Подходы к обследованию больного с анемией

Приступая к обследованию больного анемией, следует исходить из правила, что для коррекции или подтверждения диагноза необходимо использовать ми­нимум лабораторных тестов и процедур. Как и при других заболеваниях, перво­степенное значение имеют подробный анамнез и тщательный осмотр больного. К примеру, если из семейного анамнеза становится известно о наследовании определенного доминирующего признака, то это убедительно свидетельствует в пользу первичного наследственного сфероцитоза. При выявлении сердечного шума и спленомегалии у больного с анемией повышается вероятность подострого бактериального эндокардита.

Оценка клинического статуса больного с анемией должна быть основана па четких патофизиологических критериях. Как можно видеть из табл. 53-1, клини­цист в первую очередь должен получить ответ на вопрос, обусловлена ли анемия снижением продукции эритроцитов или их усиленным разрушением. Более того, следует обсудить возможность кровопотерь с точки зрения исключительно этио­логии анемии либо как способствующего фактора. Анализ кала на скрытую кровь также относится к обязательной части обследования больного с анемией. На этом перепутье, т. е. на этапе еще не установленного диагноза, лабораторные данные приобретают особое значение: от них зависит решение вопроса о недоста­точной продукции эритроцитов или об активном процессе гемолиза.

Подсчет числа ретикулоцитов — один из наиболее информа­тивных лабораторных тестов. Если соответствующий суправитальный краситель добавить к пробе периферической крови, то в 1 2-дневных эритроцитах опре­деляется сеть пурпурных нитей, представляющих собой скопления рибосом. Ре-тикулоцитоз означает высвобождение из костного мозга большого числа юных клеток. Степень усиления эритропоэза можно оценить количественно путем опре­деления ретикулоцитарного индекса с учетом гематокрита или объема клеточ­ной массы (ОКМ):

Ретикулоцитарный индекс = ретикулоциты,% • (ОКМ больного/ОКМ в норме)

Эта формула не вполне подходит для оценки распределения ретикулоцитов между кост­ным мозгом и периферической кровью. При массивной стимуляции костного мозга ретикулоциты поступают в кровоток, не достигнув стадии зрелости. По­скольку эти измененные незрелые ретикулоциты циркулируют в периферической крови в течение довольно продолжительного периода, ретикулоцитарный индекс следует разделить примерно на 2. Эта величина варьирует от 1,5 до 3 в зави­симости от тяжести анемии и степени эритропоэтиновой стимуляции. Эта по­правка обычно необходима в тех случаях, когда в периферической крови встре­чаются нормобласты, поскольку этот признак указывает на преждевременное поступление в кровь предшественников эритроцитов. На стандартно приготов­ленном мазке незрелые ретикулоциты выглядят более крупными, чем в норме, и при окрашивании приобретают слабо-лиловый оттенок, что морфологически соответствует картине так называемой полихроматофилии.

Недостаточная продукция эритроцитов проявляется в аномально низком уровне ретикулоццтов. В противоположность этому значительное увеличение числа ретикулоцитов указывает на гемолиз. Исключение составляют: 1) актив­ная реакция ретикулоцитов на геморрагию; 2) ретикулоцитоз у больных с вос­становленным эритропоэзом, в частности у больного с пернициозной анемией, когда он был обследован через неделю после инъекции витамина B₁₂; 3) постепенное увеличение числа ретикулоцитов (от 3 до 7%) при миелофтизе (с сухоткой костного мозга), при котором регулярное высвобождение клеток нарушается из-за изменений в костномозговой строме при опухоли, фиброзе или гранулеме. Эти особенности гематологических показателей довольно часто учитывают при первичном обследовании больного. Кроме того, ряд дополнительных лаборатор­ных тестов, представленных далее, могут оказаться полезными в определении степени гемолиза. Измерение уровня несвязанного билирубина в сыворотке про­водят для более детального анализа процесса ускоренного разрушения эритро­цитов. После получения этой информации усилия могут быть направлены непо­средственно на установление специфической этиологии болезни.

Особую значимость при первичном обследовании больного с анемией имеют три лабораторных теста: определение эритроцитарного индек­са, анализ мазков периферической крови и в большинстве случаев мазков костного мозга.

Эритроцитарный индекс. Его можно рассчитать на основании показателей гематокрита, концентрации гемоглобина и числа эритроцитов. Определение гематокрита, или ОКМ, представляет собой самый простой и один из наиболее точных способов оценки концентрации эритроцитов в крови. В целом метод со­стоит в том, что очень небольшое количество крови с антикоагулянтом помещают в стеклянный капилляр, один конец которого запаян, и центрифугируют. Объем клеточной массы — это соотношение объема эритроцитной массы к общему объ­ему крови. Кроме того, концентрацию гемоглобина можно определить спектрофотометрически по абсорбции цианметгемоглобина при определенной длине волны. Автоматизированный метод подсчета позволяет определять эритроцитарный индекс практически во всех больницах и клинических лабораториях. Элект­ронные счетчики непосредственно определяют число эритроцитов в 1 мкм и их средний объем.

