Глава 144. ареновирусные инфекции

Джей П. Санфорд (Jay P. Sanford)

Определение и классификация. Термин «ареновирусы» предложен для опи­сания группы РНК-содержащих вирусов, имеющих уникальную морфологию. Вирусные частицы могут быть круглой, овальной или плеоморфной формы, имеют электронно-плотную мембрану с выступами и 2—10 плотных частиц (напоми­нающих рибосомы), придающих вириону вид образований, посыпанных песком (по-латыни ареновирус означает песчаный). Диаметр вириона от 60 до 350 нм. Описано 11 отличных друг от друга ареновирусов (табл. 144-1). Все, за исклю­чением Такарибе, паразитируют на грызунах, и большинство из них встречается исключительно в тропических районах Америки. Специфической особенностью ареновирусов, вызывающих заболевание у человека, в частности вирусов Мачупо и лимфоцитарного хориоменингита, является их способность вызывать персистирующую инфекцию в организме-хозяине, служащем резервуаром для вирусов, не сопровождаясь появлением признаков заболевания или иммунного ответа.

Таблица 144-1. Классификация ареновирусов

Вирус	Клиническое заболевание	Резервуар	Распространение
Лимфоцитарно-го хориоменин-гита	Асептический менингит, менин-гоэнцефалит, гриппозный синд­ром, орхит, арт­рит	Мыши, хомяки	По всему миру, за исключением Австра­лии
Такарибе		Летучие мыши	Тринидад
Хунин	Аргентинская, геморрагическая лихорадка	Calomys mus-culinus	Аргентина
Мачупо	Боливийская геморрагическая лихорадка	Calomys callo-sus	Северо-восточные районы Боливии
Амапари			Бразилия
Латино			Боливия
Парана			Парагвай
Пичинде			Колумбия
Тамиайями			Флорида
Ласса •»	Лихорадка Ласса	Mastomys natalensis	Нигерия, Либерия, Сьерра-Леоне, Рес­публика Гвинея, Центральноафриканская Республика
Флексал		Orzomys sp.	Бразилия

Лимфоцитарный хориоменингит. Первым выявленным ареновирусом был вирус лимфоцитарного хориоменингита (ЛХМ). Уже давно было обнаружено, что внеш­не здоровые лабораторные мыши могут быть носителями вируса ЛХМ. Клини­чески вирус ЛХМ рассматривали прежде всего в связи с асептическим менин­гитом. Однако у человека он вызывает нарушения со стороны центральной нервной системы и гриппоподобное заболевание, которое может сопровождаться появлением сыпи, артритами и орхитом. Вирус ЛХМ представляет собой ценную модель для изучения хронической, персистирующей и в целом бессимптомной вирусной инфекции у лабораторных животных.

Распространение. В Соединенных Штатах инфекционные болезни у человека, вызванные вирусом ЛХМ, встречаются редко. Однако при сероэпидемиологических исследованиях препаратов, полученных в 1935—1940 гг. от лиц, не страдавших заболеваниями центральной нервной системы и проживавших во всех областях США, в 10—28% случаев были обнаружены нейтрализующие антитела. В последние годы распространение инфекции, по-видимому, значитель­но сократилось.

Эпидемиология. Вирус ЛХМ распространен повсеместно. Он был обна­ружен в Германии, Венгрии и в других странах Европы. В Скандинавских странах и в большинстве стран Америки, за исключением Аргентины, он, по-видимому, отсутствует. Несмотря на то что инфицированию подвержены живот­ные многих видов, мыши служат основным естественным резервуаром вируса, а также первичным хозяином, у которого инфекция протекает бессимптомно. Латентность инфекции у мышей зависит от иммунологической толерантности. Животные, инфицированные in utero или вскоре после рождения, в течение всей жизни выделяют вирус ЛХМ, но клинически явное заболевание у них не развивается. У человека инфекция возникает при контакте с инфицирован­ными грызунами. Считают, что передача инфекции осуществляется воздушным путем или при контакте с экскрементами инфицированных животных. Раньше большинство случаев заболеваний человека наблюдалось среди жителей домов, в которых обитали грызуны; позже, однако, вспышки ЛХМ в Германии и США были обусловлены контактом с лабораторными и домашними животными, в частности с хомяками, которые, как и мыши, выделяют вирус ЛХМ во внешнюю среду с мочой и фекалиями. Вспышки ЛХМ можно наблюдать в течение всего года, но чаще их регистрируют в холодные месяцы, когда мыши «возвраща­ются с полей домой». Нет данных о передаче инфекции от человека к чело­веку.

