Глава 366. злоупотребление опиоидными препаратами

М. А. Шукит, Д. С. Сигал (М. Л. Schuckvt, D. S. Segal)

Опиаты существенно притупляют восприятие боли, а также обладают умеренно выраженными эффектами успокоения и эйфории. Толерантность к любому из опи­оидных препаратов распространяется на все препараты этой группы (т. е. идет речь о перекрестной толерантности); все они порождают одну и ту же медицинскую проблему — наркоманию, связанную с употреблением этих лекарственных средств. Так, все они вызывают пристрастие к ним (поэтому эти препараты запрещены законом к свободному применению), а абстинентный синдром, возникающий при прекращении применения того или иного препарата, обычно купируют, применяя какой-либо другой препарат из этой же группы.

Фармакология. Прототипы опиатов — морфин и кодеин (3-метоксиморфин) получаются из сока мака Papaver somniferum. Из морфина или молекул тебана получают такие полусинтетические препараты, как гидроморфон, кодеин, диацетилморфин (героин) и оксикодон. К чисто синтетическим опиоидам, обладающим сход­ными с морфином и опиумом свойствами, относятся меперидин (Meperidine), пропоксифен (Propoxyphene). дифеноксилат (Diphenoxylate), метадон (Methadone) и пентазоцин. Несмотря на рекламные уверения о том, что привыкания к указанным препаратам нет, все они (включая также почти все назначаемые врачами анальге­тики). несомненно, способствуют возникновению пристрастия к ним, формированию зависимости от них как психологической, так и физической в связи с вызываемой ими эйфорией, особенно если их принимать в больших дозах и в течение долгого времени.

Опиоиды взаимодействуют с опиатными рецепторами, рассеянными по всему телу. включая и центральную нервную систему (ЦНС). Эндогенные опиоидные пептиды (т. е. энкефалины, эндорфины и динофин), как известно, в настоящее время уже идентифицированы. Полагают, что именно они являются естественными лигандами для опиатных рецепторов и обладают многими свойствами опиатных алкалоидов. К веществам, обладающим антагонистическими свойствами по отноше­нию как к эндогенным, так и экзогенным опиоидам, относятся налорфин, леваллорфан (Levallorphan), циклазоцин (Cyclazocine) и пентазоцин, каждый из которых обладает смешанными свойствами агониста и антагониста опиоида. К чистым же антагонистам опиоидов относятся налоксон и налтрексон. Так что препараты, обладающие сме­шанным агонистически-антагонистическим действием по отношению к опиатам, в случае применения их у бальных, привыкших принимать другие наркотические препараты, могут вызвать симптомы опиатного синдрома отмены (ОпСО). Полагают, что толерантность к опиатам, зависимость от них и развитие соответствующего синдрома отмены взаимозависимы и имеют общие глубинные патогенетические ме­ханизмы. Хроническое применение опиатов и морфина вызывает сдвиги во многих нейрохимических системах организма и психологических процессах. Среди возмож­ных биохимических механизмов их действия наибольшее внимание привлекает вли­яние на систему эндогенных опиоидов. Однако результаты исследований этого послед­него направления в некотором роде оказались разочаровывающими; получено мало доказательств в пользу патологических изменений объема в опиоидных рецепторах или в изменении содержания эндогенных опиоидных пептидов, которые бы объясняли феномены толерантности и зависимости по отношению к указанным препаратам. Разноречивые данные научных изысканий в этом направлении, по-видимому, отра­жают как методологические трудности, так и саму сложность предмета исследования. Дело в том, что опиоидные системы многочисленны, а точно измерить активность этих пептидных систем довольно трудно (идет речь об изучении биосинтеза в этих системах и процессов метаболических превращений).

