ACCF/AHA 2009 Expert Consensus Document on Pulmonary Hypertension: A

ACCF/AHA 2009 Expert Consensus Document on Pulmonary Hypertension: A

Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force o

Expert Consensus Documents and the American Heart Association Developed

In Collaboration With the American College of Chest Physicians; American

Thoracic Society, Inc.; and the Pulmonary Hypertension Association

Vallerie V. McLaughlin, Stephen L. Archer, David B. Badesch, Robyn J. Barst,

Harrison W. Farber, Jonathan R. Lindner, Michael A. Mathier, Michael D. McGoon,

Myung H. Park, Robert S. Rosenson, Lewis J. Rubin, Victor F. Tapson, and John

Varga

J. Am. Coll. Cardiol. 2009;53;1573-1619; originally published online Mar 30, 2009;

doi:10.1016/j.jacc.2009.01.004

Анамнез и выживаемость

Прогноз ЛАГ плохой, приблизительно 15% смертность в течение 1 года на современной терапии (2). Предикторы плохого прогноза включают: высокий функциональный класс, плохая толерантность к нагрузке при 6-минутном прогулочном тест (6МПТ) или сердечно-лёгочном нагрузояном тесте, высокое давление в правом предсердии (ПП), значительная дисфункция правого желудочка (ПЖ), признаки недостаточности ПЖ, сниженный сердечный индекс, повышенный мозговой натрийуретический пептид (BNP), и основной диагноз склеродермии.

Скрининг и диагностическая оценка

У пациентов с существенным риском развития ЛАГ обязательный скрининг включает выяснение мутации BMPR2, выявление склеродермии и портальной гипертензииия, которые оцениваются для трансплантации печени. Наиболее соответствующим исследованием пациентов, у которых ЛГ заподозрено на основании анамнеза, осмотра, рентгенографии грудной клетки (РГК) и электрокардиограммы (ЭКГ), является эхокардиография. Оценка другой возможной этиологии, такой как тромбоэмболическая болезнь, являются соответствующей у всех пациентов, подозреваемых в наличии ЛАГ. Диагноз ЛАГ требует подтверждения полной правосердечной катетеризацией (ПСК). Текущее гемодинамическое определение ЛАГ подразумевает среднее давление в легочной артерии (mPAP) более 25 мм рт. ст.; легочное капиллярное заклинивающее давление (PCWP), давление в левом предсердии или левожелудочковое конечно-

диастолическое (LVEDP) меньше или равно 15 мм рт.ст.; и легочное сосудистое сопротивление (PVR) больше 3 Wood единиц (3). Острое тестирование вазодилятаторами, которое использует фармакологические препараты, чтобы проверить присутствие легочной вазореактивности, имеет прогностическое значение и должно быть выполнено у всех пациентов ИЛАГ, которые могли бы считаться потенциальными кандидатами на долгосрочную терапию блокаторами кальциевых каналов. Пациенты с явной правосердечной недостаточностью или гемодинамической нестабильностью не должны подвергаться острому тестированию вазодилятатором. Острый ответ определяется по уменьшению mPAP, по крайней мере, на 10 мм рт.ст. по отношению к абсолютной mPAP меньше 40 мм рт.ст. без уменьшения сердечного выброса. Тест с вазодилятатором должен быть выполнен центрами с опытом использывания таких препаратов и интерпретации результатов.

Как наблюдать за лечением пациентов

Из-за сложной природы болезни и ее лечения пациенты с ЛАГ должны тщательно наблюдаться. Вообще, частота посещений должны быть большая для пациентов с продвинутыми симптомами, правосердечной недостаточностью, изменениями гемодинамики, с комбинированной или парентеральной терапией. Так пациенты, вообще, должны наблюдаться каждые 3 месяца (или чаще). Менее тяжелые пациенты на пероральной терапии должны наблюдаться каждые 3 - 6 месяцев. Большинство экспертов делает оценку функционального класса и толерантности к нагрузке, такую как 6МПТ или ступенчатый тредмил-тест, при каждом посещении офиса. Клинические медсестры, подготовленные для наблюдения пациентов с ЛАГ,

должна быть неотъемлемой частью хронического амбулаторного наблюдения.