Средний объем эритроцитов = (ОКМ, л/л)/(Число эритроцитов в 1 мкл • 10)

Эта формула позволяет рассчитать ОКМ на основании данных непосредственного измерения среднего объема эритроцитов и их числа в 1 мкм. Наряду с этим не­посредственно в фракционированной пробе измеряют концентрацию гемоглоби­на. Показатель средней концентрации гемоглобина (СКГ) в эритроците опре­деляют следующим образом:

Третий эритроцитарный индекс — это показатель среднего содержания гемогло­бина (ССГ) в эритроците:

Если оценка средней концентрации гемоглобина с помощью электронного счет­чика не вполне надежна, то ее не следует использовать в клинике. В целом авто­матизированная система позволяет составить карту обследования, в которую включены такие параметры, как концентрация гемоглобина, число эритроцитов, объем клеточной массы и три эритроцитарных индекса.

Как следует из табл. 53-2, средний объем эритроцитов особенно информа­тивен для классификации анемий, обусловленных снижением их продукции. При микроцитарной анемии их объем невелик. При микроскопии эритроциты выгля­дят малыми и часто бледноокрашенными. По сравнению с этим для макроцитарной анемии типичны большой объем эритроцитов и крупные овальные клетки, называемые макроовалоцитами, которые видны при микроскопическом исследо­вании. Несмотря на недостаточную продукцию эритроцитов, почти все гемолитические анемии нормоцитарны или несколько макроцитарны в связи с преоб­ладанием в крови юных клеток. Исключение составляют тяжелые формы талассемии, при которых микроцитарные эритроциты существуют на фоне интенсив­ного гемолиза.

Исследование мазка крови. Оценивая статус больного анемией, врач должен уделить время для исследования окрашенных мазков крови. Обычно к качеству препаратов предъявляют ряд требований, особенно если основной целью был дифференциальный подсчет лейкоцитарной формулы. Врач может отобрать об­разец крови, приготовить мазок и тщательно его исследовать для выявления атипичных эритроцитов. Как уже было указано, анализ мазка крови позволяет установить величину и характер окраски эритроцитов, а также подсчитать эритроцитарный индекс. Несмотря на то что он отражает статистически среднюю величину эритроцита, с помощью микроскопического исследования мазка крови определяют различия как в размере эритроцитов (анизоцитоз), так и в их форме (пойкилоцитоз), что способствует диагностике определенной формы анемии. Анализ мазков кр.ови имеет значение и при оценке состояния больного с гемолизом. Известно, что в большинстве случаев при гемолитических анемиях изме­няется морфология клеток крови. И, наконец, этот анализ может привести к не­ожиданным результатам. Так, феномен монетных столбиков предполагает диспротеинемию, встречающуюся при множественной миеломе. Это исследование мо­жет уже изначально давать ключ к распознаванию тромбоцитопении.

Таблица 53-2. Анемии, обусловленные снижением продукции эритроцитов

Эритроциты кро­ви, Эритроцитар­ный индекс	Костный мозг	Дополнительные лабо­раторные методы	Диагноз
Гипохромные, микроциты	Дефицит же­леза	Снижение уровня же­леза, повышение же-лезосвязывающей спосооности	Железодефицитная анемия
Средний объем эритроцитов небольшой	Избыток же­леза Железосодержащие сидеробласты	Повышение уровня НЬАг и HbF Снижение уровня НЬА2	b-Талассемия Сидеробластная анемия
Макроциты	Мегалобластный	Снижение в сыворотке уровня витамина B12, ахлоргидрия	Дефицит витамина B12, пернициозная анемия
Средний объем эритроцитов увеличен		Снижение в сыворотке солей фолиевой кис­лоты (фолаты)	Дефицит фолиевой кислоты
Нормохромные, нормоциты	В норме Апластический	Снижение уровня же­леза и железосвязы-вающей способности Повышение уровня креатинина Изменение показате­лей функциональных печеночных проб Снижение уровня Т4 Панцитопения	Анемия при хрони­ческом воспале­нии Анемия при уремии Анемия при болез­нях печени Анемия при микседеме Апластическая ане мия Миелофтиз
Нормобласты Точечные раз­рывы	Инфильтра­ты, опухоль, лиммфома и др. Фиброз	Повышен уровень ще­лочной фосфатазы лейкоцитов	Миелоидная мета­плазия

