катетеризации. Идеальный вазодилятирующий препарат для ЛАГ должен быть селективным для легочного кровообращения и иметь быстрое начало и конец действия. Для острого вазодилататорного теста обычно
используется iNO (113), внутривенный эпопростенол (114), или внутривенный аденозин (115) (Таблица 7). Хотя выбор вазодилататора не основан на доказательных руководящих принципах, есть наш консенсус, что iNO является привилегированным вазодилятатором, в то время как внутривенный эпопростенол и внутривенный
аденозин - приемлемые альтернативы. Оптимальная доза iNO не была установлена клиническим исследованием.
Однако, в клинической практике распространено использовагие дозы 20 - 40 мг\м3 в течение 5 минут. Повторные показатели гемодинамики должны быть получены, пока iNO не прекращен. Выбор вазодилятатора остается выбором оператора; однако, нельзя использовать блокаторы кальциевых каналов, натрия нитропруссид или нитраты для острого вазодилятаторного теста, как безопасность так и эффективность этих препаратов для острого вазодилататорного тестирования не установлена у пациентов с ЛАГ.
Определение ответа на острое тестирование вазодилататорами при легочной артериальной гипертензии
Определение "положительного" ответа спорно. Используя определения положительного ответа как 20% снижение РАР и PVR при внутривенном эпопростеноле или при iNO, Sitbon и др. (84) нашли только 70 респондентов из 557 пациентов с ИЛАГ (12.6%) с частотой ниже, чем сообщили Rich и др. (83) у 64 пациентах ИЛАГ (26.6%) или Weir и др. (116) в регистре NIH (55%) (83, 84, 116). Больее важно, что Sitbon и др. (81) наблюдали долговрменное улучшение от терапия блокаторами кальциевых каналов только у 38 из 70 острых респондентов (6.8% от всей ИЛАГ изучаемой популяции). Логистический регрессионный анализ нтифицировал
следующие величины, достигнутые во время приема острого вазодилятатора, которые были связаны с долговременной успешной терапии блокаторами кальциевых каналов: снижение mPAP меньше 37 мм рт ст., снижение mPAP больше, чем на 31%, снижение PVR менее 6.7 Wood единиц, и снижение PVR больше, чем на 45%. Эти авторы отметили, однако, что 6 долговременных респондентов, принимающих блокаторы кальциевых каналов, не отвечали прошлым критериям острого ответа.
Основываясь в значительной степени на данных ряда Sitbon, Европейское Общество Кардиологов и руководящие принципы ACCP предложили, что бы острый ответ на острое вазодилататорное тестирование был
определен как уменьшение mPAP по крайней мере на 10 мм рт.ст. от абсолютного уровня меньше 40 мм рт. ст. без уменьшения сердечного выброса (105, 117). В то время как чувствительность этих критериев недостаточна, чтобы охватить всех пациентов, которые могут отвечать на долговременную терапию блокаторов кальциевых каналов, они являются достаточно определенными, чтобы выявить пациентов, которые вряд ли извлекут пользу из этой формы терапии, и для которых другое лечение является соответствующим. Есть немного данных, чтобы дать рекомендации пациентам с базальным mPAP меньше 40 мм рт.ст. Когда у такого пациента было существенное (меньше 20%) уменьшение mPAP в присутствии нормального сердечного выброса, было бы
разумно, чтобы проверить действие блокаторов кальциевых каналов и оценить клинический ответ.
Вазодилятаторное тестирование в подгруппах легочной артериальной гипертензии
Самые обнадеживающие данные, поддерживающие использование острого вазодилататорного тестирования для
определения прогноза, поступают от пациентов с ИЛАГ. Есть ограниченные данные, которые предполагают, что респонденты к вазодилятаторам редки среди других групп, включая BMPR2 генотип (118), авнорексиген индуцированная ЛАГ (119), и спектр склеродермических болезней (120). Осторожность требуется при тестировании пациентов с сопутствующими болезнями ЛЖ, так об отёке легких в ответ на iNO или эпопростенол сообщают у пациентов со стабильной сердечной недостаточностью из-за левосердечной болезни (121) или о легочной веноокклюзивной болезни, возможно связанной с вазодилатацией и переполнением капиллярного русла в ответ на высоко селективный артериальный вазодилятатор.
ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ
Вообще, выбор оптимальной стратегии лечения весьма зависит от диагностических категорий, гемодинамики,
тяжести болезни, и ассациированных изменений (см. Раздел 6.15).
Резюме
Мы рекомендуем следующие диагностические оценки для ЛГ:
1. Определенные люди с предрасположенными факторами риска должны периодически проходить скринингна ЛАГ (Таблица 3).
2. Пациенты, у которых есть признаки, подозрительные на ЛГ, основанные на анамнезе, оценке факторов риска, пробе с физической нагрузкой, рентгенографии грудной клетке и ЭКГ, подлежат дальнейшему обследованию.
3. Самым соответствующим начальным исследованием для оценки пациентов, подозреваемых на ЛГ, является допплерэхокардиография.
4. Оценка других этиологий ЛГ, например, CTEPH, является соответствующей во всех случаях (рисунок 3).
5. Диагноз ЛАГ для подтверждения требует полной ПСК. Гемодинамическое определение ЛАГ включает:
mPAP больше 25 мм рт.ст., PCWP/LAP/LVEDP, меньше или равные 15 мм рт.ст., и PVR больше 3 Wood ед.
6. Острое вазодилятаторное тестирование должно быть выполнено у все пациентов ИЛАГ, которых можно считать потенциальными кандидаты на долговеменную терапию с пероральным приемом блокаторов кальциевых каналов. Пациенты с ИЛАГ, у которых хроническая терапия блокаторами кальциевых каналов не рассматривается, такие как с явной правосердечной недостаточностью или гемодинамической неустойчивостью, не должны подвергаться острому вазодилятаторному тестированию.
7. Острое вазодилятаторное тестирование должно выполняться в центрах, опытных в применении этих препаратов и в интерпретации результатов.
8. Определение острого ответа, который может требовать инициирования долговременной терапии с пероральным приемом блокаторов кальциевых каналов, вкдючает:
уменьшение mPAP по крайней мере на 10 мм рт.ст. от абсолютному mPAP меньше 40 мм рт.ст. без уменьшения сердечного выброса. Хотя это строгое определение может исключить часть пациентов, которые могли бы рассматриваться эффективно для долговременного перорального применения блокаторов кальциевых каналов, зато надежно идентифицирует тех, кто маловероятно извлечет пользу из пероральной терапии блокаторами кальциевых каналов и, поэтому, обеспечивает самую большую степень безопасности.
9. Пациенты с причинной ЛАГ, кроме ИЛАГ, имеют очень низкую частоту долговременного ответа на пероральную терапию блокаторами кальциевых каналов. Соответственно, решение возобновить острое тестирование у таких пациентов должно быть индивидуализировано.
10. Острое тестирование вазодилятаторами не показано, и может быть вредным, у пациентов со значительно повышенным левосердечным давлением наполнения.