Диагноз - астенический невроз.

Лечение. В отделении больная сразу же активно вклю­чилась в работу психотерапевтической группы. Медика­ментозное лечение было продолжено, добавлен инсулин. Постепенно манера ее поведения становилась все более благожелательной, одновременно уменьшались раздра­жительность, слабость, утомляемость, сенестопатии, вы­раженность навязчивостей, улучшилось настроение. Боль­ной была дана инструкция принимать феназепам на ночь в том случае, если не удастся уснуть. В индивидуальных беседах становилась все откровенней. Осознала, что у нее источником жизненных неудач является стиль поведения, который не позволяет наладить длительные и продуктив­ные эмоциональные связи с людьми. На четвертый день пребывания в клинике вечером, лежа в постели, беседуя с больными, незаметно для себя заснула. В дальнейшем в течение всего пребывания в стационаре чувствовала себя совсем здоровой, обновленной, появилась уверенность, что жизнь можно наладить. Медикаментозное лечение было отменено на восьмой день. В крови в это время была реак­ция активации. Кроме работы в группе, больная самосто­ятельно успешно овладевала приемами аутогенной трени­ровки. В связи с быстрым эффектом была выписана из клиники на тринадцатый день с рекомендацией посещать психотерапевтическую группу.

Катамнез. После выписки самочувствие Ю. было хорошим, лекарств не принимала. На работе стало зна­чительно легче отстаивать личные и общественные ин­тересы,не вступая в конфликты и не прибегая к иронии. Обратила внимание, что ей стала скучна компания, в которой она раньше проводила время. Объясняла это

563тем, что теперь уже намного ходов вперед видит, чем закончится общение, которое носит довольно стерео­типный характер. Полноценным считает общение, ко­торое идет в группе, где люди искренне выражают свои чувства и терпимы друг к Другу.

^"). получила повышение по службе. Стала проявлять больший интерес к своей специальности.На новой ра­боте, где необходимо было принимать самостоятельные решения, активно использовала приобретенные навы­ки общения. С удовольствием отмечала, что новый стиль поведения помогает ей безболезненно решать многие вопросы и успешно руководить людьми. Охотно расска­зывала на группе о том, как выходит на работе из труд­ных положений.

В это же время встретилась с мужчиной, с которым встречалась во время учебы в институте и который сде­лал ей предложение, но тогда она ему отказала, а потом долго об этом жалела. К моменту встречи он был одинок. Психотерапевтическую группу Ю. в это время прекра­тила посещать. Они начали встречаться, но прежних чувств не было. Вскоре расстались. В этот период на­блюдались нарушения сна. Вновь стала посещать пси­хотерапевтическую группу. Сон наладился. В последнее время много времени уделяет работе. Временами быва­ют грустно, но сон остается хорошим, отношение к жизни - оптимистичным.

Итак, комплексное воздействие на все составляющие невроза привело к быстрому симптоматическому и па­тогенетическому эффекту, что подтверждают данные катамнестического наблюдения. Однако, учитывая ри­гидность личностных структур, для больных такого рода необходимо длительное нахождение в психотерапевти­ческой среде.

5- «Я-, ВЫ-»-, ОНИ-Ь, ТРУД»

(личностный комплекс «гадкого утенка»)

Больные этой группы оказывались гонимыми в своей микросоциосреде. В межличностных контактах больные вели себя неуверенно, робко, стараясь найти себе покро-

564

вителя, который вел бы их по жизни. Всегда были благодарны за знаки внимания, которые получали от партнеров по общению. Субъективно стремились к бес­конфликтным отношениям, были чрезмерно уступчивы, действовали в ущерб своим интересам и зачастую ока­зывались в роли «козла отпущения». Окружающие на­столько привыкали к их безропотности, что даже намек на протест с их стороны встречали с возмущением. Больных не покидали чувства пессимизма, подавленности, которые сочетались с надеждами на будущее. Когда наступал раз­рыв с кем-нибудь из близких, вину они принимали на себя.

Больные данной группы отличались гиперсоциаль­ностью и трудолюбием. Предметная деятельность для них является компенсаторным механизмом. В процессе труда больные забывали о личной неустроенности, на­ходили удовлетворение, у них появлялись надежды на будущее. В минуты отдыха, находясь в одиночестве, бывали подавленными, в обществе терпели «уколы», насмешки или издевательства.

