Глава 170. болезни, вызываемые ядами и укусами

Джеймс Ф. Уоллес (James F. Wallace)

Человек иногда вступает в контакт с различными ядовитыми животными, на­пример змеями, ящерицами, морскими животными, пауками, скорпионами и насе­комыми. В результате этого может развиться поражение двух видов: обусловлен­ное непосредственным воздействием яда на жертву (как, например, при укусе змеи), и обусловленное непрямыми эффектами яда (примером чего служит реак­ция гиперчувствительности на укусы пчел). В США ежегодно умирают в резуль­тате поражений ядами по меньшей мере 50 человек. Виновниками более 90% слу­чаев смерти служат представители трех групп животных — перепончатокрылые насекомые, змеи и пауки. Еще большее значение для здравоохранения имеет снижение производительности труда и трудоспособности людей в результате час­тых случаев серьезных, нелетальных интоксикаций, обусловленных укусами ядо­витых животных, которым подвергаются здоровые в других отношениях дети или взрослые.

Укус змеи. Эпидемиология. Менее 10% из приблизительно 3500 извест­ных видов змей ядовиты. Они принадлежат к пяти семействам или подсемействам: представители Elapidae (кобры, крайты, мамбы и королевские аспиды) распро­странены на территории земного шара, за исключением Европы; представители Viperidae (истинные гадюки), обитающие по всему земному шару, за исключени­ем Северной и Южной Америки; Hydrophidae (морские змеи); представители Crotalidae (ямкоголовые змеи), распространенные в Азии, Северной и Южной Америке, и представители Colubridae (африканские бумсланги, серые древесные змеи), обитающие в Африке. Все разновидности ядовитых змей, распространен­ные в США, за исключением королевского аспида, относятся к ямкоголовым зме­ям, включая гремучих змей, водяного щитомордника и мокасиновую змею. Хотя обсуждение в данной главе сконцентрировано вокруг змей этих видов, большин­ство описанных здесь лечебных мероприятий применимо к лечению больных с уку­сами змей в любых регионах.

Число людей, укушенных ядовитыми змеями в США, составляет приблизи­тельно 8000 человек в год, причем относительно большее число таких случаев регистрируется в юго-восточных штатах и штатах, расположенных на побережье Мексиканского залива, особенно в штате Техас. Не сообщалось отдельно число летальных случаев в результате этих укусов, но это число, несомненно, невелико и достигает приблизительно 20 случаев в год; большинство их связано с укусами гремучей змеи. Во многих европейских странах число летальных случаев, вызван­ных укусами змей, на протяжении последних 50 лет ограничивается в среднем только одним случаем за 3—5 лет. В противоположность этому, число летальных случаев в год, вызванных укусами змей во всем мире, оценивают величиной 30 000—40 000, причем наибольшее их число приходится на такие страны, как Бирма, Бразилия, где каждый год регистрируется 2000 подобных случаев.

Этиология. Королевский аспид обитает в южных штатах США от Флориды до Аризоны. Он обычно отличается чередующимися красными и чер­ными полосами, разделенными желтыми кольцами; однако существуют также чер­ные его разновидности и альбиносы. Королевские аспиды обычно ведут ночной образ жизни, они пугливы и неуловимы и редко кусают человека. Ядови­тые зубы у них короткие и постоянно находятся в вертикальном положении. Высокотоксичный яд впрыскивается в многочисленные проколотые зубами ранки.

Ямкоголовые змеи называются так потому, что у них имеется ма­ленькая ямка между глазом и ноздрей. Расположенные в височных областях большие ядовитые железы придают голове змеи треугольную форму. Эти змеи обычно агрессивны, и велика вероятность того, что в случае нарушения их покоя они будут атаковать. Ядовитые зубы у них длинные и могут поворачиваться, складываться кзади, когда рот закрыт. Ямкоголовые змеи нападают внезапно, выбрасывая голову вперед. В тот момент, когда занявшие вертикальное положе­ние ядовитые зубы вступают в контакт с жертвой, внезапно сокращаются мышцы и выделяется яд.

Широко распространены гремучие змеи, распознаваемые по располо­женной на хвосте змеи роговой погремушке, которая трещит, когда змея раздра­жена. Гремучие змеи с ромбовидным рисунком на спине (Crotalus adamanteus в юго-восточной части страны и С. atrox — в юго-западной части) являются самыми крупными и наиболее опасными змеями в США. К числу других относят­ся гремучая змея прерий (С. confluentus), древесная гремучая змея (С. horridus) и карликовые гремучие з,меи.