В реализации процессов толерантности к этим веществам и зависимости от них, очевидно, задействованы и другие биохимические системы: интрацеллюлярные из­менения концентрации таких модуляторов биохимических процессов, как аденилнуклеотиды, кальций и некоторые другие близкие к ним вещества, изменения в системе нейротрансмиттеров, включающих ацетилхолин, серотонин, а также кате­холамины — норадреналин и допамин. Конечно, в возникновении зависимости от опиоидных наркотиков большое значение имеют и окружающая больного среда, и факторы научения (от других) использованию наркотиков. Так, например, по данным клинических наблюдений, можно предполагать, что образование условного рефлекса играет определенную роль в поддержании зависимости от опийных препаратов, по крайней мере в некоторых случаях возникновения наркомании и соответственно условнорефлекторные воздействия могут быть с полным правом интегрированы в обширные лечебные программы по отношению к опиоидной наркомании. Дальнейшие исследования указанного феномена и усилия по выяснению соответствующих ней­рохимических механизмов должны, конечно же, в значительной мере облегчить появление более эффективных методов лечения больных и профилактики данного вида наркомании.

Все опиоидные препараты легко всасываются из желудочно-кишечного тракта. ингаляционным путем через легкие и при внутримышечном введении. Наиболее быстрый и резко выраженный эффект обычно наступает при их внутривенном введении, а самый медленный — при всасывании указанных препаратов из желу­дочно-кишечного тракта. По крайней мере иногда некоторые перорально принима­емые препараты метаболизируются еще до поступления их в циркулирующую кровь. Основной метаболизации опиаты подвергаются обычно в печени и прежде всего через конъюгирование с глюкуроновой кислотой. Лишь небольная их часть непос­редственно экскретируется с мочой и калом. Период полураспада этих препаратов в плазме крови варьирует от 2.5 до 3 ч для формина, более чем 22 ч — для метадона и еще более — для метадил-ацетата.

Обычно приобретаемый на улицах героин, как правило, содержит от 5 до 10% опиатов. В остальном же он состоит из таких химических субстанций, как лактоза, фруктовые сахара, хинин, порошковое молоко, фенацетин, кофеин, антипирин и стрихнин, которые используются для придания препарату специфических свойств и увеличения эффекта от его использования.

«Острые» и хронические влияния опиоидных препаратов на организм человека. Если исключить случаи передозировки указанных препаратов и изменения в орга­низме человека, связанные с физической зависимостью от опиоидов, то в основном опиаты — это относительно доброкачественные препараты, быстро выводящиеся из организма.

Влияние на системы организма. К «острым» влияниям опиатов на желудочно-кишечный тракт относится замедление его двигательной и сек­реторной функций, что проявляется запорами и анорексией. К хроническим же их влияниям следует отнести нарушение функций печени вследствие одновременного воздействия на этот орган других токсико-химических лекарственных агентов и из-за развития гепатита В в результате использования наркоманами грязных инъекционных игл.

Непосредственное раздражение опиатных рецепторов в ЦНС может вызвать тошноту и рвоту (что опосредованно через продолговатый мозг), уменьшение остроты восприятия болевых ощущений (опосредовано через спинной мозг, таламус, через серое вещество периакведуктальной области), эйфорию (через лимбическую систему) и седативный эффект (через ретикулярную активизирующую систему и полосатое тело). Побочные примеси, обычно добавляемые к продаваемым на улице наркотикам, могут вносить свой вклад в обычно развивающиеся при употреблении опиатов хро­нические повреждения нервной системы — периферическую невропатию, амблиопию, миелопатии и лейкоэнцефалопатии, в то время как использование наркоманами загрязненных инъекционных игл может привести к абсцессу мозга. При «остром» употреблении опиатов (т. е. однократном и в значительных дозах) снижается содер­жание в крови лютеинизирующего гормона, а также тестостерона, что, как правило, приводит к снижению потенции у мужчин (о чем сообщает большинство наркоманов). К другим изменениям в гормональной сфере относятся уменьшение высво­бождения тиреотропина, увеличение продукции пролактина, а возможно, также и гормона роста (см. гл. 321). К «острым» изменениям со стороны дыхательной системы относится торможение дыхательной функции, что связано с угнетенной реакцией стволовой части мозга на содержание СО₂ в крови. Это является сущест­венным компонентом синдрома передозировки опиатов, описываемого ниже. У лиц же с патологически измененной функцией дыхательного центра по тем или иным причинам указанный эффект бывает достаточно резко выраженным даже и при небольших дозах опийных препаратов. Изменения со стороны сердечно-сосу­дистой системы, как правило, бывают нерезко выраженными; прямого повреж­дающего действия опиатов на сердечный ритм, сократимость миокарда нет, однако при этом всегда существует проблема ортостатической гипотензии, развивающейся, по-видимому, вторично в связи с периферической вазодилатацией. Как следствие употребления загрязненных инъекционных игл вполне возможны инфекционные поражения как легких, так и сердца (сердечных клапанов).