Частое повторение цикла, в котором надежда сменя­лась разочарованием, определяло тенденцию к появле­нию минуса в позиции «ВЫ». Больные переставали ак­тивно искать партнеров по эмоциональному общению, жили в духовном одиночестве. Единственной мораль­ной поддержкой оставалась надежда.

Воспитание, жизненный путь, предболезненное состояние

Таблица 7

Предиспозиционные факторы развития заболевания при личностном комплексе «гадкого утенка»

ПАРАМЕТР	ВАРИАНТЫ	Абсо-лютн. кол-во боль­ных	М±ш
Стиль воспитания	« Преследователя»
Образование	Среднее специальное		21,0±11,4
Высшее		79,0±11,4

565

Окончание таблицы 7.

ПАРАМЕТР	ВАРИАНТЫ	Абсо-лаотн. кол-во боль­ных	М±ш
Семейное положение	Состоящие в первом браке		7,0±7,0
Холостые		29,0±12,5
Разведенные		57,0±14,3
Состоящие в повторном браке		7,0±7,0
Время проявления признаков невротизма	Раннее детство		93,9±7,0
Школьные годы		7,0±7,0
Выдвигаемая причина болезни	Соматическое заболевание		14,0±9,7
Личный конфликт		79,0±11,4
П роизводственный консЬликт		7,0±7,0

Все больные с данным комплексом получили воспи­тание в стиле «преследователя». Чаще всего это был тип «Золушки», предполагающий большое количество за­претов и мрачных пророчеств на будущее («с такой внеш­ностью не выйдешь замуж», «при такой тупости не вы­биться в люди» и т. п.). В семье обычно было двое и больше детей. Наши больные были в роли отверженных и получали наказание за своих братьев и сестер. Тщетно пытаясь своим усердием и послушанием заслужить хо­рошее отношение, они постепенно убеждались в собст­венной никчемности и начинали вести себя как заби­тые существа, которые постоянно ждут нападения.

В школьные годы они учились успешно, но автори­тетом у одноклассников не пользовались из-за чрезмер­ного послушания, усердия и робости. Кратковременные контакты со сверстниками заканчивались изгнанием больных из-за неумения поддержать шалости.Ониобычно не сердились на обидчиков, считая, что не за­служивают лучшего отношения.

Проблема общения становилась особенно острой в

566

период полового созревания. Неумение поддерживать отношения у мальчиков вело к онанизму. У девушек, особенно внешне привлекательных, складывалась пара­доксальная ситуация. Искренне считая себя дурнуш­ками, они радовались вниманию и ухаживанию, но из-за гиперсоциальности на более тесные контакты идти не решались. Отношения прекращались. После не­скольких таких циклов оставались одинокими или выходили замуж за высокомерных мужчин с садистс­кими наклонностями.

Образовательный ценз у больных этой группы по сравнению с другими был самым высоким. Все они занимали низшие должности, соответствующие их ква­лификации. Стремления занять более высокое положе­ние у них не было.

Семейная неустроенность здесь также была самой высокой. Всех находящихся в разводе партнеры броси­ли в самые трудные минуты их жизни. Чаще всего это случалось, когдаони заболевали и не могли выполнять свои прежние обязанности. В процессе развода несли большие имущественные потери, избегая судебных раз­бирательств. Несколько больных построить семьи не смогли. Мужчины связывали это со своей робостью, боязнью сексуальной неудачи. Женщины жили инте­ресами семей своих братьев и сестер.

Признаки невротизма возникали очень рано. Лишь у одного они появились в период обучения в школе. Невротизм проявлялся подавленностью, тревожностью, неуверенностью. Отмечались также астенические реак­ции, депрессивно окрашенные.

Все больные до развития невроза страдали сомати­ческими заболеваниями в достаточно выраженной фор­ме, по поводу которых неоднократно лечились в поли­клиниках, стационарах и санаториях. Ретроспективный анализ показал, что уже тогда имела место невротичес­кая симптоматика, но она маскировалась соматически­ми расстройствами. Реакция больного на соматическое заболевание усиливала чувство ущербности. Минус в позиции «Я» закреплялся, а соматическая патология отходила на второй план задолго до развития невроза.

567

Причиной этой болезни больные считали лично-семей­ные и производственные конфликты, соматические заболевания, формально они признавали связь между сво­им личностным комплексом и болезнью, но истинных психологических механизмов последней не осознавали.