Введение

Изучение ЛГ развилось существенно за прошлое десятилетие. В то время, есть некоторые данные, доказательно основанные на руководящих принципах для ЛАГ, с точки зрения которых аспекты оценки и лечения ЛГ были в значительной степени неизвестны.

Комитет авторов состоял из признанных экспертов в области ЛГ. В дополнение к назначенным участникам ACCF и АНА комитет авторов включал представителей от American College of Chest Physicians

(ACCP); the American College of Rheumatology; the American Thoracic Society, Inc. (ATS); and the Pulmonary

Hypertension Association (PHA). Это разнообразное представление отражает мультидисциплинарную природу ЛГ. Представление внешней организации не обязательно подразумевает одобрение. Этот документ был рассмотрен 4 официальными представителями от ACCF и АНА; организованы обзоры ACCP, ATS, и PHA; так же как и 13 добровольными рецензентами. Этот документ был одобрен для публикации

руководствами ACCF в ноябре 2008 и АНА в феврале 2009. Кроме того, правления ACCP, ATS, и PHA формально поддержали этот документ. Этот документ будут считать текущим пока Целевая группа ECDs не пересматрит его или не отзовет публикацию.

Этог документ - первый клинический экспертный согласительный документ ACCF/AHA по ЛГ. При его первом обсуждении каждый член авторского комитета ACCF/AHA обозначил любые отношения с промышленностью, и эти отношения были озвучены на каждой последующей встрече. Соответствующие конфликты авторского комитета и обзоры сообщены в Приложениях 1 и 2, соответственно.

При первой встрече комитет авторов обсуждал темы, которые будут освещены в документе и были назначены первые авторы для каждого раздела. Группа авторов рассмотрела каждый раздел, и были обсуждены важные проблемы для дальнейших проектов. Были и дальнейшие встречи комитета для поиска согласия по основным проблемам, в том числе и телеконференции между председателем, группой авторов и участниками, которые не присутствовали на встречах, чтобы гарантировать согласие по важным пунктам. В случаях, где согласие не было достигнуто, мнения большинства, и мнения меньшинства представлены. Каждый участник комитета прочитал и одобрил весь документ. Внешняя рецензия была также предпринята перед тем, как документ был завершен.

Патология и патогенез

ЛАГ – это синдром, следующий из ограниченного потока через легочное артериальное кровобращение, который приводит к патологическому увеличения PVR и, в конечном счете, к правосердечной недостаточности (5). Преобладающая причина увеличенного PVR – уменьшение сосудистого поперечного сечения из-за сосудистого ремоделирования, вызванного чрезмерной клеточной пролиферацией и уменьшением апоптоза, хотя чрезмерная вазоконстрикция играет существенную роль приблизительно у 20% пациентов (6,7).

Улучшенное понимание путей патогенеза при ЛАГ, даже если единственная первичная причина остается неизвестной, ведет к терапевтическим стратегиям, включая простаноиды, антагонисты рецепторов эндотелина и ингибиторы PDE-5. Будущие терапевтические варианты отождествляются с основными исследованиями, включающими ингибицию киназы пуриват дегидрогеназы (PDK), транспорт серотонина (5-HTT), антиапоптотический белок survivin, некоторые факторов транскрипции (особенно гипоксию индуцибeльный фактор-1 alfa [HIF-1 alfa] нуклеарный фактор, активизирующий T лимфоциты [NFAT]), и

увеличение вольтаж-зависимых калиевых каналов (например, Kv1.5). Дополнительные методы лечения в раннюю клиническую фазу развития включает вазоактивный кишечный пептид и ингибиторы киназы тирозина. Лечение ангиогенными факторами и стволовыми клетками и лекарствами, предназначающимися для митохондриальной дисфункции, также могут что-то обещать в плане терапии.