Токсическая реакция на опиаты или синдром их передо­зировки. Высокие токсические дозы опиатов обычно принимают намеренно (с суицидальной целью) или в том случае, если не удается точно рассчитать необходимую дозу наркотика (как правило, это уличные наркоманы) — тогда-то и возникает состояние, которое называют токсической реакцией на опийные препараты или синдромом их передозировки с потенциальным смертельным исходом. В типичных случаях симптоматика синдрома развивается почти сразу же после внутривенного введения наркотика и включает поверхностное дыхание с частотой 2—4 раза в 1 мин, резкое сужение (миоз) зрачка (при развитии аноксии мозга миоз переходит в мидриаз), брадикардию, снижение температуры тела и генерализованное отсутствие реакций на внешние воздействия. Если указанное ургентное состояние не удается быстро купировать, то развивается прогрессирующий цианоз и наступает смерть в результате остановки дыхания и сердечной деятельности. На аутопсии при этом обычно обнаруживают довольно мало специфических изменений, за исключением диффузного отека мозга. Может иметь место также и реакция аллергического типа на так называемые добавки к наркотикам, что характеризуется резким снижением активности пострадавшего, «пенистым» отеком легкого и увеличением в перифери­ческой крови числа эозинофилов.

Общепринятым методом лечения при передозировке препаратов опия является внутривенное или внутримышечное введение антагониста опия — налоксона в на­чальной дозе 0.4 мг (1 мл) или из расчета 0,01 мг/кг. Если в течение 3—10 мин эффект не наступает, инъекцию налоксона повторяют. Так как эффективность на­локсона снижается через 2—3 ч, то важно установить мониторное наблюдение за больным по крайней мере в течение 24 ч после передозировки героина и в течение 72 ч после передозировки длительно действующих опийных препаратов, таких как метадон. Если такому лечению подвергаются злостные наркоманы, то уже через 2—8 ч после начала лечения опиоидным антагонистом у них появляются симптомы опиоидного синдрома отмены. Однако коррекция этого синдрома не может быть проведена адекватно, пока основные жизненные параметры не станут относительно стабильными.

Как и при передозировке любого лекарственного вещества, независимо от того, имеет ли место типичная токсическая реакция на опиаты или реакция аллергического типа, лечение должно быть направлено прежде всего на поддержание основных физиологических параметров, пока сам организм не произведет необходимую деток­сикацию агента. При этом может возникнуть необходимость в проведении дыхания под положительным давлением с использованием кислородного респиратора (чаще всего это бывает нужно при передозировке наркотиков, протекающей по типу ал­лергической реакции), во внутривенном введении жидкостей, нередко в сочетании с теми или иными прессорными агентами для поддержания артериального давления, в промывании желудка для удаления остатков опиоидного препарата. Если постра­давший находится в прострации, то во избежание аспирации желудочного содер­жимого в дыхательные пути может быть осуществлено интубирование эндотрахеаль­ным зондом со специальным манжеточным устройством. При передозировке кодеина, пропоксифена или меперидина часто возникают сердечные аритмии и/или судорож­ные припадки, о чем также необходимо помнить.