Таким образом, появление под влиянием воспитания минуса в «Я» приводит к развитию постоянного эмоци­онального напряжения, мешает налаживанию полно­ценных отношений, в результате чего больные становятся гонимыми. Каждая неудача способствует закреплению минуса в позиции «Я» и появлению его в позиции «ВЫ». Все это приводит к нарушению адаптации, рано возникают явления невротизма и защитные формы поведения. На одном из жизненных витков возникает соматическое заболевание, а затем (а иногда сразу) невроз. К моменту формирования последнего становятся выраженными астенические и депрессивные радикалы.

Клиника и лечение

Таблица 8

Основные клинические характеристики, методы лечения и его результаты при личностном комплексе «гадкого утенка»

ПАРАМЕТР	ВАРИАНТЫ	Абсо­люты. кол-во боль­ных	М±т
Форма невроза	Неврастения		50,0±13,9
Навязчивых состояний		36,0±13,3
Истерический		14,0±9,7
Ведущий синдром	Астенический		7,0±7,0
Астенодепрессив-ный		36,0±13,3
Астеноипохондри-ческий		7,0±7,0
Обсессивно-фоби-ческий		36,0±13,3
Истерический		14,0±9,7

568

Окончание таблицы 8.

ПАРАМЕТР	ВАРИАНТЫ	Абсо-лютн. кол-во боль­ных:	М±т
Методы лечения	ПТ		14,0±9,7
пт+кпт		21,5±11,4
ПТ+КПТ+АР		21,3±11,4
ПТ+КПТ+АР+СТ		43,0±13,7
Непосред­ственный результат лечения	Полное выздоровление		14,0±9,7
Значительное улучшение		36,0±13,3
Улучшение		21,0±11,4
Без перемен		29,0±12,5
Отдаленный результат лечения	Полное выздоровление		21,0±11,4
Значительное улучшение		29,0±12,5
Улучшение		14,0±9,7
Без перемен		36,0±13,3

В этой группе чаще всего отмечалась неврастения. Астенический синдром имел сложную структуру. Кро­ме астенической симптоматики, практически у всех боль­ных наблюдались подавленность, тоскливость, навязчи­вости, еенестопатии. В ряде случаев подавленность и тоскливость носили настолько выраженный характер, что синдром можно было типировать как астенодепрес-сивный. Особенностью депрессивных высказываний было то, что больные в своих бедах винили себя, судьбу, но не других. Обращала на себя внимание их покорность. Больные ставили перед врачом задачу подкрепить их силы, чтобы они могли дальше нести тот физический и психологический груз, который взвалила на них жизнь. В одном случае чрезмерная фиксация больного на сене-стопатиях позволила определить синдром как астено-

569

ипохондрический. Лишь у одного больного астеничес­кий синдром условно можно было отнести к гипосте-нической форме.

При неврозе навязчивых состояний наблюдались канцерофобия и арифмомания. В спектре эмоциональ­ных расстройств преобладал депрессивный компонент, который подавлял чувство страха.

У одной бальной с истерическим неврозом была ас-тазия-абазия, у другой - истерические гиперкинезы ли­цевой мускулатуры. Депрессивный компонент, выражен­ная астения, а также отсутствие признаков демонстратив-ности, по-видимому, позволили предположить наличие органического заболевания головного мозга (эти больные длительное время наблюдались у невропатолога).

Сексуальная проблема занимала основное место в переживаниях 12 больных. У мужчин это были гипопо-тенция или психологическая неудовлетворенность сек­суальными отношениями. Женщины отмечали ту или иную степень фригидности, довольно часто тяготились сексуальной близостью, но неудовольствие свое парт­нером не высказывали, что было еще одним моментом, усиливающим чувство неполноценности и депрессив­ный фон.

Суицидальные высказывания имели место в 12 слу­чаях, у одного больного были суицидальные намерения, которые возникли после неудачи в сексуальных отно­шениях.

Личностный комплекс оказывал влияние на поведе­ние больных в процессе обследования и лечения. На приеме у врача они со смущенным видом садились на краешек стула, как бы извиняясь за то, что вынуждены отнимать время по пустякам. Рассказывая о своих не­приятностях, виновато улыбались, как бы приглашая врача посмеяться надих неприятностями. Жалоб предъ­являли немного - обычно одну-две. При этом создава­лось впечатление, что состояние легкое.