Гистология

ЛАГ - панваскулопатия, преимущественно затрагивающая маленькие легочные артерии (также называемые “артерии сопротивления”, потому что они регулируют региональный кровоток в легких) (8). ЛАГ

характеризуется различными артериальными отклонениями, включая интимальную гиперпрлазию, медиальную гипертрофию, пролиферация адвентиции, тромбоз in situ, различные степени воспаления,

и плексиформную артериопатию. отдельный пациент может проявлять все эти повреждения, и распределение повреждений может быть диффузным или локальным. Наше понимание естественного

течения развития сосудистых повреждений при ЛАГ, кроме как для пациентов с ВПС, ограничено, потому что биопсия редко берется у взрослых пациентовх. Однако, можно представить, что медиальная гипертрофия - более раннее и более обратимое повреждение, чем фиброз интимы или плексогенная артериопатия.

Правый желудочек

Функция ПЖ - главный детерминант функциональной способности и прогноза при ЛАГ (5). В то время как гипертрофия и дилатация ПЖ начинаются из-за увеличения постнагрузки (то есть, повышения PVR), адекватность компенсаторного ответа ПЖ (сохранение ударного объема), является весьма индивидуальной. Остается неясным, почему в некоторых случаях ПЖ отвечает компенсацией, в то время как в других - декомпенсацией, проявляющейся как утончение стенки и дилатацией, и уменьшением фракции выброса ПЖ. ПЖ новорожденного намного более терпим к увеличенному PVR, что частично объясняет лучшую выживаемость у детей с ЛАГ, связанную с ВПС. Функция ПЖ ,возможно, может быть улучшена посредством эффективной терапии, приводящей к регрессу легочной сосудистой обструкции или непосредственно улучшающей сократительнуюфункцию ПЖ.

Эндотелин-1

едотелин-1 (ЕТ-1) является мощным вазоконстриктором и стимулирует пролиферацию PASMC. Концентрация ЕТ-1 в плазме увеличивается при ЛАГ и коррелирует с тяжестью ЛАГ и прогнозом (21). Кроме того, клиренс ЕТ-1 в легочных сосудах уменьшен при ЛАГ (19).

Окись азота

Окись азота (NO) - вазодилятатор и ингибитор активации тромбоцитов и сосудистой гладко-мышечной клеточной пролиферации. NO выд произведится 3 изоформами синтазы окиси азота (HOS). Уменьшение эндотелиальных NOS (еNOS) наблюдалось у пациентов с ЛАГ (18). После формирования болезни эффекты NO в значительной степени опосредуются циклическим гуанозин монофосфатом (cGMP), который быстро инактивируется PDE, особенно изоферментами PDE-5. eNOS нокаутные мыши показывали ЛГ и даже более глубокую системную гипертензию (22). PDE-5 присутствует в большом количестве в легких, объясняя использование ингибиторов PDE-5 при ЛАГ.

Воспаление

Аутоантитела, провоспалительные цитокины и воспалительные инфильтраты наблюдались в некоторых случаях ЛАГ, что предполагает, что воспаление может способствовать развитию некоторых форм ЛАГ (26).

Функциональный класс

Когортное исследование NIH показало, что среди 194 пациентов с диагнозом ИЛАГ между 1981 г. и 1985 г.

риск смерти был выше среди пациентов с функциональным классом III или IV по классификации Нью-Йоркской сердечной ассоциации (NYHA) по сравнению с пациентами с функциональным классом I или II NYHA. В NIH

регистре средняя выживаемость среди пациентов с симптомами функционального класса I и II по NYHA была почти 6 лет против 2.5 лет для пациентов с симптомами функционального класса III и только 6 месяцев для пациентов с симптомами функционального класса IV (70). Другие исследования подтвердили важность функционального класса как прогностического признака, в том числе во время лечения (77,78). Смертность выше и в леченном и в нелеченном функциональном классе III, но особенно в функциональном классе IV пациентов С ИЛАГ. Пациенты, состояние которых улучшилось до функционального класса I или II после эпопростенола имели лучший прогноз, чем пациенты, которые оставались в функциональном классе III или IV (77,78).