Патогенез. В естественных условиях входными воротами инфекции служат, по-видимому, дыхательные пути. "Первичное размножение вируса происхо­дит в эпителии органов дыхания, что сопровождается появлением гриппоподобного заболевания. Затем вирус распространяется по организму и, вероятнее всего, попадает в ретикулоэндотелиальные клетки, где происходит его дальнейшее размножение, что приводит к вирусемии. Вирус ЛХМ способен проникать через гематоэнцефалический барьер. Возникающий у мышей менингит, по-видимому, является следствием развития клеточных иммунных реакций. Подтверждают эту гипотезу факты, свидетельствующие о том, что заболевание, но не инфекцию, можно предотвратить у экспериментальных животных, если в неонатальном пери­оде провести тимэктомию, облучить животных или ввести им такие иммунодепрессанты, как циклофосфамид. Аналогичные патогенетические механизмы можно наблюдать и у человека, хотя выделение вируса ЛХМ из спинномоз­говой жидкости больных с асептическим менингитом встречается довольно часто.

Клинические проявления. Продолжительность инкубационного периода неизвестна. После экспериментальной инокуляции вируса ЛХМ добро­вольцам лихорадка развивается через 1,5—3 дня, а комплекс гриппоподобных симптомов — через 5—10 дней. Это наиболее частая форма заболевания. Примерно у 50% пациентов болезнь имела двухфазное течение с последующим развитием асептического менингита или энцефаломиелита. Повышение темпера­туры тела до 38,3—40°С сопровождается ознобом. Кроме того, более чем у 50% пациентов наблюдают недомогание, слабость, миалгии (в особенности боли в поясничной области), ретроорбитальные головные боли, фотофобию, анорексию, тошноту и легкое головокружение. У 25—50% пациентов появля­ются боль в горле, рвота, извращение чувствительности. Позднее возникает артралгия верхних конечностей. У 25% пациентов отмечают резкие боли в груд­ной клетке, сопровождаемые пневмонитом; повышенное выпадение волос, про­грессирующее до генерализованной алопеции в течение 2—3 нед после начала заболевания; боли в яичках или явный орхит, обычно односторонний, также через 1—3 нед после начала заболевания; боли в области околоушной железы, имитирующие эпидемический паротит. При физикальном обследовании в 1-ю неделю заболевания регистрируют относительную брадикардию и инъекции сосу­дов глотки без экссудата (60%). Можно обнаружить незначительное, без напря­жения увеличение шейных или подмышечных лимфатических узлов. Первая фаза болезни длится от 5 дней до 3 нед, после чего общее состояние больных улучшается. После ремиссии, продолжающейся 1—2 дня, у многих пациентов наступает рецидив лихорадки и более тяжелых головных болей. При физи­кальном обследовании обнаруживают кожную сыпь, отек метакарпофаланговых и проксимальных межфаланговых суставов, менингеальные знаки, орхит, паротит и алопецию. Выздоровление затягивается до 1—4 нед. Этот период характери­зуется легкой утомляемостью, сонливостью, извращенной чувствительностью и иногда головокружением. Больные с асептическим менингитом выздоравливают практически без последствий, в то время как у 25—30% больных с энцефалитом остаются неврологические симптомы.

Лабораторные исследования. В течение первой недели болезни практически у всех больных отмечают лейкопению и тромбоцитопению. Число лейкоцитов колеблется в пределах 2—3•10⁹/л, а иногда снижается до 0,6•10⁹/л. Дифференцированный подсчет лейкоцитов обычно позволяет выявить небольшой относительный лимфоцитоз. Число тромбоцитов обычно остается в пределах 50—100•10⁹/л. Анемия не развивается. Скорость оседания эритро­цитов у большинства больных в пределах нормы. Может незначительно повыситься уровень глутаматоксалоацетаттрансаминазы сыворотки (СГОТ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ). При рентгенографии грудной клетки отмечают признаки базилярной пневмонии. В спинномозговой жидкости у больных с менингеальными знаками выявляют до 1•10⁹/л клеток. На ранних стадиях заболевания преоб­ладают лимфоциты: более 80% всех клеток. Уровень белка в спинномозговой жидкости иногда может превышать 1500 мг/л. Несмотря на то что для вирусного менингита характерно нормальное содержание глюкозы в спинномозговой жид­кости, у 27% больных с ЛХМ наблюдали гипогликорахию с содержанием глю­козы не более 150 мг/л, в то время как в крови оно оставалось в пределах нормы.