Водяной щитомордник (Agkistrodon piscivorus) распространен в болотистых местностях или по берегам рек. Он прекрасно плавает и может укусить под водой. Эта змея печально известна тем, что она причиняет страдания сильными укусами в лицо в тех случаях, когда ее побеспокоят среди ветвей кус­тарника. Мокасиновая змея (A. mokasen) является очень близким род­ственником водяного щитомордника. Ее укус болезненный, но редко приводит к смерти.

Патогенез. Змеиные яды. Было установлено, что изученные яды змей большинства видов представляют собой смеси нескольких токсичных белков и ферментов, вызывающих разнообразные и сложные фармакологические эффек­ты. Например, яд индийской кобры (Naja naja) содержит следующие отличаю­щиеся друг от друга вещества: нейротоксин, гемолизин, кардиотоксин, холинэстеразу, по меньшей мере три разные фосфатазы, нуклеотидазу и сильный ингибитор цитохромоксидазы. Некоторые яды, включая яд ямкоголовых змей, содержат гиалуронидазу и большое число протеолитических ферментов. Хотя точная роль каждого из этих веществ в токсическом действии яда не совсем ясна, яд змей дан­ного вида обычно оказывает главным образом нейротоксическое или некротизирующее действие и часто его действие сопровождается гемолизом, нарушениями свертываемости крови, изменениями динамических показателей функции сердца и сосудистой резистентности. Яды змей семейства Crotalidae, включая королевского аспида, являются нейротоксичными, вызывая летальный исход у жертвы в резуль­тате паралича дыхания, вероятно, обусловленного повреждением соответствую­щих центров в головном мозге и курареподобным блокированием передачи нерв­ных импульсов в нервно-мышечных синапсах. Яды ямкоголовых змей вызывают локальное повреждение тканей, кровоизлияние и гемолиз. Летальному исходу час­то предшествуют развитие сосудистой недостаточности, связанное с выраженным снижением объема циркулирующей крови, происходящим в результате скопления крови в микроциркуляторном русле, а также потери плазмы крови в результате повышенной проницаемости капилляров. Системная абсорбция яда происходит через лимфатические сосуды, поэтому для ослабления симптомов отравления по­лезно проведение лечебных мероприятий, направленных на уменьшение тока лимфы.

Факторы, влияющие на тяжесть последствий от уку­са змеи. На степень тяжести последствий от укуса змеи влияют несколько факторов.

1. Возраст, размеры тела и состояние здоровья больного. Интоксикация у детей обычно бывает тяжелой и смертельный исход у них более вероятен, так как относительно большая доза яда приходится на тело жертвы с меньшими размерами.

2. Место укуса. Укусы в конечность или в жировую ткань менее опасны, чем укусы в туловище, лицо или непосредственно в какой-либо кровеносный сосуд. Прямое поражение ядовитыми зубами более опасно, чем нанесенные ими царапины, скользящие удары или удары в кость. Выходное отверстие для истечения яда в ядовитом зубе змеи находится значительно выше его верхушки; таким образом, верхушка ядовитого зуба может проникнуть в кожу, не вызвав интоксикацию; даже тонкий слой одежды может послу­жить серьезной защитой. Благодаря тому что ранка от укуса змеи имеет поверхностный характер, примерно у 20% больных, укушенных ядовитыми змеями, интоксикация не разовьется, даже если ядовитые зубы проникнут в кожу.

3. Размер змеи (большая ямкоголовая гадюка способна впрыснуть жертве более 1000 мг яда, что составляет шестикратную летальную дозу для взрослого чело­века); степень испытываемого змеей раздражения или страха (если змею за­деть, она может впрыснуть большее количество яда); состояние ядовитых зу­бов (сломанные или недавно заменившиеся) и состояние ядовитых желез (недавно опустошенные или полные). Все эти факторы имеют важное значение. Вопреки широко распространенному мнению, укус змеи, которая недавно убила животное и сыта, не обязательно менее ядовит для человека; змея обычно не полностью расходует свой яд во время единичного укуса.

4. Наличие различных бактерий, особенно клостридий и других анаэробных мик­роорганизмов, во рту змеи или на коже ее жертвы. Это может привести к тяже­лому инфицированию в некротических тканях в месте укуса.

5. Физическая нагрузка или усилия, такие как бег, сразу после укуса. Это ускоря­ет системную абсорбцию яда.