Рисунок 2. Средняя выживаемость пациентов с ЛАГ в зачисимости от этиологии

CHD обозначает врожденный порок сердца; CTD, болезнь соединительной ткани; HIV (ВИЧ), вирус иммунодефицита человека; IPAH, идиопатическая легочная артериальная гипертензия; и Portopulm, портопульмональная гипертензия. Адаптировано от McLaughlin и др. (69).

Гемодинамика

Все больше в литературе гемодинамику рассматривают как важный предиктор выживаемости (70,77,78). В NIH

регистре 3 гемодинамических переменные были связаны с увеличенным риском смерти посредством одномерного анализа: увеличенное mPAP (отношение разногласий [OR]: 1.16; 95%-ый доверительный интервал:

1.05 - 1.28), увеличенное среднее правопредсердное давление (mRAP) (OR: 1.99; 95%-ый доверительный интервал: 1.47 - 2.69), и сниженный сердечный индекс (CI) (OR: 0.62; 95%-ый доверительный интервал: 0.46 - 0.82). Эти 3 переменные были также прогнозирующими при многомерном анализе. Данные регистра NIH

использовались для формулирования уравнения регрессии, в котором эти 3 переменные использовались для оценки выживаемости. Данные из Мексики в пре-эпопростеноловую эру поддерживают валидность NIH

уравнения, и указывает на важность других предсказателей, таких как снижение смешанного венозного кислорода (MVO2) и увеличение частоты сердечных сокращений (89). Интересно, что mPAP как предиктор не основывался на этих данных, а на его возможном уменьшении из-за правожелудочковой недостаточности.

Основные гемодинамические переменные, похоже, имеет меньшую прогностическую ценность у пациентов с ИДАГ, которые лечатся эпопростенолом (78). Основано на доступных данных и принято, что mRAP, CI, и mPAP являются предикторами выживаемости, с допущением, что, поскольку функция ПЖ ухудшается, mPAP может фактически уменьшиться. Опытные клиницисты используют для прогноза mRAP и CI вместе с другими клиническими параметрами.

При истинных вазодилятаторных ответах – прогноз превосходный, с 95%-ой выживаемостью за 5 лет (83,84). Хотя главная цель острого вазодилятаторного тестирования состоит в том, чтобы идентифицировать

пациентов, которые могут бы ответить на пероральные блокаторы кальциевых каналов, результаты вазодилятатораного тестирования имеют также прогностическое значение. Проблема заключается в том, имеет ли степень вазодилятаторного ответа прогностическое значение у пациентов, которые лечатся не блокаторами кальциевых каналов, и является спорной. Однако, блокаторы кальциевых каналов нельзя рассматривать как специфическую терапию ЛАГ, если нет острого ответа на короткодействующий вазодилятатор.

В большом ряду пациентов с ИЛАГ, получающих длительно внутривенный эпопростенол, острые изменение PVR после аденозина были предикторами выживаемости при одномерном анализе (77).

Эхокардиография

В то время как эхокардиография была базовым скринирующим тестом при ЛАГ, исследования, оценивающие прогностическую ценность эхокардиографических параметров были ограничены относительно маленькой серией. Оценивались расширение ПП и ПЖ, сниженная функция ПЖ, смещение межжелудочковой перегородки, трикуспидальная регургитация (TR), индекс Tei, и перикардиальный выпот. Присутствие любой степени перикардиального выпота является существенным предиктором смертности (90). Допплерэхокардиографический индекс (“индекс Tei” или индекс работы миокарда), индекс комбинированной

систолической и диастолической функции ПЖ, полученный делением суммы интервалов изоволюмического сокращения и расслабления на время изгнания, кажется, является неблагоприятным предиктором результата при одномерном анализе и многомерном регрессивном анализе (91,92). Клиницисты часто полагаются на субъективные определения ПП и ПЖ, чтобы принять клинические решения, даже без формальных измерений размера.