В процессе дальнейшего наблюдения выяснялось, что больные очень чутко реагируют на эмоциональное со­стояние врача. Это выражается в неосознанном поды­грывании последнему, демонстрации улучшения состо-

570

яния, хотя такового нет. Если такой больной решит, что врач к нему не расположен, то может прекратить лече­ние. Поэтому больных с комплексом «гадкого утенка» лучше всего сразу помещать в стационар, не обманыва­ясь кажущейся легкостью состояния.

В стационар эти больные ложились неохотно, после длительных уговоров, так как считали себя «не настоль­ко больными, чтобы занимать койку» или боялись «под­вести» своих близких или сотрудников. Осваивались в отделении медленно, хотя сразу же находили людей, с которыми хотели бы подружиться. Инициативу в об­щении поддерживали с энтузиазмом. Стараясь сделать что-нибудь приятное партнеру, не замечали, как стано­вились назойливыми, и не понимали, почему вдруг но­вые знакомые прекращали с ним общение.

На занятиях групповой психотерапией больные были очень внимательны, все записывали, но в дискуссию на первых порах не вступали. Принципы общения усваивали хорошо, но применить их на практике долго не решались. Добиться от больных первого шага было трудно, но если он был удачным, они становились более активными.

Стратегией психотерапевтического подхода явля-лось преодоление минуса в позиции «Я».Как и в предыдущих группах, прямое воздействие на последнюю не подходи­ло. К моменту лечения больные уже знали, что обладают и привлекательной внешностью, и высоким интеллектом. Не всегда адекватной являлась здесь когнитивная терапия (из-за склонности больных обвинить себя).

Наиболее эффективными здесь оказались методики, особым образом организующие деятельность больного (воздействие на позицию «ТРУД»). Его делали участ­ником двух групп подряд. В первой он овладевал тео­рией общения и к концу работы начинал вести себя ак­тивно. Во второй группе, благодаря своей осведомлен­ности и приобретенным навыкам, больной становился лидером, так как к нему то и дело обращались с вопро­сами другие члены группы и получали толковые отве­ты. Постепенно поведение больного становилось все уверенней, спонтанней, что свидетельствовало о смене знака в позиции «Я».

Следует учесть, что позитивные изменения могут быть нестойкими. Поэтому в момент, когда они начи­наются, врачу необходимо активизировать индивидуаль­ную работу с больным.При этом можно давать ему такие задания, с которыми он с успехом справится: художнику -нарисовать схему, математику - провести расчеты, вла­деющему иностранным языком - уточнить перевод и т. п.

Несмотря на то, что в этой группе лечение было наиболее интенсивным, его непосредственный резуль­тат оказался самым низким.

Катамнестическое наблюдение показало, что улучше­ние состояния при полном выходе из болезненного со­стояния было достаточно стойким. Редукция психопа­тологической и соматовегетативной симптоматики со­четалась с глубокими позитивными личностными из­менениями, обеспечивающими больным социальный рост и благополучное устройство личной жизни (двое больных поженились). Но в ряде случаев лечение эф­фекта не дало. Все больные с полным выходом из болезненного состояния и со значительным его улуч­шением после основного лечения посещали КРОСС.

В качестве иллюстрации высказанных положений представлю следующее наблюдение.

Больной Я., 35 лет. Жалобы на утомляемость, потливость, подавленное настроение, раздражительность при общении с людьми. Половой акт не приносит удовлетворения, после него возникает чувство утомления и разбитости. В трудных ситуа­циях появляется навязчивый счет. Больной жизнь свою счи­тает бесперспективной из-за того, что нарушено общение и в личной жизни, и на работе. Чувствует себя никчемным чело­веком, люди, которых он уважает и ценит, относятся к нему снисходительно или те с презрением. Сам избавиться от тако­го состояния не может.