Проявления. Через несколько минут после укуса ямкоголовой змеи в месте укуса возникает сильная жгучая боль. Быстро развивается местное опуха­ние, которое распространяется во всех направлениях и сопровождается появле­нием экхимозов и волдырей в области поражения. По мере распространения отека из оставленных зубами змеи ранок сочится серозно-геморрагическая жидкость. Позднее может развиться гангрена кожи и подкожных тканей. К числу системных проявлений, развивающихся в результате абсорбции яда и местной деструкции тканей, относятся лихорадка, тошнота и рвота, сосудистая недостаточность, кро­воизлияние в кожу и кровотечения из всех отверстий в теле человека, небольшая желтуха, нейропатические мышечные подергивания, сужение зрачка, утрата спо­собности к ориентированию, делирий и судороги. Через 6—48 ч может наступить смерть. У выжившей жертвы может наблюдаться массивная местная потеря тка­ни в результате гангрены или развития вторичной инфекции, или же состояние та­кого больного может осложниться развитием вторичной по отношению к внутри-сосудистому диссеминированному свертыванию крови и некрозу коры почек ост­рой почечной недостаточности или развитием некроза почечных канальцев вслед­ствие сосудистой недостаточности.

Укус королевского аспида вызывает незначительную боль и небольшой мест­ный отек. Обычно на коже остаются множественные следы проколов ядовитыми зубами. Через 10—15 мин в области поражения начинается онемение и укушен­ный человек ощущает слабость, после чего следует развитие атаксии, птоза, рас­ширяются зрачки, возникают паралич неба и глотки, невнятность речи, слюноот­деление и иногда тошнота и рвота. Больной впадает в коматозное состояние, у него развиваются паралич дыхания и судороги, и через 8—72 ч после укуса на­ступает смерть.

Укусы кобры болезненны и в дополнение к их нейротоксическим воздействиям часто сопровождаются тяжелым гемолизом, местным некрозом и отторжением не­кротических масс. В месте укуса морской змеи ощущается незначительная боль и не бывает отека. После латентного периода, длительность которого может варьи­ровать от 15 мин до 8 ч, развиваются симптомы системной интоксикации. Хотя яд морской змеи обладает как миотоксическим, так и нейротоксическим действием, наиболее выраженным является поражение скелетной мускулатуры, характеризующиееся генерализованными мышечными болями, слабостью и миоглобинурией. В результате интоксикации, вызванной укусами африканских бум слангов и серых древесных змей, преобладают геморрагические проявления; то же имеет место и после укусов многих ямкоголовых змей, включая некоторые ви­ды гремучих змей.

Результаты лабораторных исследований. В тяжелых слу­чаях лабораторные исследования могут выявить такие изменения, как прогресси­рующая анемия, полиморфноядерный лейкоцитоз (20—30•10⁹/л), тромбоцито­пения, гипофибриногенемия, нарушение свертывания крови, протеинурия и азоте­мия.

Лечение. Необходимо попытаться удостовериться в том, что больной был действительно укушен ядовитой змеей. Отсутствие у больного четких следов ядо­витых зубов, местной болезненности, отека, онемения или слабости в течение 20 мин после укуса служит веским доводом против того, что он отравлен змеиным ядом. Если неизвестен вид змеи, то укусившую больного змею следует убить, что­бы ее идентифицировать.

Первая помощь. Она состоит в подбадривании и успокаивании по­страдавшего и принятии мер к замедлению абсорбции яда и удалению его из тканей как можно быстрее после укуса, а также обеспечении транспортировки пострадавшего в ближайшую больницу. Его следует немедленно уложить и иммо­билизовать пораженную конечность, чтобы снизить скорость распространения яда. Если это анатомически осуществимо, то на конечность на несколько санти­метров выше места укуса следует наложить широкую сдавливающую повязку; накладывать ее нужно достаточно плотно, так чтобы под нее можно было с тру­дом просунуть один палец. Цель этой процедуры — затруднить ток лимфы. За­труднять венозный отток необязательно. Когда в результате развившегося мест­ного отека повязка станет слишком тугой, следует ее ослабить и передвинуть не­сколько проксимальнее. Если на транспортировку пострадавшего в больницу по­требуется затратить более 30 мин, а осмотр его проведен в течение 5 мин после укуса, то, прежде чем отправлять больного в больницу, следует выполнить разрез ранки в месте укуса и отсосать раневое содержимое. Обработав место укуса лю­бым имеющимся антисептиком, следует осторожно выполнить линейный (не крестообразный) разрез (длиной 1 см и глубиной около 0,3 см) каждой ранки, оставленной ядовитыми зубами змеи, и отсосать содержимое ран. Предпочти­тельнее осуществлять отсасывание не ртом, а при помощи резиновой груши, уст­ройства для сцеживания грудного молока или нагретой банки; но если ничего это­го нет под рукой, а в полости рта нет повреждений слизистой оболочки, то можно отсасывать ртом. Отсасывание следует продолжать вплоть до истечения 1 ч после укуса или до тех пор, пока больному не будет введена антитоксическая иммунная сыворотка. Практика выполнения множественных разрезов кожи вдоль переднего края прогрессирующего отека не дала благоприятных результатов и применять ее более не рекомендуется. Разрез и отсасывание имеют чрезвы­чайно важное значение и их следует старательно выпол­нять. В тех случаях, когда эти процедуры начаты безотлагательно, с их по­мощью можно удалить из организма до 50% впрыснутого под кожу яда.