Диагностика. С уверенностью диагноз ЛХМ может быть установлен только при выделении вируса из крови или спинномозговой жидкости. Комплементсвязывающие антитела обычно можно обнаружить уже через 1—2 нед после заражения. На 5—8-й неделе их содержание достигает максимального уровня, а к 6-му месяцу они исчезают. Нейтрализующие антитела появляются через 6—8 нед; титр их нарастает медленно, и они обнаруживаются в течение многих лет. При иммунофлюоресцентных исследованиях антитела к вирусу ЛХМ выяв­ляли уже в начале заболевания. Их появление, видимо, идет параллельно прогрессированию неврологической фазы. Клинические проявления ЛХМ нельзя отдифференцировать от тех, которые наблюдают при многих других вирусных инфекциях.

Лечение. Специфического лечения больных с лимфоцитарным хориоменингитом нет.

Аргентинская и боливийская геморрагические лихорадки. Первые случаи американской геморрагической болезни зарегистрированы вблизи аргентинского города Хунин в 1953 г. Вирус был выделен из крови больных, крови обитающих гам грызунов и паразитирующих на них клещей. В 1959 г. в северо-восточных районах Боливии среди сельскохозяйственных рабочих были отмечены случаи заболевания, которое первоначально вследствие некоторого сходства между синд­ромами расценили как аналогичное тяжелому эпидемическому тифу. В 1963 г. у больных людей и у грызунов был выведен вирус-возбудитель, получивший наз­вание Мачупо. Вирус Мачупо серологически родственен, но отличается от вируса, обнаруженного в Хунин.

Распространение. С 1958 г. болезнь, вызванная вирусом Хунин, принимает эпидемический характер, ежегодно поражая от 100 до 3500 человек. Особенно тяжелым геморрагическое заболевание было в Боливии. За период с 1959 по 1963 г. из общего числа проживавших в эндемичной зоне 4000— 6000 человек, заболело 750.

Эпидемиология. Аргентинская геморрагическая лихорадка (АГЛ) протекает исключительно в виде сезонной эпидемии (с февраля по август), преимущественно среди сельскохозяйственных рабочих, особенно среди работаю­щих в поле во время уборки маиса; мужчины болеют чаще. Вирус распро­страняется с мочой хронически инфицированных грызунов или животных с вирусемией. Человек заражается при контакте с предметами или продуктами питания, загрязненными мочой инфицированных грызунов. Основным резерву­аром вируса служат грызуны двух видов — Calomys laucha и Calomys musculinus.

Переносчиками возбудителя боливийской геморрагической лихорадки (БГЛ) также служат мышевидные грызуны (Calomys callosus), хронически инфициро­ванные вирусом Мачупо. Возможна и непосредственная передача вируса от человека к человеку. По-видимому, такое распространение инфекции наблюдалось при вспышке лихорадки в Кочабамба. Случаев заболевания среди медицинского персонала, контактировавшего с больными, не отмечено.

Клинические проявления. Для аргентинской геморрагической ли­хорадки характерно поражение почек, сердечно-сосудистой системы и органов кроветворения. Бессимптомно инфекция протекает редко. После инкубационного 'периода, продолжающегося 7—16 дней, постепенно повышается температура тела, возникают озноб, головная боль, недомогание, миалгии, анорексия, тошнота и рвота. Температура повышается до 38,9—40°С, отмечается выраженная гипе­ремия лица, на слизистой оболочке гортани появляется безболезненная энантема. Лимфаденопатии и спленомегалии нет. Через 3—5 дней после начала заболе­вания состояние больного ухудшается, появляются признаки дегидратации, гипотензии до 50—100 мм рт. ст., олигурия и относительная брадикардия. В более тяжелых случаях возникают геморрагические симптомы: кровотечение из десен, кровавая рвота, гематурия, мелена. Возможны также прогрессирующая оли­гурия и тремор языка и конечностей. У некоторых больных развиваются пси­хические расстройства, характеризующиеся возбуждением, делириозным состоя­нием или ступором. На 7—10-й день можно наблюдать прогрессирующий шок, гипотермию, ритм галопа или желудочно-кишечное кровотечение. В летальных случаях причиной смерти обычно является отек легких. В период выздоровления отмечают транзиторную алопецию. Число эритроцитов остается в пределах нормы или несколько повышено. Общее число лейкоцитов снижается до 1,2—3,4•10⁹/л. Возможна тромбоцитопения. Внутрисосудистое диссеминированное свертывание крови, видимо, не лежит в основе геморрагических проявлений. Уровни компо­нентов комплемента С2, С3 и С5 понижены. Моча по цвету может напоминать красное дерево. Нередка интенсивная альбуминурия. Быстро повышается азот мочевины в крови.

