Хирургическое лечение при аритмиях

Углубленное понимание механизмов и определение локализации очагов мно­гих форм суправентрикулярных и желудочковых тахиаритмий стало возможным после внедрения в практику программной стимуляции миокарда и картирования последовательной активации эндокарда. В результате стало возможным исполь­зовать хирургические методы лечения в отдельных группах больных.

Синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта. У некоторых больных, в част­ности у лиц, страдающих синдромом Вольфа — Паркинсона — Уайта, сопро­вождающимся рецидивирующими аритмиями, оперативное лечение имеет преи­мущество перед другими методами. Успехи в определении локализации и хирур­гической абляции дополнительных проводящих путей позволили в настоящее время добиться чрезвычайно высоких уровней выздоровления при минимальной частоте осложнений. В результате хирургическое лечение в настоящее время может быть предложено не только больным с нарушениями ритма сердца, реф­рактерным к медикаментозному лечению, но и 1) лицам с аритмиями, вызы­вающими появление клинических симптомов и требующими длительного медика­ментозного лечения; 2) больным с фибрилляцией предсердий и быстрым желудочковым ответом, представляющим угрозу для жизни; 3) пациентам с шунтом, которым выполняют операции на сердце.

Суправентрикулярная тахикардия и другие предсердные аритмии. Несмотря на то что трепетание и фибрилляция предсердий и пароксизмальная супра­вентрикулярная тахикардия обычно не представляет угрозы для жизни, они могут не поддаваться медикаментозному лечению или электростимуляции. В подобных случаях оперативное вмешательство можно рассматривать как метод устранения патологического очага, прерывания циркуляции возбуждения и устра­нения тахикардии или предотвращении желудочкового ответа в результате создания искусственной атриовентрикулярной блокады. Однако при трепетании и фибрилляции предсердий патофизиологический субстрат не может быть иден­тифицирован. Вследствие этого единственно оправданное хирургическое вмеша­тельство заключается в разрушении области перехода предсердно-желудочко­вого узла в предсердно-желудочковый пучок (Гиса) с помощью криовоздействия или чрезвенозной катетерной электроабляции. Кроме того, хирургическое рассечение, криоабляция или электродная абляция предсердно-желудочкового узла у пациентов с тахикардиями, развивающимися по механизму циркуляции возбуждения, приводит к созданию атриовентрикулярной блокады и требует од­новременной имплантации электрокардиостимулятора. С помощью экономного ис­сечения миокарда или абляции миокарда под воздействием криотравмы можно устранить фокальную предсердную тахикардию. При необходимости выполнения непосредственного вмешательства на миокарде обязательным условием является предварительное картирование очага тахикардии.

Хирургические вмешательства следует выполнять только тем пациентам, у кого не было достигнуто успеха при лечении другими методами, и только в случае установления очага зарождения тахикардии.

Желудочковая тахикардия. Тот факт, что желудочковая тахикардия, выз­ванная ишемической болезнью сердца, часто может быть индуцирована прог­раммной стимуляцией, и источник ее локализуется, как правило, в небольшой области эндокарда, а именно в постинфарктной зоне, позволил разработать специфические хирургические подходы к коррекции этого вида нарушений ритма сердца.

Перед операцией необходимо с помощью программной стимуляции миокарда попытаться индуцировать спонтанно возникающие морфологически различные та­хикардии и путем картирования последовательности активации миокарда уста­новить источник их зарождения. Катетерное картирование может быть допол­нено интраоперационным картированием по той же методике. Выполнение ис­следования показали, что тахикардии зарождаются в рубцовой ткани вблизи эндокарда.

Субэндокардиальная резекция и вентрикулотомия, захватывающая эндокард, являются основными методиками хирургического лечения при желудочковой тахикардии. Они направлены на удаление или изоляцию патофизиологического субстрата аритмии, установленного с помощью картирования. Основным фак­тором, обеспечивающим успех вмешательства, является точная локализация ис­точника аритмии. Операционная летальность при этих вмешательствах составляет 10%, однако они позволяют предотвратить рецидивы желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков у 85—90 % оставшихся в живых пациентов, все предшествующие методы лечения которых были неэффективны.