Во время транспортировки больного в больницу важно сохранять иммобили­зацию пораженной части тела для затруднения тока лимфы. Это лучше всего до­стигается при помощи наложения шины. Хотя прикладывание льда уменьшает боль и замедляет отток лимфы, охлаждение не нейтрализует действие яда, а даже небольшое охлаждение может привести к невосстановимому повреждению уже пораженных тканей, вызвав развитие ишемии. По этой причине не рекомендуется использование любых форм криотерапии.

Неотложная помощь в больнице. Она должна включать в себя соответствующее лечение для предотвращения шока и дыхательных расстройств, введение антитоксической иммунной сыворотки, меры по борьбе с инфекцией и осуществление общих поддерживающих мероприятий. У больного с интоксикаци­ей ядом ямкоголовых змей в первую очередь следует определить группу крови и перекрестную совместимость, подсчитать полную формулу крови, исследовав мочу, провести тесты на свертывание крови, определить концентрацию азота мочевины в крови, содержание сахара в крови и электролитов в сыворотке крови. При тяже­лых интоксикациях рекомендуется также сделать ЭКГ. Однако ни одно из этих исследований не оказывает существенной помощи в проведении начальной оценки состояния больного с укусом королевского аспида.

Введение антитоксической иммунной сыворотки — единственное специфическое лечение при отравлении змеиным ядом, и его выполнение при тяжелых случаях жизненно важно. В США поливалентная кроталиновая антитоксическая иммунная сыворотка-эффективна против укусов всех американских ямкоголовых змей; в продаже имеется также антитоксическая иммунная сыворотка против отравления ядом североамериканского королевского аспида. Оба эти продукта представляют собой лиофилизированный порошок очищенной сыворотки крови лошади. Имеются наборы, содержащие порошок антитоксической иммунной сы­воротки (разводимый водой во флаконе объемом 10 мл), шприц, нормальную ло­шадиную сыворотку для предварительной проверки чувствительности больного к ней, и детальные инструкции по применению антитоксической сыворотки. Внутри­венное введение антитоксической сыворотки обеспечивает самую быструю и эф­фективную реакцию. Не рекомендуется проводить инфильтрацию места укуса ан­титоксической сывороткой. Начальная доза должна зависеть от степени интокси­кации больного. При укусах ямкоголовых змей, сопровождаемых прогрессирую­щим местным отеком, но в отсутствие системных симптомов (минимальная инток­сикация), обычно бывает достаточно ввести 5 флаконов сыворотки (50 мл). Если отек распространился за пределы места укуса и имеются слабые системные симпто­мы и/или гематологические нарушения и нарушения свертываемости крови, это является признаками умеренной интоксикации и начальная доза должна состав­лять 5—10 флаконов (50—100 мл). При тяжелых отравлениях, связанных с быст­ро прогрессирующими и обширными местными нарушениями, а также с развитием системных симптомов и признаков гемолиза или коагулопатии, следует ввести 10—20 флаконов (100—200 мл) или более. Для нейтрализации относительно более высоких концентраций яда у детей или взрослых с малой массой тела им следует вводить дозы, на 50% превышающие соответствующие дозы для обычного взрос­лого человека. Растворенный в воде порошок антитоксической сыворотки разво­дят в 500 мл раствора для внутривенного вливания и вводят настолько быстро, насколько больной способен перенести, в течение 1—2 ч. Дополнительные влива­ния в количестве 5—10 флаконов (50—100 мл) сыворотки следует повторять каж­дый час до тех пор, пока не прекратится распространение отека в пораженном участке тела и не исчезнут системные признаки и симптомы. При введении адек­ватной дозы антитоксической сыворотки клиническое состояние больного улучша­ется чрезвычайно быстро.