Злоупотребление опиатами. Злоупотребление опиатами при на­личии показаний для их применения. Особенно высок риск злоупот­ребления анальгетиками у больных двух групп. Прежде всего это больные с хрони­ческим болевым синдромом (например, болями в спине, суставах, мышцах), которые иногда могут злоупотреблять обезболивающими препаратами, назначаемыми им вра­чами. Если у больного уже возникла зависимость от данного препарата, прекращение его приема может вызвать абстинентный синдром, при котором боли, как правило, усиливаются, что служит причиной для дальнейшего применения данного анальге­тика. Поэтому врачам рекомендуется соблюдать следующие меры предосторожности при назначении обезболивающих препаратов в подобных случаях (особенно тем больным, у которых есть склонность к злоупотреблению опиоидами): 1) обезболи­вающее средство назначают с целью уменьшить инвалидизирующее влияние боли, при этом больной должен понимать, что совсем избавиться от боли с помощью данного препарата все же не удастся; 2) следует максимально вовлечь больного в активный процесс борьбы за улучшение его состояния; 3) при лечении подобных больных опиоидные анальгетики должны быть лишь одним из компонентов в реа­билитации пациента, а перорально в таких случаях обычно следует назначать далеко не самые сильные анальгетики, а лишь те, которые должны снять очень сильную боль («вершину боли»), например пропоксифен. Все подобные препараты должны назначаться больному одним врачом; 4) целесообразно применять аутотренинг и некоторые иные поведенческие методики, направленные на мышечную релаксацию и медитацию; в то же время больному следует предложить выполнять комплекс тщательно продуманных двигательных упражнений, направленных на расширение его функциональных возможностей и уменьшение болей; 5) по возможности реко­мендуется использовать и немедикаментозное лечение, такое, как чрескожная элек­трическая нейростимуляция для мышц и суставов (см. гл. 3). Вторая группа лиц повышенного риска злоупотребления опиатами — это сами медицинские работники (врачи, медицинские сестры, работники аптек). В данном случае это прежде всего обусловлено легким доступом к этим препаратам. Так, врачи могут начать принимать опиаты в связи с бессонницей или с целью уменьшить тот или иной стресс или, наконец, просто из-за физической боли. Выявить такого злоупот­ребляющего наркотиками врача поможет изучение семейного фармакологического анамнеза. В связи с тем что эта проблема получила широкую огласку, во многих госпиталях и медицинских обществах отдельных штатов уже разработаны соответ­ствующие программы для реабилитации медицинских работников — наркоманов. Эти программы помогают выявлять подобных лиц и обеспечивать их одновременно и поддержкой, и обучением, направленными на достижение состояния абстиненции, не дожидаясь того времени, когда эти мероприятия уже окажутся запоздалыми, а наркомания больного — необратимой. Во всяком случае врачам рекомендуется никогда не выписывать наркотические препараты себе или членам своей семьи: врачи сами, как и их пациенты, нуждаются в защите от неминуемых проблем, связанных с употреблением наркотиков в будущем.

Уличные наркоманы. Обычная уличная наркомания начинается со слу­чайного употребления наркотика, часто после опыта обычного курения, применения алкоголя, курения марихуаны в сочетании с приемом церебральных стимуляторов или депрессантов. Случайное употребление опийного наркотика по принципу «дай попробовать остаточек» («chipping») может перейти в постоянное их применение вначале в небольших количествах, затем во все больших. Хотя некоторые лица ухитряются не увеличивать дозы наркотиков до тех пределов, когда их применение уже вызывает осложнения в жизни. Иногда люди употребляют наркотики временно или же время от времени, как это было с американскими солдатами во Вьетнаме. Большинство из них до этого не принимали опийных наркотиков или же употребляли их очень ограниченно, но, оказавшись в ситуации постоянного стресса и в условиях легкой доступности такого наркотика, они пристрастились к нему. При этом прак­тически 50% солдат употребляли наркотики, и, хотя многие из них стали нарко­манами, те, которые не злоупотребляли опийными наркотиками до войны, чаще бросали эту привычку, возвратившись домой (в США) в привычное окружение.