Клиническая картина боливийской геморрагической лихорадки сходна с опи­санной выше, за исключением того, что носовые кровотечения и кровавая рвота в начале заболевания встречаются чаще.

Диагностика. Антитела, IgM появляются не раньше 10—20-го дня.

Лечение. Лечение заключается в проведении поддерживающих меропри­ятий, включающих перитонеальный диализ или гемодиализ-фильтрацию для кор­рекции как азотемии, так и отека легких. В двойном слепом исследовании было показано, что введение иммунной плазмы снижает смертность при АГЛ с 16 до 1%. Однако у пациентов, которым вводили иммунную плазму, отме­чали лихорадку и признаки нарушения функции мозжечка. Предварительные исследования показали, что при экспериментальной БГЛ у макак-резусов может быть эффективен рибавирин.

Прогноз. Смертность обычно составляет при АГЛ 3—15%, при БГЛ — 5-30%.

Профилактика. В Боливии к быстрому и существенному снижению заболеваемости среди людей привели меры, направленные на борьбу с грызу­нами и прежде всего Calomys callosus, обитающими в домах. В Аргентине широкое распространение инфицированных грызунов делает меры борьбы с ними безрезультатными.

Лихорадка Ласса. В 1969 г. в городе Ласса на северо-востоке Нигерии среди миссионеров возникло высококонтагиозное вирусное заболевание.

Эпидемиология. После первой вспышки инфекции в Ласса в 1969 г. было зарегистрировано еще несколько вспышек: около города Джое в северной Нигерии в 1970 г. (32 человека с подозрением на болезнь, из них 10 умерли), в Зорзор, Либерия, в 1972 г. (11 человек заболели, из них 4 умерли) и в восточной провинции Сьерра-Леоне с 1970 по 1972 г. было госпитализировано 63 человека с подозрением на эту болезнь. Как эндемическая болезнь лихо­радка Ласса возникает в восточной части Сьерра-Леоне. Популяционные ис­следования показали, что более чем у 50% взрослого населения имеются специ­фические антитела. Клинические или серологические признаки, свидетельствую­щие о распространении лихорадки Ласса, были обнаружены и в других стра­нах Западной Африки (Сенегал, Гамбия, Гвинея, Гана, Буркина-Фасо, Мали, Берег Слоновой Кости). Вирусы, родственные возбудителю лихорадки Ласса (Мопейа, Мобала), были выделены у грызунов в Мозамбике, Зимбабве и Центральноафриканской Республике. Однако они не вызывали заболевание чело­века. В Джое и Зорзор вспышки скорее были результатом внутрибольничного распространения инфекции. В Сьерра-Леоне большое число случаев заболевания было результатом заражения людей вне госпиталя, хотя сотрудники больниц имели повышенный риск заболевания. Первые случаи заболевания человека были результатом загрязнения пищи мочой грызунов, служащих резервуаром инфекции, — крыс Mastomys catalensis, широко распространенных в Африке. Заражение человека может происходить при контакте с мочой, калом, рвотными массами или слюной, попадающими в организм в виде капель или, что особенно опасно, через раны с зараженной кровью. Зарегистрирован один случай лабо­раторного заражения. В Сьерра-Леоне у 6% обследованного населения были обнаружены комплементсвязывающие антитела к вирусу Ласса, в то время как только у 0,2% населения имелись признаки заболевания. Это свидетельствует о возможности бессимптомного или легкого течения болезни. В Либерии анти­тела выявлены у 10% персонала больниц.

