Анемия при снижении продукции эритроцитов

Как следует из табл. 53-2, эритроцитарный индекс используют в качестве критерия при классификации анемий, обусловленных недостаточной продукцией эритроцитов. Они могут быть условно разделены на три большие группы: микро-, макро- и нормоцитарные.

Микроцитарные анемии включают железодефицитную и сидеробластную анемии и талассемию. В целом они указывают на дефект функции или синтеза одного из трех крупных компонентов молекулы гемоглобина: железа, пор-фирина и глобина. Поскольку гемоглобин составляет до 90% белка эритроцитов, неудивительно, что недостаточный его синтез приводит к формированию малых и бледных эритроцитов. К этим нарушениям относится и выраженный в разной степени неэффективный эритропоэз. Следует добавить, что анемии при хрониче­ском воспалительном процессе и опухолях могут быть отчасти микроцитарными. Этот феномен обусловлен дефектом механизма усвоения железа. Однако чаще всего при этих заболеваниях анемия бывает нормоцитарной (см. табл. 53-2). Учет сывороточного железа и железосвязывающей способности, а также оценка содержания железа в клетках костного мозга используются в дифференциальной диагностике этих форм анемий.

Макроцитарные анемии в целом ассоциируют с мегалобластной морфологией клеток костного мозга. В большинстве случаев при дефиците вита­мина В₁₂ или фолиевой кислоты нарушается процесс репликации ДНК, особенно в клетках с высоким жизненным циклом. Поскольку зрелость элементов ядра наступает позднее, чем компонентов цитоплазмы, крупные эритроциты образуют­ся именно в костном мозге. Мегалобластные анемии детально обсуждаются в соответствующем разделе. Подобно микроцитарной анемии, эти нарушения обус­ловлены дефектами клеточного созревания, ассоциирующимися с неэффективным эритропоэзом. Макроцитоз (обычно в меньшей степени) встречается и при острой кровопотере, гемолитической и а пластической анемиях и алкоголизме, однако предшественники эритроцитов в костном мозге в этих случаях не относятся к мегалобластам. Появление макроцитов при заболеваниях печени и гипотиреозе связано с отложением липидов в мембране эритроцитов.

Нормоцитарные анемии, обусловленные снижением продукции эритроцитов, включают в себя целый ряд нарушений. Как показано в табл. 53-2, эту группу можно условно разделить на две категории: состояния, вторичные по отношению к основному заболеванию, и обусловленные врожденной патоло­гией с вовлечением в процесс костного мозга.

Первичные дефекты развития клеток костного мозга успешно выявляют при микроскопии пунктата или биоптата. Эта подгруппа анемий часто сопровожда­ется лейкопенией и тромбоцитопенией. Панцитопения, обычно менее выражен­ная, может встретиться при гиперспленизме и мегалобластной анемии. Апластическая анемия и миелофтиз обсуждаются в соответствующем разделе.

Диагностировать анемию, вторичную по отношению к основному заболева­нию, обычно несложно. С другой стороны, признаки необъяснимой нормоцитарной анемии должны указывать на необходимость поиска основных заболеваний, таких как хроническая почечная недостаточность, инфекция или микседема. Если они клинически подтверждены, то врач обязан определить и другие фак­торы, например кровопотерю или неполноценное питание, способствующие раз­витию анемии. Как правило, анемии, обусловленные болезнью печени, хрониче­ским воспалением или эндокринопатией, относятся к состояниям средней тяжести. Напротив, тяжелые формы анемии сопровождают хроническую почечную недо­статочность. Клинические варианты анемий более детально обсуждаются в соот­ветствующем разделе.

Гемолитические анемии

Частота встречаемости гемолитических анемий намного ниже, чем анемий, обусловленных сниженной продукцией эритроцитов. Несмотря на разнородность этой группы, имеется целый ряд общих клинических признаков. Основные симп­томы гемолиза упоминались ранее.

Известен ряд доступных лабораторных тестов, позволяющих установить ускоренное разрушение эритроцитов. К наиболее распространенным из них от­носится определение числа ретикулоцитов. При гемолизе оно почти всегда увели­чено. Наряду с этим используют многочисленные методы исследования сыворотки и мочи для подтверждения гемолиза и оценки его интенсивности. Особое прак­тическое значение имеют методы определения сывороточного гаптоглобина и несвязанного билирубина (см. табл. 53-1).

Классификация гемолитических анемий. Как только выявлен гемолиз, опре­деляют специфичность реакции и ее диагностическую ценность (табл. 53-3). В гематологии, как ни в какой другой области терапии, детально разработаны и успешно применяются диагностические тесты, В зависимости от периода забо­левания врач должен назначать проведение этих тестов. При диагностике этой группы заболеваний успешно используют известную классификацию с учетом врожденных и приобретенных форм, внутри- и внеклеточного дефекта эритро­цитов.

Терапевтические аспекты

Эффективность лечения при анемии, как и при других заболеваниях, все­цело зависит от совершенства диагностики. Нет достаточных оснований для использования таких лекарственных средств, как препараты железа, витамин B₁₂ или фолиевая кислота, пока не будет доказана или предположена специфичность дефицита этих веществ. И хотя бесконтрольное введение витамина B₁₂ per se не наносит вреда, оно усыпляет бдительность больного и врача в отношении опас­ности заболевания. По сравнению с этим длительное неконтролируемое исполь­зование препаратов железа может привести к ухудшению состояния больного и железозависимой перегрузке. Пиридоксин показан только при сидеробластной анемии.

Лечение при большинстве форм анемии возможно при условии быстрого распознавания причины и принятия срочных мер. Если подозрение вызывает лекарственный препарат или токсин, то при их отмене картина крови может нормализоваться. Исход вторичных анемий зависит от возможности коррекции основного заболевания. При анемии, обусловленной эндокринопатией или инфек­цией, должна быть эффективна преимущественно специфическая терапия. Из­вестны редкие случаи коррекции анемии при злокачественных новообразованиях после удаления первичной опухоли. Одним из наиболее драматических резуль­татов успешной пересадки почки называют быструю коррекцию анемии у реципиента с уремией. При хронических процессах, таких как цирроз печени или рев­матоидный артрит, анемия имеет тенденцию персистировать в соответствии с течением основного заболевания.