Из анамнеза. Родился в семье служащего (и мать и отец были геологами). Наследственность психопатологически не отягоще­на. Мать строгая, властная, доминировала в семье. Отец спо­койный, общительный, несколько педантичный. Старший брат (разница в 12 лет) с Я. практически не общался. Младший брат был любимцем матери. В связи с профессией родителей семья часто переезжала, а в воспитании детей большое участие принимала няня. Психическое развитие Я. шло нормально, но физически рос слабым и был полным. Избегал бывать на

улице, так как там его дразнили и часто избивали. Предпочи­тал играть дома с младшим братом в ролевые игры. Когда между ними возникали конфликты, мать всегда становилась на сторону младшего. Уже в раннем детстве у Я. возникло чувство обиды и несправедливости. Боялся старшего брата, так каи при недоразумениях Я. им пугали (брат же в это время учился в военном училище, дома не жил я Я. ничего плохого не делал). Мать держала Я. в строгости, приучала всегда говорить правду, добивалась абсолютного послушания, если яе с помощью упреков, то с помощью слез. Я. был довер­чивым, контактным, ио впоследствии стал нерешительным, неуверенным и пугливым, склонным к уединению и фантази­рованию.

В школе учился весьма посредственно, на уроках часто отвле­кался и мечтал. Учителями ато расценивалось как отсутствие способностей я лень. .За все школьные годы лишь два учителя с симпатией относились к Я. Любимым занятием было чтение книг, часто лепил разные фигурна из пластилина. К сверстникам тянулся, ио общаться с ними не мог. Винов­ным считал себя, так как, с его точки зрения, ему не хватало мужества, храбрости, находчивости и т. д. Особенно угнетало то, что при оскорблениях и избиениях он никогда не мог оказать сопротивления, а только плакал. Дома ругали за пло­хую успеваемость. Все ато усугубляло внутреннее одиночество. Девочек Я. особенно не любил и сторонился их, так как они дразнили особенно изощрённо. На насмешки болезненно реа­гировал, часто плакал прямо в классе, но никто не обращал на это внимания, ни в школе, ни дома. В возрасте 12-15 лет боялся выходить на улицу. Очень пере­живал, что «вместо того, чтобы развивать в себе черты муж­чины, я весь сжимаюсь, яду на поводу у людей с сильной волей, даже если ошя заставляли меня делать то, что вызывает у меня внутренний протест». Постепенно Я. начал презирать себя. В 14 лет Я. был жестоко избит ребятами своего возраста. Долго после этого переживал и потому, что избили, и потому, что не оказал сопротивления. Начал заниматься боксом, ио был отстранен от занятий из-за близорукости. В 15 лет влюбился в девочку-одноклассницу. Считал себя не­достойным любая. Мысль о том, чтобы подойти к ней, вызывала а Я. ужас. А если кто-нибудь отзывался о ней плохо, он вместо того, чтобы стать на ее защиту, трусливо прятался и еще более укреплялся в презрении к себе. Мечтательность нарастала. В этот период начал заниматься мастурбацией. Стыдился это­го я еще более отдалялся от своих сверстников, считая себя неполноценным, уродом (объективно у Я. весьма привлека­тельная внешность). Появились рассеянность, головные боли, повышенная утомляемость, потливость, частые простуды, иногда