Если опийный наркотик начать употреблять постоянно, исход этой наркомании, как правило, очень серьезный. По крайней мере 25% наркоманов умирают в первые 10—20 лет активного употребления наркотика. Причиной смерти при этом обычно бывают самоубийство, убийство, несчастный случай и инфекционные заболевания, такие, как туберкулез или инфекционный гепатит. Около 50% мужчин и 25% женщин-наркоманов при отсутствии наркотика начинают злоупотреблять алкоголем, т. е. становятся вторичными алкоголиками. Приверженность к алкоголю более высокая у лиц, манкирующих лечением, по сравнению с лицами, находящимися на лечении. Она также выше у лиц. которые злоупотребляли алкоголем до того. как пристра­стились к наркотикам.

Физическая зависимость от наркотика и опиатный абстинентный синдром. Симптомы, возникающие при отмене опийного наркотика. Вре­мя появления начальных симптомов синдрома отмены, его продолжительность в острых случаях зависят от многих факторов — периода полураспада данного нар­котика, его дозы, длительности его применения. Симптомы при синдроме отмены в некотором роде противоположны тем, которые возникают при одноразовом («остром») применении наркотика и включают тошноту, понос, кашель, слезоточивость, ринорею, профузный пот, подергивание мышц, феномен «гусиной кожи» с пиломоторным рефлексом, нерезкое повышение температуры тела, учащение дыхания; отмечается также умеренное повышение артериального давления. Кроме того, больные жалуются на ощущение диффузной боли в теле, бессонницу, зевоту и испытывают страстное желание получить наркотик. В случаях развития синдрома отмены после прекращения приема короткодействующих опиатов, таких, как морфин и героин, первые симптомы появляются в течение 8—16 ч после употребления последней дозы наркотика (так что многие наркоманы обычно просыпаются утром в состоянии легкого синдрома отмены). Пик развития синдрома отмены наступает в период от 36 до 72 ч после прекращения приема опийного препарата. Весь комплекс симптомов острого синдрома отмены опиата обычно проходит через 5—8 дней. Однако симптомы протрагированной (растянутой во времени) фазы синдрома отмены — некоторые изменения в размере зрачка, нарушения со стороны вегетативной нервной системы, расстройства сна — могут продолжаться в течение 6 мес и более.

Лечение больных с опийным синдромом отмены. Каждый больной нуждается в тщательном физикальном обследовании, включающем также обследование функций печени и неврологического статуса. Важно исключить наличие очаговой или генерализованной инфекции, особенно абсцессов. С самого начала лечения больному необходимо обеспечить рациональное питание и покой.

Для эффективного лечения синдрома отмены необходимо снова, хотя бы на один день, назначить соответствующий опийный препарат, прием которого больной пре­кратил. Это поможет уменьшить выраженность симптоматики синдрома; затем пре­парат постепенно отменяют в течение 5—10 дней. С этой целью можно использовать практически любой опийный препарат, поскольку все они обладают так называемой перекрестной толерантностью, но из-за удобства применения большинство врачей предпочитают применять длительно действующий опиат метадон. Необходимую для больного дозу опийного препарата в первый день лечения определяют на основании данных анамнеза больного (сколь велика была обычно применяемая им доза опийного препарата); при этом следует помнить, что 1 мг метадона эквивалентен 3 мг морфина, 1 мг героина и 20 мг меперидина. Большинству больных бывают необходимы при этом от 10 до 25 мг метадона перорально 2 раза в день. Однако при необходимости эти дозы могут быть и увеличены. После нескольких дней стабильной дозы опийного препарата дозу ежедневно снижают на 10—20% от первоначальной.