При появлении любого признака интоксикации в течение нескольких пер­вых часов после укуса королевского аспида следует ввести больному антитоксиче­скую сыворотку, не дожидаясь развития системных проявлений. При укусах, со­провождающихся только минимальными отеком и/или местным онемением, больно­му следует ввести 3 флакона сыворотки. Если признаки интоксикации более чет­кие, особенно если больной вначале испытывал боль, следует как можно скорее ввести ему 5 флаконов антитоксической сыворотки.

У больного, страдающего тяжелой интоксикацией, у которого имеется аллер­гия к сыворотке крови лошади, прежде чем предпринять проведение десенсибили­зации малыми дозами разведенной лошадиной сыворотки, следует тщательно взвесить относительный риск летального исхода от анафилаксии по сравнению с риском такого же исхода от отравления змеиным ядом.

В США не производится никакой антитоксической сыворотки против укусов змей других видов; но сыворотки против ядов змей различных видов обычно име­ются в больших зоопарках, расположенных по всему земному шару. Националь­ный указатель антизмеиных сывороток составлен Оклахомским центром информа­ции по ядам в сотрудничестве с зоопарком города Оклахомы [(405)271—5454]; этот центр обеспечивает круглосуточную консультационную службу для врачей, нуждающихся в советах при лечении укушенных змеями людей.

Очень важно осуществлять поддержку дыхания механическим или дру­гими способами. У больных, укушенных змеями семейства Elapidae, дыхательная недостаточность обычно обратима. Больному следует ввести противостолб­нячный анатоксин или человеческий противостолбняч­ный иммуноглобулин. Если возникает раневое инфицирование, то следу­ет применить антибиотики, имея в виду, что в ротовой полости змей преобладают грамотрицательные микроорганизмы. Проведению антибиотикотерапии должны предшествовать соответствующие бактериологические исследования посевов аэ­робных и анаэробных микроорганизмов. Иногда для предотвращения дальнейше­го ишемического повреждения конечности с тяжелой степенью отека может ока­заться необходимым выполнение фасциотомии. Во всех случаях, когда это возможно осуществить, следует проводить контроль величины внутритканевого давления и выполнять хирургическую декомпрессию только тогда, когда величина этого давления превышает 30—40 мм рт. ст.

Хирургическое удаление пузырей и поверхностных некротиче­ских тканей следует выполнять приблизительно в конце 1-й недели после укуса. Необходимо проводить обезболивание при помощи препаратов салицило­вой кислоты или меперидина, обеспечивать умеренное седативное воздействие, поддержание баланса жидкости в организме, противошоковые мероприятия и лечение по поводу геморрагического диатеза, а также обеспечить соответствующее ведение больного в случае комы и судорожных припадков.

Не была убедительно продемонстрирована польза от введения кортикостерои­дов для предотвращения повреждения тканей или системной интоксикации. Одна­ко эти лекарственные средства могут оказаться ценными при введении больному в состоянии тяжелого шока, связанного с интоксикацией змеиным ядом, а также для предотвращения аллергических реакций, в частности сывороточной болезни после введения антитоксической сыворотки.

Профилактика. В районах обитания змей следует носить длинные брю­ки, высокие ботинки или сапоги, гетры и перчатки. Важнее всего внимательно смотреть под ноги, прежде чем сделать очередной шаг. Следует также носить с собой острый нож или ланцет, бинт для наложения сдавливающей повязки, гру­ши для отсоса и антисептики в количестве, достаточном для оказания неотложной. помощи, а в случае посещения труднодоступных мест иметь при себе и противо-змеиную сыворотку.