573

возникала мысля о самоубийстве. Я. решил, «то наступила расплат аа мастурбацию. Давление е» стороны родителей я учителе» за плохую учебу и насмешки усилились. С большим трудом и с плохими оценками «тончил восьмой класс. Летом немного отдохнул, вышеописанные явления астенического плана исчезли, кал и суицидальные мякли. Был переведен в другую школу. Решил, то иа ионом месте постарается учиться лучше. И действительно, в девятом классе яоетеяеин» успеваемость повысилась, впервые Я. ставил» в пример другим. Угнетало то, что не мог отказаться от мастурбация. Однажды она яе дала обычной: разрядят, что очень напугало Я. Было аго тог­да, когда он учился я десятом классе. Сиова впал я панику, настроение стало подавленным, появились головные боли, рас­сеянность, безразличие я» всему, прерываемое приступами от­чаяния, ухудшилась успеваемость в школе. Влияние не понимали, что происходят с Я; и усилили па него давление. Школу окончил е трудом. Стал еще более застенчивым, хотя и старался скрыть ато за внешней развязностью. Особенно трудны-м было общение с женщинами, которые привлекали больного, были ему симпатичны. «Чтобы начать разговор с женщиной, каждыйраз приходилось ляють внутрисебяжакан-то барьер». К врачам никогда не обращался, сама мысль об атом ужасала. После окончания школы никуда не поступал. С трудом прора­ботал год в геологической аксшедишин. Я. должны были при­звать в армию, и о» надеялся, что на врачебной комиссии иа него обратят внимание и окажут яомощь, но этого не произо­шло. Первый год службы прошел неплохо. Я. старался выпал -иять все распоряжения, и хотя уже тогда наблюдались астени­ческие явления, е обязанностями справлялся. За образцовое несение службы Я. назначили командиром отделения и при­своили ему звание сержанта. Довольно быстро после атого ухудшились отношения и е командиром, и с подчиненными. Подчиненных он должен был заставлять делать упражнения, которые из-за физической слабости сам не мог выполнить. Командир был недоволен его «мягкостью и нетребовательнос­тью». Я. считал свое положение отчаянным. Временами возникала мысль навязчивом характера ваять ночью автомат и убить командира, а потом себя. К концу службы заболел язвенной болезнью двенадшатииеретноя кишки. Лечился в гос­питале. Для того чтобы заглушить душевную боль, иногда напивался, холя всегда чувствовал отвращение к алкоголю. После демобилизааян в возрасте 23 лет поступил в строитель­ный институт на архитектурный факультет, желая самоутвер-дитьея нрн помощи интеллектуальной деятельности. Однако жил с оглядкой на мнение посторонних, не совершал многих действии, которых требовали его нравственность, мировоззре­ние, и мучился, чувствуя себя предателем по отношению к себе и близким. Постоянная неудовлетворенность собой, чувство одиночества были дяя него мучительными. Долго встречался с девушкой, которую знал с детства, но не решался объясняться, так как из-за занятии онанизмом счи­тал себя неполноценным. После того как они как-то через год после ухаживании шояеловалнеь, Я. решил, что обязан на иен жениться, хотя к атомувременяуже охладел несколько к своей избраннице. Несмотря на ато, вскоре после поступления в институт он все-таки женился на зтоя девушке против воли своих родителей. Из-за учебной нагрузки, иеналажеяяых от­ношений в семье, конфликтов с родителями, самоукоров боль­ной все время чувствовал себя уехавшим. Даже половая жизнь, о которой он раньше мечтал, не вызывала должного удовле­творения, а тольно усиливала астению. После рождения ребен­ка пришлось начать работать, так как. родители помощи не оказывали. Скандалы в семье, где все предъявляли большому претензии, стали отрицательно сказываться на учебе. От со­курсников иа-за всего этого находился как-то в стороне. По­стоянно беспокоило чувство одиночества и вины. В институте была группа студентов, которая относилась к ар­хитектурной элите. Больной тянулся к ним и в то же время боялся вступать с ними в общение. В их кругу вел себя прини­женно и более остро ощущал свою неполноценность, хотя они, как он потом понял, никакого высокомерия не проявляли. Постепенно отношения с атой группой студентов наладились. Состояние бального несколько улучшилось, он даже неожиданно для себя написал хороший диплом, так как имел хорошие способности, ничем не хуже, чем у алиты. После окончания института как профессионал поверил в себя. но проблем это не решило. Семейная жизнь расстроилась окончательно: жена устраивала ссоры на лестничной клетке, стараясь сформиро­вать общественное мнение о больном как о скандалисте, кото­рый может избить жену. В конце концов они разошлись. Во время волнения эпизодически наблюдались ощущения нехват­ки воздуха, сердцебиения, перебои в сердце, сопровождавшие­ся тревогой. Успокаивался, расхаживая взад и вперед по ком­нате. Неприятности продолжались, так как они с женой жили в одной квартире.

Более или менее хорошо чувствовал себя, когда было много интересной работы. Если же вдруг она заканчивалась я появ­лялось время для отдыха, накатывали размышления о неудав­шейся жизни, возникали подавленность и чувство безысход­ности. Иногда не было сил для выполнения работы. Решил укрепить себя при помощи спорта. Много бегал, занимался гантелями. И, действительно, закалился, стал бодрее, исчезли сердцебиения. К этому времени Я. был призван в армию повторно, где вновь развилась выраженная астения. После