Биомаркеры

Предсердный натрийуретический пептид и BNP показали корреляцию с выживаемостью при ИЛАГ и корреляцию с другими предикторами выживаемости. BNP и NT-proBNP, похоже, лучше других независимых предикторов (95,96). Повышение концентрации мочевой кислоты, которое может отражать нарушение окислительного метаболизма, как было показано, ассоциировалось с тяжестью функционального класса и гемодинамикой при ИЛАГ, и среди неинвазивных тестов независимо коррелирует со смертностью

(97). Обнаруженный сердечный тропонин T также предсказывает плохой прогноз, возможно из-за действия ишемии ПЖ (98). Из вышеупомянутых биомаркеров уровень proBNP используется больше и, кажется, коррелирует с расширением и дисфункцией ПЖ.

5.9. Резюме рекомендаций

Успешное предсказание выживаемости крайне важно для планирования соответствующих терапевтических мер, включая агрессивную медикаментозную терапию и трансплантацию, и должно включать несколько переменных. Наиболее обобщенные данные доступны для ИЛАГ, а для вторичных форм ЛАГ доступны ограниченные данные. Важные прогностические переменные приводятся в Таблице 2 (ЛАГ: Детерминанты прогноза) (99). В то время как эта таблица предназначается для руководства, во многих случаях у одного и того же пациента может быть высокий риск, низкий риск и/или промежуточный. Эта схема позволяет при сложной оценке отдельного пациента использовать опыт врача.

Таблица 2. ЛАГ*: Детерминанты прогноза

Детерминанты риска	Более низкий риск (хороший прогноз)	Более высокий риск (плохой прогноз)
Клинические признаки недостаточности ПЖ	Нет	Да
Прогрессирование симптомов	Постепенное	Быстрое
ВОЗ класс †	II, III	IV
Расстояние 6 МПТ ‡	Дольше (больше чем 400 м)	Короче (меньше чем 300 м)
CPET	Пик VO2 больше 10.4 мл/кг/мин	Пик VO2 меньше 10.4 мл/кг/мин
Эхокардиография	Минимальная дисфункция ПЖ	Перикардиальный выпот, существенное расширение/дисфункция ПЖ, расширение правого предсердия
Гемодинамика	RAP менее 10 мм рт.ст., CI больше 2,5 л/мин/м кв.	RAP более 20 мм рт.ст., CI меньше 2,0 л/мин/м кв
BNP §	Минимально поднятый	Значительно поднятый

Перепечатано из McLaughlin и McGoon (99). *Большинство доступных данных относятся к ИЛАГ. Небольшие данные доступны для других форм ЛАГ. Нельзя положиться ни на какой единственный фактор, чтобы сделать предсказания риска. класс †WHO - функциональная классификация для ЛАГ и модификация функционального класса Нью-йоркской Ассоциации Сердца. ‡ расстояние 6 МПТ также зависит от возраста, пола, и высоты. § в настоящее время - ограниченные данные относительно влияния BNP на прогноз, и многие факторы, включая почечную функцию, вес, возраст, и пол могут влиять на BNP, абсолютные числа не даны для этой переменной.

6 МПТ указывают на 6-минутную прогулку; BNP, мозговой натрийуретический пептид. CI, сердечный индекс; CPET, нагрузочное сердечно-лёгочное тестирование для достижения максимума VO2, средняя пиковая кислородная насыщаемость во время нагрузки; RAP, давление в правом предсердии; ПЖ, правый желудочек; и WHO, Всемирная организация здравоохранения

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУБСТРАТА

Определенные медицинские условия и генетические недостатки, признанные как предрасполагающие к развитию ЛАГ, были рассмотрены в Разделе 4 этого документа. Факторы риска для ЛАГ и согласованные руководящие принципы показаны в Таблице 3.

