Особенности ведения больных детей с анемией
У детей чаще всего встречаются железодефицитные анемии (ЖДА). По статистическим данным, ЖДА занимает первое место среди 38 самых распространенных заболеваний человека. Из всех анемий она является самой распространенной, до 70-80% всех диагностируемых анемий. ЖДА - анемия, характеризующаяся снижением уровня гемоглобина в единице объема крови, уменьшением средней концентрации гемоглобина в одном эритроците при сниженном содержании сывороточного железа и повышенной железосвязывающей способности сыворотки крови (ЖСС). т.е. анемии, связанные с недостаточностью железа в организме. ЖДА, в отличие от большинства других анемий, может и не сопровождается снижением содержания эритроцитов в единице объема крови. Болеют преимущественно дети второго полугодия жизни, чаще недоношенные, незрелые или крупные. Анемия может протекать в латентной (скрытой) форме, когда состояние ребенка не нарушено, изменения отмечаются только в анализах крови, но в более выраженных формах это проявляется в отставании роста и развития, быстро возникают расстройства питания присоединяются инфекции, гиповитаминоз.
Общие подходы к диагностике железодефицитной анемии.Процесс диагностического обследования условно может быть представлен в виде следующих последовательных этапов:
1) выявление собственно анемического синдрома;
2) определение (подтверждение) железодефицитного характера анемии;
3) поиск причины заболевания, лежащего в основе дефицита железа у данного ребёнка.
1). Выявление анемического синдрома –определение снижения уровня гемоглобина сыворотки крови – проводится у больных с клиническими признаками заболевания, а также может быть случайным при рутинном анализе периферической крови, проводимом в связи с другим заболеванием, скрининговом исследовании. По рекомендации ВОЗ нижней границей гемоглобин следует считать 110 г/л у детей в возрасте до 5 лет и 120 г/л у детей старше 5-ти лет.
2). Установлением железодефицитного характера анемииявляется определение клинических проявлений сидеропении, морфологических признаков дефицита железа в эритроцитах, снижения уровня сывороточного железа, запасов железа в организме. На этом этапе диагностики железодефицитной анемии проводится тщательное лабораторное исследование, обязательно включающее: количества эритроцитов, количества ретикулоцитов, определение уровня гемоглобина, расчет цветового показателя (ЦП), гематокрита, среднего объема эритроцитов (MCV), ширины распределения эритроцитов по объему (RDW), среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH), средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCHC), количества лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, количества тромбоцитов, просмотр мазка крови для определения аномальных форм эритроцитов и их насыщения гемоглобином, лейкоцитов и клеточных включений.
При дефиците железа ЦП, как правило, становится ниже 0,85. Ошибки в подсчете цветового показателя связаны, в первую очередь, с неправильным определением гемоглобина и числа эритроцитов. Нередко приходится наблюдать в результатах анализа крови, что цветовой показатель нормален, а эритроциты содержат мало гемоглобина – т. е. имеет место неадекватное определение этого важного показателя.
Наиболее точным методом оценки содержания гемоглобина в эритроцитах остается морфологическое исследование эритроцитов. При железодефицитной анемии выявляется отчетливая гипохромия, характеризующаяся наличием широкого просветления в центре эритроцита, которое напоминает кольцо (анулоцит). В норме соотношение диаметра центрального просветления и периферического «затемнения» в эритроците соотносится, примерно, как 1:1, при гипохромии - как 2-3:1. В мазке крови больных железодефицитной анемией преобладают микроциты - эритроциты уменьшенного размера, отмечаетсяанизоцитоз (неодинаковая величина) и пойкилоцитоз (различные формы) эритроцитов. Могут обнаруживаться и мишеневидные эритроциты, хотя их число составляет 0,1-1% от общего числа клеток. Количество сидероцитов (эритроциты с гранулами железа, выявляемые при специальной окраске) резко снижено по сравнению с нормой вплоть до полного их отсутствия. Содержание ретикулоцитов в крови, как правило, в пределах нормы, за исключением случаев выраженной кровопотери при соответствующей патологии (обильные носовые и маточные кровотечения) или на фоне лечения препаратами железа (в этих случаях оно может повышаться). Количество лейкоцитов и тромбоцитов обычно не изменено. У некоторых больных может наблюдаться тромбоцитоз, исчезающий после коррекции анемии.
При анализе результатов следует учитывать подверженность концентрации железа в сыворотке суточным колебаниям (в утренние часы уровень железа выше), а также иным влияниям (рацион питания, менструальный цикл у девочек-подростков).