575

демобилизации ушел жить к отцу, с которым отношения тоже не сложились, хотя Я. старался к немушриладиться. Чувство­вал себя подавленным, усталым, попытки устроить личную жизнь успеха не имели, тая как интимные отношения утомля­ли еще больше. Временами возникали навязчивости (воспо­минания, размышления о неудавшейся жизни и счет). Попы­тался найти себе друга-покровителя, который бы его понимал, но если с кем-то и сходился, то человек этот обычно не считал­ся с его мнением, часто оскорблял, так что усталость, подавлен­ность нарастали, ухудшился соя. Спортом заниматься не мог. В 34 года впервые обратился к психиатру. Лекарственное ле­чение (принимал разнообразный спектр транквилизаторов) эффекта не дало. Начал заниматься в психотерапевтическом группе. Улучшение было незначительным. Когда лечение было прервано, состояние ухудшилось. Из-за нарушенных отноше­ний с другом ушел на другую работу, которая не носила твор­ческого характера, что еще более угнетало Я. К астеиодеприми-роваиной симптоматике прибавились танатофобян, что еще более усиливало астению и подавленность. Появились сердцебиение и потливость. В это время направлен на лечение в клинику.

Соматический статус. Органической патологии нет. Неврологический статус. Черепно-мозговые нервы без патологии, сухожильные рефлексы слегка оживле­ны, равномерны. Чувствительность не нарушена. В позе Ромберга устойчив. Имеется легкий тремор пальцев рук, легкий гипергидроз рук и ног.

Психический статус. В месте, времени, окружающей обстановке и собственной личности ориентирован пра­вильно. В отделении в первые дни держался обособлен­но. С больными сам активно не общался, но общение поддерживал охотно, становясь даже несколько назой­ливым. Много времени проводил за чтением литерату­ры по своей специальности. По утрам с чрезмерной интенсивностью занимался физкультурой. Режима не нарушал, старался быть предупредительным с персона­лом, за внешностью своей следил. Чувствуя к себе инте­рес со стороны врача, охотно, с подробностями расска­зывал о себе. В процессе беседы заметно оживлялся. Речь логичная, модулированная. Жизнь больному ка­жется бесперспективной из-за того, что не удается от­регулировать межличностные контакты. Беспокоит оди­ночество. Хотел бы иметь хорошего друга, перед кото-

576

рым бы преклонялся, мечтает о преданной женщине, которая бы его понимала. Очень рад, что встретил вни­мательного врача, которому впервые в жизни смог рас­сказать о своих переживаниях. Испытывает постоянную тревогу, которая усиливается при малейших психологи­ческих затруднениях, и в то же время теплится надежда, что все образуется, что устроится на работу, где будет умный, чуткий начальник. Семейная жизнь кажется менее перспективной.

Лабораторные исследования. В крови - реакция стресса (П-5,С-69,Л-18,М-6).

Анализ случая. Мать больше любила младшего сына. Столкновения с братом и матерью всегда кончались для больного плачевно. Такая ситуация способствовала фор­мированию минуса в позиции «Я». Воспитание шло в основном в стиле «преследователя», где доминировал мотив повышенной моральной ответственности. Мать для больного была достаточно авторитетной, и больной стремился всячески ей угодить, не возникало вражды и к остальным членам семьи. Следовательно, в позиции «ВЫ» был плюс. Такое положение привело к тому, что с раннего детства больной находился в состоянии эмоционального напряжения, основной составляющей последнего была тревога, на фоне которой впоследствии развились страхи. Защитные механизмы - мечтательность и фантазирование.

Попытки приобрести друзей на стороне успеха не имели. Тем не менее больной все неудачи в общении относит на свой счет. Несмотря на обилие неудач, он пытается наладить новые контакты, надеется на них. Таким образом, можно сделать вывод, что в позиции «ОНИ» тоже имелся плюс. Уже в раннем детстве у боль­ного наблюдалось большое количество невротических реакций, а каждая новая неудача делала минус в пози­ции «Я» более выраженным. Творческий компонент в деятельности больного (лепка в детстве, работа архитек­тора) также являлся компенсаторным механизмом и не способствовал решению проблем больного.

Таким образом, личностный комплекс больного та­ков: «Я-, ВЫ+, ОНИ+, ТРУД+». Дальнейшее течение жизни подтверждает это.

19 М Р.Лигвак577В пубертатном периоде, когда возникло сексуальное влечение, самооценка больного начинает падать еще больше из-за неумения общаться с противоположным полом. Мастурбация в течение некоторого времени ком­пенсировала нереализованные сексуальные влечения, но еще более усугубила минус в позиции «Я». К тревогам и страхам, которые составляли эмоциональный фон, прибавилось постоянно подавленное настроение. После того как больной не получил разрядки после мастурбации, появилась достаточно выраженная астеническая симптоматика (утомляемость, рассеян­ность, падение работоспособности, головные боли, потливость и т.п.), которая еще более усиливала тревогу, подавленность и неуверенность в себе. На этом фоне стали возникать различные навязчивости.