Укус ядовитой ящерицы. На земном шаре обитает приблизительно 3000 видов ящериц, из них -только два вида являются ядовитыми: ядозуб (Heloderma suspectum), обитающий в засушливых юго-западных регионах США, и родственный ему мексиканский ядозуб (Н. horridum), обитающий в низменных лесах западной части Мексики. Эти рептилии не агрессивны, и фактически в каждом случае их нападения на человека бывает повинен сам человек, пытаясь раздразнить или поймать такую ящерицу. Яд у этих ящериц вырабатывается в восьми железах, расположенных в дне ротовой полости, и секретируется непосредственно в полость рта, где он омывает зубы, которые имеют желобок на задней поверхности. Ящери­ца очень цепко держится зубами за тело жертвы и часто ее можно оторвать, толь­ко приложив значительное усилие; интоксикация развивается при попадании яда в ранку, проколотую зубом. Яд содержит сильный нефротоксин, который, несом­ненно, служит причиной летального исхода у экспериментальных животных после укуса ящерицы. Человек погибает после укуса этих ящериц крайне редко. Чаще всего интоксикация у человека приводит к повреждению ткани, ощущению очень сильной боли, развитию массивного отека и пятнистой эритемы. Острые систем­ные симптомы длятся 3—4 сут и характеризуются тошнотой, рвотой, кровавой рвотой, нарушением зрения, одышкой, дисфонией и сильной слабостью. В течение нескольких недель может наблюдаться сильная гиперестезия в укушенной конеч­ности. Против яда ящериц не существует специфической антитоксической сыво­ротки. Лечение должно заключаться в наложении сдавливающей повязки, разрезе места укуса, отсасывании раневого содержимого, охлаждении места укуса и при­нятии мер для профилактики или лечения по поводу инфекции, включая столбняк, и проведении поддерживающих мероприятий. Для облегчения болей может пона­добиться парентеральное введение меперидина (демерол) или обкалывание места укуса анестетиками местного действия.

Укусы пауков. Укусы пауков многих видов вызывают локальное раздражение, но укусы представителей некоторых видов могут вызвать серьезное, даже смер­тельное системное отравление человека. В Северной Америке пауки только двух видов имеют значение с медицинской точки зрения: пауки-ткачи (Latrodectus species) и пауки-отшельники (Loxosceles species).

Укус паука-ткача. Самые многочисленные и важные из ядовитых пау­ков являются членами семейства Lactodectus, широко распространенного по всему земному шару. В США и Канаде L. mactans — «черная вдова», или «пугович­ный паук» — вызывает большинство клинически значимых случаев отравления. Сообщалось, что во Флориде L. bishopi — красноногий паук-ткач — вызывает от­равление человека, напоминающее ослабленные последствия укуса «черной вдовы».

Человека кусает самка L. mactans — «черной вдовы». Она имеет черную глянцевитую окраску, диаметр ее тела 1 см, длина ног 5 см; на брюшке характер­ная красная отметина, имеющая форму песочных часов. Она плетет свою паутину в поленницах дров, сараях, подвалах или в наружных туалетах; она очень агрес­сивна и кусает жертву при малейшей провокации с ее стороны. Яд паука вызы­вает диффузное центральное и периферическое нервное возбуждение, активизи­рует вегетативную нервную систему, вызывает мышечный спазм, гипертензию и спазм сосудов.

В США большинство укусов «черной вдовы» отмечается в период между ап­релем и октябрем и многие пациенты — это мужчины, укушенные в половые орга­ны или в ягодицы в то время, когда они пользовались туалетом. После ощуще­ния мгновенной острой боли в месте укуса через 15—60 мин сначала в одном мес­те, а потом, постепенно распространяясь, развивается боль, вызывающая судоро­ги. Она может охватить все конечности и туловище. Живот при этом становится плотным, как доска, а волны, боли становятся мучительными, заставляя пациента крутиться, метаться и кричать. Дыхание часто становится затрудненным и хрюка­ющим. Наблюдаются также тошнота, рвота, головная боль, потливость, слюноот­деление, гиперрефлексия, подергивания, дрожание, парестезия конечностей, иног­да систолическая гипертензия. Обычно имеет место слабый полиморфно-ядерный лейкоцитоз, и у многих больных развивается слабая лихорадка. Через несколько часов боли уменьшаются и рецидивируют в течение 2—3 сут. До полного восста­новления нормального самочувствия может пройти неделя. Отмечены случаи смерти от сердечной или дыхательной недостаточности, главным образом у детей и пожилых людей.

Поскольку сам укус незаметен, врачи часто предполагают, что боли у пациен­та вызваны каким-либо острым заболеванием в брюшной полости — прободной язвой, панкреатитом или аппендицитом. К числу других состояний, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику, относятся почечная колика, инфаркт миокарда, столбняк, отравление стрихнином, табетический криз, свинцо­вая колика и порфирия. Живот при укусах паука безболезненный при пальпа­ции, а боли в конечностях нетипичны для большинства из перечисленных выше других состояний.