Клинические проявления. Инкубационный период длится от 1 до 24 дней, при случайной инокуляции равен 10 дням. Возраст больных варьировал от 5 мес до 46 лет; приблизительно 60% из них составляли женщины. Более частое заболевание женщин может быть обусловлено тесным контактом их с зара­женной пищей при работе в госпиталях, а не предрасположенностью к этому заболеванию. Начало заболевания большинство пациентов описывали как неза­метное. Наиболее часто первыми симптомами были лихорадка (100%), недо­могание (100%), чувство познабливания и настоящий озноб (50%), головные боли и миалгия (50%). Большинство пациентов не обращались к врачу в те­чение первых 4—9 дней заболевания. Затем появлялись признаки системного вирусного заболевания, включая понижение аппетита, тошноту, рвоту, миалгии и боли в груди, эпигастральной и поясничной области. Головные боли обычно продолжительные. При первом осмотре обнаруживают признаки лихорадки, ги­перемию лица и шеи. Уже на ранних стадиях развивается фарингит, который в течение 1-й недели становится более тяжелым. При осмотре некоторых больных на дужках неба были видны бляшки беловатого экссудата, выдающиеся над слизистой оболочкой. Иногда они сливаются, образуя псевдомембрану. У 50% больных отмечали изъязвления слизистой оболочки полости рта. У 50% больных регистрировали генерализованную ненапряженную лимфаденопатию. На 2-й неделе больные начинали ощущать сильные боли внизу живота, у них появлялась непрекращающаяся рвота. Развиваются отек конъюнктивы, лица и шеи, часто присоединяется инфекция. Иногда пациенты ощущали шум в ушах, у них наблюдали носовые кровотечения, кровоточивость десен и мест внутри­венных инъекций, появлялись макулопапулезная сыпь, кашель и головокружение. В острой фазе заболевания у 60—80% больных систолическое артериальное давление понижается ниже 90 мм рт. ст., а пульсовое давление ниже 20 мм рт. ст. В это же время часто развивается относительная брадикардия. На 2-й неделе заболевания температура тела понижается, что служит благоприятным прогно­стическим признаком, или, напротив, появляются признаки шока, затуманива ется сознание, в легких выслушиваются хрипы, появляются признаки плевраль­ного выпота, больной становится возбужденным, иногда развиваются судороги по типу больших эпилептических припадков. В этом случае прогноз неблагоприят­ный. При благоприятном прогнозе продолжительность заболевания варьирует от 7 до 31 дня (в среднем 15 дней), при неблагоприятном — 7—26 дней (в сред­нем 12 дней). Смертность в Джое и Зорзор составила 52 и 36% соответ­ственно, а в Сьерра-Леоне — 8%. В период выздоровления у некоторых больных наблюдают быстрые непроизвольные движения глаз (окулогирные кризы). В редких случаях развиваются поздние последствия, такие как глухота и алопеция.

Лабораторные исследования. Гематологические исследования выявляют относительно нормальное гематокритное число и лейкопению (менее 4 • ЮУл клеток у 36% больных) с относительным нейтрофилезом и появлением незрелых форм лейкоцитов. Скорость оседания эритроцитов может быть в преде­лах нормы. Характерна довольно массивная протеинурия. При рентгенографии обнаруживают признаки базилярного пневмонита и плеврального выпота. При электрокардиографии встречаются изменения, соответствующие диффузному поражению миокарда. Уровни ферментов сыворотки, таких как СГОТ, креатинфосфокиназы (КФК) и ЛДГ, могут быть повышены. У двух пациентов из спинномозговой жидкости был выделен вирус Ласса.

Диагностика основана на регистрации четырехкратного повышения титра антител к вирусу Ласса в сыворотке на стадии выздоровления по срав­нению с острой фазой. Использовали метод непрямой флюоресценции антител или специфические антитела к вирусу Ласса (IgM). Диагноз лихорадки Ласса маловероятен, если к 14-му дню заболевания антитела класса IgM отсут­ствуют.

Лечение поддерживающее. Введение иммунной плазмы, взятой от реконвалесцентов, привело к поразительному положительному эффекту у 3 из 4 боль­ных. Из-за тенденции заболевания к самокупированию эти результаты оценить трудно. В исследовании с применением рибавирина 19 из 20 больных, которым рибавирин вводили по следующей схеме: внутривенно в течение 6 дней после начала заболевания вводили нагрузочную дозу 2 г, а затем каждые 6 ч в течение 4 дней по 1 г, после чего по 0,5 г каждые 8 ч в течение 6 дней, выжили. В то же время 11 из 18 пациентов, которые не получали никакого лечения, и 10 из 16 пациентов, которым вводили только иммунную плазму, умерли. Учиты­вая, что в секрете глотки и в моче, слизи из дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта и в крови больных присутствует вирус, обслуживающему персоналу госпиталей необходимо принимать меры предосторожности. Применение адекватных мер позволяет уменьшить риск внутрибольничного распростра­нения инфекции.

Другие геморрагические лихорадки. Возбудителями геморрагической лихо­радки Эбола и вирусной болезни Марбурга служат представители семейства филовирусов. Эти болезни описаны в гл. 142, данные суммированы в табл. 143-1.