Несмотря на наличие невротической симптоматики и личностные особенности, в социальной среде боль­ной был достаточно адаптирован. Учился, работал, слу­жил в армии. Таким образом, личностные особенности больного не выходили за рамки психастенической ак­центуации. Психопатологический синдром, который был стержневым, был типирован как астенический, ко­торый от одного жизненного цикла к другому услож­нялся и дополнялся новыми симптомами (сенестопа-тии, истерическая одышка, разнообразные навязчивос­ти, тоскливое настроение, страхи). Моментами, которые декомпенсировали больного, были развод с женой, не­удовлетворительные отношения на работе, нестойкость вновь возникающих отношений.

Сложная структура синдрома вызывала известные затруднения в постановке диагноза. Однако ведущим синдромом был астенический, поэтому был поставлен диагноз - протрагированный астенический невроз, -л

Лечение. Хороший контакт с больным позволил при­нять решение о том, что от психофармакологических средств следует воздержаться, тем более что эмоция интереса возникала достаточно легко. Сам факт стаци-онирования и, следовательно, снятия рабочей нагрузки должен был. положительно сказаться на астенических проявлениях. Поэтому лечение решено было ограничить

психотерапевтическим воздействием и вызыванием адаптивных реакций тренировки или активации при помощи инсулина.

Стратегической целью психотерапии была коррек­ция личностного комплекса для достижения плюсов в позиции «Я». Поскольку имела место тенденция к развитию минусов в позиции «ВЫ» и «ОНИ», упор был сделан на позицию «ТРУД». С больным регулярно про­водились индивидуальные психотерапевтические бесе­ды с использованием техники когнитивной терапии и сократического диалога, он также участвовал в работе психотерапевтической группы. Особенно интересны были больному трансактный анализ, а также игровые формы занятий. Больной довольно быстро познакомил­ся с членами группы и продолжал сними общение вне занятий. Здесь проявилась особенность больного: чем больше ему нравился человек, тем труднее ему было с ним контактировать. В индивидуальных беседах его уда­валось настроить на то, что следует спокойно относить­ся к неудачам в общении, рассматривать их как трени­ровку и даже прогнозировать их.

В первые дни настроение больного часто менялось -от восторженного, когда ему удавалось, применив техни­ку трансакгного анализа, добиться полноценного обще­ния с каким-либо членом группы, до тоскливого при не­удачах. Постепенно эти размахи становились все меньше.

Однако после завершения работы группы основная симптоматика держалась. Тогда бальной был задержан в стационаре и включен в новую группу, где в связи со своей компетентностью сразу стал лидером. Это лидер­ство было поддержано психотерапевтом. Со всеми во­просами участники группы стали обращаться к боль­ному. Настроение у него стало приподнятым. «Никогда я не думал, что смогу так общаться и даже управлять людьми». Стал адекватно оценивать свою внешность. Овладел аутогенной тренировкой, прошли раздражи­тельность, утомляемость, больной почувствовал прилив сил, стал живым, общительным. По-деловому индиви­дуально с врачом или в группе обсудил свои жизненные проблемы. Понял, что напрасно поменял место работы.

19*579В клинике подружился с больной своего возраста, у ко­торой был астенический невроз с астенодепрессивным синдромом, развившимся после развода с мужем. У боль­ного к моменту выписки полностью исчезли психопа­тологическая симптоматика, он переосмыслил отноше­ние к себе и окружающим, понял, почему у него не скла­дывались отношения с людьми. В хорошем состоянии был выписан из клиники.

Катамнез. После выписки Я. продолжал активно посещать психотерапевтическую группу при консульта­тивной поликлинике. В соответствии с разработанным на группе сценарием устроился на прежнюю работу, причем изменения, которые произошли в нем, настоль­ко поразили руководство, что он сразу получил более высокую должность, а вскоре получил еще одно повыше­ние, став руководителем группы, хотя ранее мечтал толь­ко о том, чтобы его начальником был понимающий его человек. Стали равноправными отношения с теми со­трудниками, которые ранее относились к нему прене­брежительно. Мягко и грамотно изб<