Лечение. При отравлении в результате укуса пауками семейства Lactro-dectus лечение состоит в проведении мероприятий, уменьшающих боли, и введении антитоксической сыворотки. Вначале больного следует поместить в горячую ван­ну, что обеспечит ему немедленное, хотя и временное, облегчение. Один флакон (10 мл) кальция глюконата, медленно вводимого внутривенно в течение 10— 20 мин, обычно приводит к очень быстрому, но преходящему прекращению судо­рог. 10% раствор метокарбамола, вводимый внутривенно, также может эффек­тивно снимать мышечные спазмы. Иногда бывает необходимо использовать опиаты. При наличии тяжелых симптомов, или в том случае, если пострадал ребенок, или имеется особая опасность, обусловленная существованием других сопутствую­щих медицинских проблем, показано лечение антитоксической сывороткой против яда пауков вида Loxosceles. Внутривенного введения одного флакона (2,5 мл) сы­воротки, разведенной в 50 мл физиологического раствора и вводимого в течение 15-минутного периода, обычно вполне хватает для устранения симптомов на не­сколько часов; при возобновлении симптомов введение сыворотки можно повто­рить. Поскольку эту антитоксическую сыворотку приготовляют из сыворотки кро­ви лошадей, то, прежде чем вводить ее, следует провести соответствующие тесты на наличие у больного гиперчувствительности.

Укус паука-отшельника. За последние 30 лет в США наблюда­лось все возрастающее число сообщений о тяжелых некротизирующих послед­ствиях укусов пауков семейства Loxosceles. Хотя первоначально считали, что эта проблема актуальна только для штатов, расположенных на Среднем Западе США, и что она связана только с коричневым пауком-отшельником, в настоящее время такие последствия этих укусов наблюдаются во многих южных и юго-за­падных штатах, так же как и в Калифорнии, и вызывают такие последствия укусы по меньшей мере шести видов пауков семейства Loxosceles. Укус этих пау­ков может вначале вызвать только ощущение слабого жжения в месте укуса. При тяжелых укусах через 2—8 ч появляется сильная локальная боль, сопровож­дающаяся развитием пузыря и эритемы в месте нахождения ранки от укуса. За­тем развивается ишемический некроз, ведущий к образованию глубокой язвы с некротическим дном. Патогенетический механизм местной реакции не совсем поня­тен, но полагают, что он включает в себя повреждение ткани, активированное комплементом. У некоторых больных развивается также системная реакция, харак­теризующаяся лихорадкой, миалгиями и кореподобной сыпью, появляющейся че­рез 24—48 ч после укуса. Иногда наблюдается внутрисосудистый гемолиз, а в тя­желых случаях могут развиться гемоглобинурия и острая недостаточность. Были сообщения о случаях летальных исходов, главным образом у детей.

Метод лечения зависит от степени тяжести укуса. Если на протяжении первых 6—8 ч после укуса не образуется пузырь, не возникает сильной боли и не появляется признаков быстро прогрессирующего ишемического некроза, то укус, вероятно, легкий и лечения не потребуется. Было высказано предположение о том, что в случаях развития более серьезных симптомов локаль­ной реакции следует вводить больному парентерально в первые 24 ч после укуса кортикостероиды для предупреждения прогрессирования поражения; однако убе­дительных доказательств того, что такое лечение эффективно, не имеется. Были сообщения о том, что введение дапсона предупреждает тяжелое изъязвление при быстро прогрессирующих поражениях, вызванных укусами пауков семейства Lo­xosceles. Однако применение этого лекарственного средства при таких обстоятель­ствах следует рассматривать как экспериментальное. Другие лечебные мероприя­тия включают главным образом местную обработку раны, своевременное хирурги­ческое удаление некротизированных тканей и лечение по поводу вторичной ин­фекции (в случае ее развития). Язва обычно заживает самопроизвольно, хотя иногда может потребоваться пересадка кожи. Больных с системной интоксикацией следует госпитализировать и тщательно следить за появлением признаков гемолиза, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и острой почечной недостаточности. Хотя эффективность применения кортикостероидов в таких слу­чаях не доказана, на протяжении всего периода острой фазы заболевания, для­щегося 2—4 сут, обычно проводят системное лечение кортикостероидами. Больных с почечной недостаточностью следует лечить так, как описано в гл. 219.

Укус скорпиона. Скорпионы относятся к семейству членистоногих и имеют восемь конечностей. Расположенные в терминальном сегменте тела железы вырабатывают яд, который впрыскивается жертве при помощи жала, расположенного на конце хвоста. Скорпионы часто проникают в жилища людей. В дневное время они прячутся в щелях; вылезая ночью, они часто запол­зают в обувь, одежду и даже в постельные принадлежности. Они не ата­куют человека преднамеренно, но случайный контакт с насекомым приводит к укусу.