Во многих штатах возможности врача назначать, опиаты наркоманам с лечебной целью ограничены законом и, если нет специального разрешения, детоксикация при синдроме отмены обычно ограничивается сроком в 1 мес или менее. Из неопиатных препаратов при лечении больных с опиатным синдромом отмены с успехом применяют клофелин — средство, уменьшающее гиперактивность симпатической нервной сис­темы. В дозах 5 мкг/кг (максимально до 0,3 мг 2—4 раза в день) он вызывает ослабление проявлений дисфункции со стороны вегетативной нервной системы у большинства подобных больных. Однако опиаты для этой цели все же более эффек­тивны, так как снимают у больных чувство общего дискомфорта и болевые ощущения в теле, а клофелин нередко достаточно плохо переносится из-за резко выраженного седативного эффекта и способности вызывать ортостатическую гипотензию. Поэтому именно опиаты остаются препаратом выбора при лечении больных с опийным син­дромом отмены.

Особую форму этого синдрома наблюдают у новорожденных, которые становятся как бы пассивными наркоманами в связи с тем, что их матери во время беременности злоупотребляли наркотиками. Та или иная степень наркомании развивается у 50— 90% детей, рожденных от матерей-наркоманок, употребляющих героин. Опийный синдром отмены служит причиной смерти от 3 до 30% новорожденных, если им не будет оказана своевременная помощь. Клинически выраженный опиатный синдром отмены развивается также у 25% детей, рожденных от матерей, злоупотребляющих во время беременности метадоном. Такие дети отличаются повышенной возбудимо­стью, постоянно кричат, находятся в состоянии тремора (80%), уних повышены рефлексы, учащено дыхание, они страдают поносом, двигательной гиперактивностью (60%), рвотой (40%), чихают, зевают, икают (30%). Масса тела таких детей при рождении ниже нормы. Симптомы синдрома отмены проявляются у них уже на второй день жизни. Принципы лечения таких детей те же. что и у взрослых. Прежде всего их необходимо обследовать и исключить гипогликемию, гипокальциемию, инфекции и травмы. Детям нужно обеспечить покой и надлежащий уход, особенно тщательно при этом следят за температурой окружающего воздуха, чтобы не допустить переохлаждения ребенка. Необходимо также постоянно наблюдать за содержанием электролитов и глюкозы в крови. Младенцев со средней и тяжелой выраженностью симптомов можно лечить одним из следующих препаратов: парегорик (Paregoric) (0,2 мл перорально каждые 3—4 ч), метадон (0,1—0.5 мг/кг в день); фенобарбитал (8 мг/кг в день) или сибазон (диазепам) (1—2 мг/кг каждые 8 ч). Указанные препараты следует давать в убывающих дозах в течение 10—20 дней. Если ребенок страдает синдромом отмены на метадон, то в качестве лечебной меры можно позволить матери кормить младенца грудью при условии, что она продолжает употреблять метадон.

Реабилитация опиатных наркоманов. Несмотря на некоторые демографические различия, общие правила реабилитации одинаковы для опиатных наркоманов и бальных алкоголизмом. Основы стратегии этой реабилитации включают в себя начало детоксикации и поддержку всей семьи больного. Необходимо также уяснить общие цели и программу для конкретного больного, проводя с ним беседы и обучение по выходу из состояния наркомании. При этом необходимо убедить больного в такой степени, чтобы он сам стремился к абстиненции. В течение длительного времени нужно помогать больному построить новый стиль жизни, уже без наркотиков; без этих усилий трудно избежать рецидива наркомании.