Эхокардиография

Если ЛГ подозревается на основании анамнеза, оценки факторов риска и осмотра, следующим соответствующим исследованием является эхокардиография. Допплерэхокардиография может одновременно обеспечить оценку систолического давления ПЖ, функциональных и морфологических сердечных проявлений ЛГ, и идентификацию возможных сердечных причин ЛГ. Частые эхокардиографические результаты ЛАГ показаны в рис. 5. При отсутствии других возможных причин ЛГ, таких как левосердечная болезнь или продвинутая болезнь легких, предполагаемое систолическое давление ПЖ больше 40 мм рт.ст., вообще требуется дальнейшая оценка у пациента с необъясненной одышкой. Так же другие эхокардиографические результаты, включающие расширение ПП или ПЖ или выравнивание межжелудочковой перегородки, могут потребовать дальнейшей оценки. Эхокардиография также может идентифицировать сопутствующие отклонения, которые не являются причинами ЛАГ, но поддерживают определенный диагноз (Таблица 5), хотя многие из этих результатов неспецифичны.

Спектральный допплеровский профиль ТР слишком слабый или недостаточный для того, чтобы измерить градиент давления между ПЖ и ПП приблизительно у 10% - 25% пациентов с ЛГ, подлежащих оценке (101, 102). Когда возникает эта проблема, спектральный сигнал ТР может быть увеличен внутривенным болюсом небольшого количества активированного солевого контраста, или коммерчески доступными капсулированными микропузырьковыми контрастными препаратами, которые показаны для использования, чтобы обозначить эндокардиальные границы ЛЖ. Очень маленькое количество этих препаратов требуется для повышения доплеровского сигнала, и капсулированные препараты должны использоваться с осторожностью в отношении

пациентов с тяжелой сосудистой болезнью (102a). В этих случаях, наличие расширения камер правого сердца или выравнивания перегородки предполагает повышенные правосердечные давления.

Основные тестыВспомогательные тестыПомогают в оценке

Анамнез

Осмотр - степень подозрения ЛГ

Рентген

ЭКГ

Чрезпищеводная ЭхоКГ - RVE, RAE, RVSP, RV

функция

Эхокардиография Нагрузочная ЭхоКГ - Лево-сердечная болезнь

- VHD, CHD

Пульмональная ангиография

VQ Scan КТ ангиография грудной клетки - Хроническая РЕ

Коагулопатический профиль

- Вентиляционная функция

PFTs ABGs

– Газовый обмен

Ночная оксиметрия Полисомнография - Нарушения дыхания во сне

HIV - HIV инфекция

ANA Другие CTD серологии - Склеродермия, SLE, RA

LFTs - Портопульмональная Htn

Функциональный тест - Установить исходный уровень

( 6МПТ, СРЕТ) - Прогноз

Вазодилататорный тест

Нагрузочная RH Cath - Подтверждение ЛГ

RH Cath Нагрузка объемом - Гемодинамический профиль

- Вазодилататорный ответ

Левосердечная катетеризация

Рисунок 3. Диагностические подходы к ЛГ

Общие руководящие принципы для оценки легочной гипертонии. Так как подозрение на ЛГ может возникнуть в различных обстоятельствах, последовательность тестов может измениться. Однако, диагноз ЛАГ требует, чтобы определенные данные поддержали определенный диагноз. Кроме того, диагноз идиопатической легочной артериальной гипертензии - один после исключения всех других разумных возможностей. Основные тесты – это те, которые являются существенными для установления диагноза любого типа ЛАГ или идентификации критериев ассоциированной болезни или исключения диагнозов кроме ЛАГ. Все основные тесты требуются для категорического диагноза и основных характеристик. Оценка одной патологии (такой как обструктивная легочная болезнь на PFTs), не устраняет другую патологию (хроническая тромбоэмболическая болезнь на просмотре VQ, и легочной ангиограмме), способствующей или преобладающей. Случайные тесты рекомендуются для объяснения или подтверждения результатов основных тестов, и должны выполняться только в соответствующем клиническом контексте. Комбинация основных и соответствующих вспомогательных тестов способствует оценке различных диагнозов в правой колонке. Надо признать, что категорический диагноз может потребовать дополнительных определенных оценок, не обязательно включенных в эти общие руководящие принципы.