Всего насчитывается около 650 видов скорпионов, из них примерно 40 обитают в США; они распространены на 75% всей площади страны. Наи­более многочисленны скорпионы на юге США — от Флориды до Калифорнии, но обитание единственного опасного их вида — Centruroides exilicauda — ограничива­ется штатами Аризона, Нью-Мексико, Южная Калифорния, отдельными региона­ми штата Техас и северной частью Мексики. Скорпион этого вида достигает мак­симальной длины около 7 см. Укус этих скорпионов может привести к летальному исходу здорового взрослого человека.

Укусы большинства обитающих в США видов скорпионов (не приводящие к гибели пострадавшего) вызывают развитие лишь слабых реакций, подобных реакциям на укусы пчелы. Однако укусы скорпионов некоторых видов, обитающих на юго-западе, вызывают жгучую боль и развитие местно­го отека и экхимоза. В противоположность этому укусы скорпионов многих видов, яд которых может оказывать летальное действие (включая обитающего в штате Аризона скорпиона Centruroides), вызывают небольшую или совсем не заметную местную реакцию. Возникает немедленное ощущение жжения, за которым следует развитие локальной парестезии (ощущение уколов «булавками и иголками»), гиперестезии или нечувствительности. Эти ощущения распространяются, охваты­вая всю конечность, и через 1—2 ч могут появиться недомогание, беспокойство, неврологическая повышенная возбудимость, слезотечение, ринорея, слюноотделе­ние, гипергидроз, тошнота и рвота.

Состояние возбуждения, сопровождаемое гиперрефлексией, переходит у больного в кому; затем следует развитие судорог. Высвобождение катехоламинов может привести к появлению тахикардии, различных аритмий и гипертензии. Сообщалось также о случаях развития миокардита и панкреатита. Смерть обычно наступает через 12 ч, но иногда даже через 2 сут после укуса.

Лечение. Несмотря на репутацию смертельной интоксикации при укусе скорпиона С. exilicauda, симптомы в таких случаях чаще всего ограничиваются болью и парестезией, длящимися менее 4 ч. Таких больных можно лечить в до­машних условиях при помощи холодных компрессов и слабых анальгетиков. Не существует единого мнения относительно методов ведения больного с более тя­желыми интоксикациями. Хотя и рекомендуется наложение сдавливающих повя­зок, выполнение разреза места укуса и отсасывание раневого содержимого, как это делается при лечении по поводу укуса змеи, но количество яда в этом случае очень мало, он не оказывает какого-либо местного некротизирующего действия и очень быстро абсорбируется.

Специфическая антитоксическая сыворотка, приготовленная из лиофилизиро­ванной сыворотки крови козы, имеется в некоторых регионах, и следует рассмот­реть целесообразность ее применения, если у пострадавшего развиваются призна­ки поражения центральной нервной системы или сердца. Поддерживающая тера­пия должна быть направлена на борьбу с шоком и гипогидратацией. Для снижения степени беспокойства полезно назначить больному диазепам или фенобарбитал и использовать блокаторы адренергических рецепторов для устранения сим­птомов, возникающих в результате высвобождения катехоламинов.

Профилактика. Успех профилактики зависит от соблюдения некоторых правил предосторожности, чтобы избежать контакта со скорпионами в местах их обитания. По утрам перед тем, как надеть одежду и обувь, их следует тщательно вытрясти. Следует просмотреть также полотенца и постельное белье. Дом, в кото­ром поселились скорпионы, можно вовремя освободить от них, заделав все воз­можные пути их проникновения; убрав весь мусор со двора, такой как кучи ще­пок, бревен, камней; опрыскав смесью, состоящей из солярки или керосина и не­большого количества креозота, почву у фундамента дома и распрыскав в доме смесь 2% хлордана и 0,2% пирентрина на масляной основе.

Укусы перепончатокрылых насекомых. Каждый год в США от укусов пере­пончатокрылых насекомых (включая пчел, ос, шершней, настоящих ос и муравьев Рихтера) погибает вдвое больше людей, чем от укусов ядовитых змей. Иногда множественные укусы, нанесенные в огромном количестве (500—1000 укусов), служат причиной смерти пострадавшего. Однако большинство системных реакций и летальных случаев обусловлено аллергическими реакциями на яды этих насеко­мых.

Яды перепончатокрылых содержат много неаллергенных аминов