Выявление наркоманов и метод психологического подхода к ним. Естественно, что первым шагом в лечении больных опиатной наркоманией является диагностика. Это непростая проблема по отношению к уличным наркоманам среднего класса, больным, получающим обезболивающие средства по тем или иным медицинским показаниям или по отношению к врачам-наркоманам, т. е. ятрогенным наркоманам. Важно прежде всего тщательно собрать анамнез, который помогает установить характер злоупотребления наркотиком или обнаружить проявления ан­тисоциального поведения, а также выявить наличие у пациента хронических болей. У лиц, подозреваемых в употреблении опиатных наркотиков, важно исследовать содержание опиатов в моче и крови, а при осмотре больного — поискать те или иные стигматы, характерные для наркоманов, например следы от инъекций. Одной эффективной и важной диагностической процедурой (ее, правда, следует применять с осторожностью, так как можно резко усугубить состояние больного) является использование опиатных антагонистов. Больному подкожно или очень медленно внутривенно (в течение 5 мин и более) вводят 0,4 мг налоксона, после чего за ним наблюдают в течение нескольких часов, выявляя при этом те или иные признаки опиатного синдрома отмены. Этот провоцирующий диагностический тест необходимо проводить только в присутствии врача, при этом всегда нужно быть готовым начать соответствующую терапию при развитии симптомов синдрома отмены. После того как диагноз опиатной наркомании установлен, переходят к лечению больного. При этом врач всегда должен быть готов помочь пациенту не только справиться с болезнью, но и проложить новую колею жизни — без наркотика. Окончательное же решение данного вопроса (жить с наркотиком или без него) зависит от больного.

Реабилитация. Многие реабилитационные программы имеют общие моменты. Бальным необходимо внушить, что качество их дальнейшей жизни зависит от них самих, они должны стремиться достигнуть абстиненции и должны быть достаточно информированы о том, какие медицинские и психологические проблемы их ожидают в случае продолжения наркомании. Больным (и их семьям) необходимо помочь восстановить жизнь без опиатных наркотиков, бальных надо научить справляться с хронической болью. Следует в реальном плане подумать и о профессиональном устройстве бальных — это касается, в частности, работников аптек, врачей, медсестер. Больному следует рекомендовать вступить в общества людей, бросивших принимать наркотики, и также принять участие в обществах взаимопомощи, таких, как «Ано­нимная борьба с наркоманией». Нередко врачи предпочитают направлять таких больных в специальные учреждения, где борьба с наркоманией проводится по оп­ределенным программам с использованием опиатных антагонистов или поддержива­ющей терапии с помощью метадона или иных средств. Длительное наблюдение за лечеными наркоманами показывает, что примерно 30% из них живут без употреб­ления наркотиков по крайней мере в течение года к моменту обследования и 60% привыкают обходиться без опийных препаратов, хотя некоторые из этих больных все же употребляют иные наркотические препараты. Лица, которые остаются на поддерживающей терапии метадоном или приобщены к тем или иным обществам по лечению наркомании, отмечают явное уменьшение напряжения в социальном и профессиональном аспектах и увеличение профессиональной работоспособности. В общем-то реабилитационный прогноз более благоприятный у тех, кто официально работает, кто имеет лучшее образование и кто продолжает ту или иную лечебную программу не менее 2 мес.

Поддерживающая терапия метадоном. Во время лечения метадоном и метадил-ацетатом врач обязан постоянно консультировать больного и информировать его по проблеме данного лечения. Больному важно знать, что такое лечение под­держивающими дозами указанных препаратов вовсе не ставит цель «исцеления» бального от наркомании: просто оно обеспечивает поддерживающую терапию легально доступными препаратами. Такое лечение должно помочь бальному, которого не удается полностью вылечить от наркомании. Поддерживающая терапия указанными препаратами помогает бальному не «выпадать» из жизни, из семьи, с места работы, решать свои социальные проблемы и, наконец, просто улучшает здоровье больного. Метадон является долгодействующим опиатом, обладающим почти всеми «физиоло­гическими» свойствами героина. Наркоман, прошедший тщательное скрининговое обследование для исключения предшествующих психиатрических заболеваний, может получать небольшие поддерживающие дозы метадона, например 30—40 мг в день. Могут быть использованы и большие дозы (100—120 мг в день), которые очень эффективно блокируют вызываемую героином эйфорию. Хотя результаты такого лечения не очень определенны, однако есть факты, свидетельствующие о том, что такие дозы могут притормозить лечение наркомании вообще и, соответственно, снижают шанс прекращения и повышают риск рецидива уличной наркомании. Метадон дают перорально в растворе 1 раз в день в центре, где осуществляется программа такого лечения; дозу «выходного дня» больной получает на дом. Длительно действующие аналоги метадона, например метадил-ацетат, применяют в более низких дозах (20—30 мг) 2—3 раза в неделю; в случае необходимости дозу увеличивают максимально до 80 мг 3 раза в неделю. После периода поддерживающей терапии (обычно от 6 мес до 1 года или даже более) врач должен попытаться снижать эту поддерживающую дозу примерно на 5% в неделю. В Англии поддерживающую терапию при героиновой наркомании проводят принципиально по той же методике, что и описанное выше поддерживающее лечение метадоном. Доказательств, что героиновая поддерживающая терапия имеет какие-либо преимущества перед метадоновой, нет, однако при лечении героином существует риск приобретения указанного препарата «на улице».