6MПT обозначает 6-минутный прогулочный тест; ABGs, газы артериальной крови; ANA, антинуклеарные серологические антитела; CHD, врожденная порок сердца; CPET, сердечно-лёгочный нагрузочный тест; КТ (СТ), компьютерная томография; CTD, болезнь соединительной ткани; CXR, рентген грудной клетки; ЭКГ, электрокардиограмма; HIV (ВИЧ), мониторирование вируса иммунодефицита человека; Htn, гипертония; LFT, тест функций печени; PE, легочная эмболия; PFT, легочный функциональный тест; PH (ЛГ), легочная гипертония; RА, ревматоидный артрит; RAE, расширение правого предсердия; RH Cath, правосердечное зондирование; RVE, расширение правого желудочка; RVSP, правильножелудочковое систолическое давление; SLE, системная красная волчанка; VHD, клапанный порок сердца; и VQ Scan, вентиляционно-перфузионная сцинтиграмма.

Нагрузочная эхокардиография

В то время как гемодинамика чаще всего измеряется в покое, пациенты обычно испытывают одышку при нагрузке, повышая интерес к полезности нагрузочной эхокардиографии в обнаружении “ЛГ, индуцированной нагрузкой.” Нагрузочная эхокардиография оспаривается и в методике и в интерпретации и вообще используется в исследовательских целях. Не возможно различить одной только эхокардиографией, до какой степени повышенное левосердечное давление наполнения может способствовать “ЛГ, индуцированной нагрузкой” у отдельного пациента. Согласие состоит в том, что никакие решения о лечении не могут быть сделаны только на основе вызванной нагрузкой ЛГ.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В большинстве случаев, ЛГ обнаруживается во время оценки симптомов (одышка, усталость, боль в груди, обморок или отёк). После предположения, основанного на эхокардиографических критериях, должен быть предпринят поиск возможной основной связи или причина, чтобы соответственно лечить ЛГ, определить прогноз и сопутствующую терапию. Вначале нужно для ЛГ рассмотреть все причины ЛАГ (Группа 1) и не-ЛАГ (Группы 2 - 5). Алгоритм на рисунке 3 отражает тот факт, что требуется как соответствующая оценка основной причины (Таблица 1), так и оценка гемодинамики (см. следующий текст).

Во время диагностической оценки важно исключить все причины ЛГ, поскольку этиология ЛГ диктует

лечение. В то время как большая часть оценки очевидна на Рисунке 3, специальный акцент на исключении CTEPH является обязательным. Приблизительно 3% - 4% из тех, кто переносит острую легочную эмболию (ЛЭ) полностью не освобождаются от тромбоза, несмотря на антикоагуляцию, и у них развивается CTEPH (103). С другой стороны, половина пациентов, у которых, в конечном счете, диагностирована CTEPH, не имеет анамнеза острой ЛЭ. CTEPH недавно была рассмотрена (104). Скрининговым тестом выбора для исключения CTEPH у пациента с необъясненной одышкой и ЛГ является радионуклидное перфузионное сканирование. Нормальная или очень низкая вероятность, по существу, исключает CTEPH, а высокая вероятность сканирования требует дальнейшей оценки посредством пульмоангиографии. Клиническое обсуждение требуется при недиагностическом сканировании, и основано на клиническом подозрении основного паренхиматозного заболевания легких, что требует дальнейшей оценки. В настоящее время спиральный или ЛЭ протокол КТ превосходно подходит для исключения острой ЛЭ в соответствующем клиническом окружении и менее чувствителен, чем перфузионное сканирование, для исключения CTEPH. Важно исключить CTEPH даже у

пациентов с основными факторами риска ЛАГ, такими как склеродермический спектр болезней, так как

терапевтическое соучастие диагнозов является существенным. У некоторых пациентов, таких как пациенты с паренхиматозной болезнью легких и низкой вероятностью CTEPH, перфузионное сканирование может быть трудным для интерпретации, и протокол ЛЭ КТ может быть полезным. КТ также полезна для определения степени паренхиматозной болезни легких. С развитием технологии протокол ЛЭ КТ может заменить перфузионное сканирование для CTEPH в будущем.