Исследование костного мозга. Микроскопия клеток костного мозга позво­ляет выявить необъяснимые анемии. Это исследование особенно информативно при анемии, обусловленной недостаточной продукцией эритроцитов. Чем тяжелее форма анемии, тем выше информативность метода. На основании количественной и качественной оценки клеток-предшественников можно установить, относится ли первичный дефект к продукции эритроцитов. Пункционная биопсия костного мозга приобретает особое значение при оценке его клеточного состава в целом. Примеры дифференцировки ядросодержащих клеток в костном мозге в норме представлены в приложении. У здоровых соотношение миелоидных (М) и эритроидных (Э) предшественников составляет примерно 2:1, но оно может повы­шаться за счет артефакта, когда в подсчет включают циркулирующие лейкоциты. Высокий показатель соотношения отмечают при инфекции, лейкемоидной реак­ции или неопластической пролиферации миелоидных клеток. В исключительных случаях высокое соотношение М/Э обусловлено селективной аплазией предше­ственников эритроцитов. Снижение этого соотношения указывает на эритроидную гиперплазию (при гемолизе или геморрагиях) или неэффективный эритропоэз (при мегало- и сидеробластной формах анемии). Морфологическая карти­на клеток-предшественников может отразить степень недостаточной зрелости форменных элементов при мегалобластной анемии. Исследование костного мозга имеет значение и для выявления клеточных инфильтратов, которые типичны для лейкоза, лимфомы или множественной миеломы. Для подтверждения опухоли, фиброза или гранулемы обычно бывает необходимо.исследование биоптата. Часть препаратов костного мозга следует окрашивать Prussian синим. К тому же с целью определения количества железа используют красители, позволяющие иден­тифицировать сидеробласты.

Анемия при кровопотере

Клиническая картина при этой форме анемии значительно варьирует в зависимости от локализации, тяжести и быстроты развития геморрагии. Быстрое и обильное кровотечение приводит к гиповолемии и состоянию шока, а хрони­ческая скрытая кровопотеря в конечном счете угрожает развитием железодефицитной анемии.

У больного после острого кровотечения появляются признаки и симптомы, обусловленные гипоксией и гиповолемией. В зависимости от тяжести процесса больной чувствует слабость, усталость, головокружение или наступает ступор или кома, он часто бледен, раздражителен, у него повышена потливость. Жиз­ненно важные признаки при острой кровопотере связаны с компенсацией сердеч­но-сосудистой системы. Как правило, у больного отмечают гипотензию и тахи­кардию в зависимости от выраженности кровотечения. Необходимо выявить симптомы, обусловленные положением тела, чтобы оценить исходный статус больного с острой кровопотерей. Если у него пульс учащается на 25% и более или систолическое давление снижается до 20 мм рт. ст. и более при изменении позы (лежа на спине и в положении сидя), это означает, что весьма вероятна выраженная гиповолемия (кровопотеря более 1000 мл), при которой требуется немедленная заместительная терапия. Значительная кровопотеря (до 1500 мл) обычно приводит к сердечно-сосудистому коллапсу.

При быстрой и сравнительно недавней кровопотере снижение объема кле­точной массы или гемоглобина не происходит, так как объемы эритроцитной массы и плазмы сокращаются параллельно. Часто определяется умеренный лей­коцитоз и сдвиг влево лейкоцитарной формулы. Тромбоцитоз может быть выра­жен как при острой, так и при хронической кровопотере, особенно при железо-дефицитных состояниях. В течение первых нескольких дней после острой кровопотери обычно увеличивается число ретикулоцитов. Эпизодически в перифери­ческой крови могут появляться ядросодержащие эритроциты. Поскольку юные эритроциты крупнее зрелых, отмечают незначительно выраженный макроцитарный индекс (средний объем эритроцитов составляет 95—105 фл). Как уже было упомянуто, стойкий ретикулоцитоз сопровождает сохраняющуюся значительную кровопотерю или до тех пор, пока не будет исчерпан запас железа. Внутреннее кровотечение может сопровождаться повышением уровня несвязанного билирубина. Это отражает усиление процесса катаболизма гема из эритроцитов экстравазата. У больных с желудочно-кишечной кровопотерей часто регистри­руют увеличение уровня азота мочевины крови вследствие снижения почечного кровотока и, возможно, абсорбции .перевариваемых белков крови.

Нарушения, связанные с кровопотерей, представляют значительную угрозу для жизни, в связи с чем при них требуется своевременно назначить лечение. Внутривенные вливания следует считать основным методом лечения. Пока типируют и подбирают совместимую кровь, гиповолемию корригируют с помощью вливаний физиологического раствора, лактатного раствора Рингера или, что предпочтительнее, коллоида, например о% раствора альбумина. Как только цельная кровь будет пригодна к использованию, ее немедленно переливают боль­ному. Наблюдение за клинической симптоматикой и венозным давлением способ­ствует определению оптимального объема заместительной жидкости. В процес­се проведения этих экстренных мероприятий и после их окончания при детальном диагностическом исследовании может быть обнаружена точная локализация кро­вотечения. Если его причины необъяснимы, следует срочно получить показатели коагулограммы. При желудочно-кишечном кровотечении необходимо ввести назогастральный зонд. Соответствующее рентгенологическое исследование может определить локализацию кровотечения, например в забрюшинное пространство.

Хроническая кровопотеря обычно обусловлена заболеваниями желудочно-кишечного тракта или матки. При этом анализ кала на скрытую кровь — важ­ный, хотя и часто не учитываемый фактор в оценке анемии. Целесообразно ис­следовать серию проб в течение продолжительного времени, поскольку желудоч­но-кишечные кровотечения отличаются периодичностью. Гематологическим про­явлением хронической кровопотери служит железодефицитная анемия, которая детально обсуждается в соответствующем разделе.