Опиатные антагонисты. Опиатные антагонисты (например, налоксон) являются конкурентами героина и других опиатов в отношении опиоидных рецеп­торов, тем самым они уменьшают эффект опиатных агонистов. Примененные в течение длительного времени с целью блокирования «кайфа», получаемого нарко­маном при применении опиатов, указанные препараты могут оказаться достаточно полезными в качестве компонента широкой программы лечения наркомана, вклю­чающей также и периодические встречи с врачом и помощь больному в налаживании жизни без наркотиков. Циклазоцин был первым опиатным антагонистом, применен­ным для указанной цели, однако он далеко не полностью блокирует опиатные рецепторы, а из-за своих побочных эффектов он вряд ли пригоден к применению. К указанным побочным эффектам относится, в частности, чувство опьянения.

Налоксон — это прекрасный наркотический антагонист, у него нет агонистических свойств, но его действие чрезвычайно коротко (2—3 ч), так что его вряд ли можно использовать в целях реабилитации. Для указанных целей более пригоден другой антагонист опиатов — налтрексон, действие которого длится почти в течение 24 "ч и который к тому же обладает меньшим числом побочных эффектов. Налтрексон в дозе 50 мг в день способен заблокировать действие 15 мг героина в течение 24 ч, а в более высоких дозах (125—150 мг) блокирует эффект 25 мг героина, введенного внутривенно, почти в течение 3 сут. Налтрексон не обладает агонистическими свойствами, синдром отмены по отношению к этому препарату неизвестен, а побочные эффекты весьма незначительны. Больные, которых начинают лечить этим препаратом, по крайней мере в течение пяти дней не должны получать опиатов. Кроме того, их необходимо тщательно обследовать, а также провести пробу с короткодействующим антагонистом опиатов — налоксоном (в дозе 0.4—0,8 мг). Это нужно для того, чтобы убедиться, что больной сможет хорошо перенести и длительно действующий опиатный антагонист. После этого больному может быть дана тестовая доза налтрексона в 10 мг; при этом те или иные симптомы опиатного синдрома отмены могут появиться у больного через /а—2 ч. В течение последующих 10 дней дневную дозу препарата следует увеличить почти до 100 мг по понедельникам и средам и до 150 мг по пятницам. К сожалению, несмотря на все преимущества подобного лечения, больные обычно возражают против продолжения дальнейшего врачебного наблюдения. Так, по данным одного наблюдения, только 60% больных полностью закончили 6-дневный курс лечения налтрексоном и лишь 10% оставались на этой программе лечения к концу 6-го месяца.

Программы лечения наркомании без лекарственных препа­ратов. Большинство существующих центров по излечению морфинистов (опиатных наркоманов) используют групповой метод лечения. Это является в некотором роде исключением в свете общего предпочтения кратковременных курсов реабилитации в стационарах. Дело в том, что такие больные должны находиться под наблюдением почти в течение года для того, чтобы изъять их из условий «уличной культуры» и направить на новый жизненный путь с помощью данной группы лиц.