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ

Хотя допплерэхокардиографические и подобные результаты могут предположить присутствие ЛГ, ПСК

(с точной оценкой PVR) должна подтвердить диагноз и определить гемодинамический профиль наиболее детально и точно.

Таблица 4. Особенности осмотра для оценки ЛГ

Признаки	Значение
Признаки осмотра, которые отражают тяжесть ЛГ
Акцентированный легочный компонент S2 (слышимый на верхушке в более чем 90%)	Высокое легочное давление увеличивает силу закрытия легочного клапана
Ранний систолический щелчок	Внезапное прерывание открытия легочного клапана в артерию с высоким давлением
Среднесистолический шум изгнания	Турбулентный трансклапанный легочный отток
Левый парастернальный сердечный толчок	Высокое правожелудочковое давление и гипертрофия
Правожелудочковый S4 (в 38%)	Высокое правожелудочковое давление и гипертрофия
Увеличенная югулярная волна «а»	Плохая податливость правого желудочка
Признаки осмотра, которые сопровождают умеренную и тяжелую ЛГ
Умеренная и тяжелая ЛГ
Голосистолический шум, усиливающийся при вдохе	Трикуспидальная регургитация
Увеличенная югулярная “v” волна
Пульсация печени
Диастолический шум	Регургитация на легочном клапане
Гепатоюгулярный рефлюкс	Высокое центральное венозное давление
Продвинутая ЛГ с правожелудочковой недостаточностью
Правожелудочковый S3 (в 23%)	Правожелудочковая дисфункция
Набухание яремных вен	Правожелудочковая дисфункция или трикуспидальная регургитация или обе
Гепатомегалия	Правожелудочковая дисфункция или трикуспидальная регургитация или обе
Периферические отеки (в 32%)
Асцит
Пониженное давление, уменьшенное пульсовое давление, холодные конечности	Сниженный сердечный выброс, периферическая вазоконстрикция
Признаки осмотра, которые поддерживают возможную основную причину или связаны с ЛГ
Центральный цианоз	Ненормальный V/Q, интра-пульмональный шум, гипоксемия, пулмонарно-системный шунт
барабанные палочки; утолщение концевых фаланг пальцев	Врожденный порок сердца, легочная венопатия
Сердечные аускультативные признаки, включая систолические шумы, диастолические шумы, щелчок открытия, ритм галлопа	Врожденная или приобретенная сердечная или клапанная болезнь
Хрипы, тупость или ослабленное дыхание	Легочный застой или выпот или оба
Звучные хрипы, дополнительная дыхательная мускулатура, хрипение, затруднение выдоха, продуктивный кашель	Легочная паренхиматозная болезнь
Тучность, кифосколиоз, увеличенные миндалины	Возможный субстрат для нарушенной вентиляции
Склеродактилия, артрит, телеангиэктазия, синдром Рейно, сыпь	Нарушения соединительной ткани
Периферическая венозная неостаточность или обструкция	Возможный венозный тромбоз
Венозные застойные язвы	Возможная серповидноклеточная болезнь
Легочные сосудистые шумы	Хроническая тромбоэмболическая болезнь
Спленомегалия, паукообразная гемангиома, ладонная эритема, желтуха, гова медузы, асцит	Портальная гипертензия

ЛГ обозначаеть легочную гипертонию.

Рисунок 4. Рентгенограмма органов грудной клетки и ЭКГ при ЛАГ

Задне-передняя и боковая рентгеногрфия грудной клетки (обзорная) показывает обеднение периферического легочного сосудистого рисунка, выступающий ствол легочной артерии и расширение правого желудочка у пациента с идиопатической ЛАГ. ЭКГ того же самого пациента показывает расширение