3). Причины железодефицитных состояний у детей раннего возраста, как правило, связаны с неблагополучным течением антенатального, интранатального периодов, недостаточным поступлением железа с пищей (раннее искусственное вскармливание, использование неадаптированных смесей, несбалансированная диета, лишенная достаточного содержания мясных продуктов).
Большое значение имеет и повышение потребности в железе у детей с ускоренными темпами роста (недоношенные, дети с большой массой тела при рождении, дети с лимфатическим типом конституции, дети второго полугодия и второго года жизни).
В ряде случаев у детей раннего возраста к дефициту железа приводят его повышенные потери из-за нарушения кишечного всасывания (наследственные и приобретенные синдромы мальабсорбции, хронические заболевания кишечника).
Анемия у новорожденных и грудных детей является следствием дефицита железа у матери не столько во время беременности, но особенно во время лактации. У детей с высоким уровнем риска железодефицитной анемии (высокий риск подразумевается при низком социально-экономическом положении семьи ребенка, малом весе при рождении (< 2500 г), вскармливании только коровьим молоком в течение первого года жизни, необходимы повторные определения гемоглобина крови в 6 и 12 месяцев.
Детям с впервые выявленными признаками железодефицитной анемии без явного источника кровопотери проводится тщательное лабораторно-инструментальное обследование: рентгенологические и эндоскопические исследования желудочно-кишечного тракта и др., направленное на определение причины железодефицитной анемии в соответствии с требованиями диагностических разделов других протоколов ведения больных.
Особенности при лечении ЖДА:
- возмещение дефицита железа без железосодержащих препаратов невозможно, диетой невозможно вылечить железодефицитную анемию;
- применение лекарственных средств, строго соответствующих определенному патогенетическому варианту анемии, т. е. использование только препаратов железа;
- использование практически препаратов орального применения;
- не назначать лечение препаратами железа до определения уровня сывороточного железа и количества ретикулоцитов; если ребёнок недолго получает препараты железа, их отменяют на 5-7 дней, после чего определяют содержание железа в сыворотке;
- после нормализации гемоглобина обязательно поддерживающая терапия, то есть длительный прием препаратов железа (3+3=6 мес.).
- в процессе контроля нормализации гемоглобина помнить о так называемых «физиологических изгибах» - спад уровня гемоглобина во время «ухода» железа в депо.
41. Организация рационального вскармливания детей раннего возраста (как и в 38 вопросе)
Питание является одним из важнейших факторов, определяющих жизнедеятельность и уровень здоровья детей. Применительно к детям раннего возраста (дети до 3-х лет), значение питания многократно возрастает, так как рациональное питание является одним из важнейших условий, обеспечивающих их гармоничный рост, оптимальное психомоторное и интеллектуальной развитие, устойчивость к действию инфекций и различных неблагоприятных факторов внешней среды в период особо интенсивного роста.
Современная теория рационального питания детей предусматривает соблюдение следующих принципов:
1) поступление достаточного количества нутриентов, обеспечивающих потребности ребенка в энергии и основных компонентах (белках, жирах, углеводах, минералах и микроэлементах, витаминах);
2) принцип сбалансированного многокомпонентного питания;
3) соответствия количества и качества пищи физиологическим возможностям ребенка;
4) предупреждение дисбалансов питания путем опережающего поступления нутриентов;
5) принцип незаменимости грудного вскармливания на ранних этапах развития ребенка.
Наиболее оптимальным и естественным видом питания для детей 1-го жизни является материнское молоко, которое рассматривается как «золотой стандарт» физиологически адекватного питания. Материнское молоко является уникальным оптимально сбалансированным продуктом питания, который отвечает индивидуальным потребностям ребенка. Причем состав нутриентов женского молока меняется на протяжении лактации, приспосабливаясь к изменяющимся в процессе роста потребностям ребенка. Помимо питательных веществ, женское молоко содержит большое количество биологически активных веществ и защитных факторов (таурин, полинуклеотиды, гормоны, иммуноглобулины, факторы роста, макрофаги и др.), оказывающих влияние на рост, развитие, иммунологическую резистентность, интеллектуальное и нервно-психическое развитие. Кроме того, при кормлении грудью возникает тесная психоэмоциональная связь между матерью и ребенком. Необходимо поощрять кормление грудью и на втором году жизни ребенка. Переход от грудного вскармливания к обычной пище с семейного стола и прекращение грудного вскармливания должно происходить постепенно и для ребенка будет полезно, если кормление грудью будет продолжено и после года. На втором году жизни 500 мл грудного молока обеспечивает около 30 % суточной потребности ребенка в энергии, около 40 % в белках и 95 % в витаминах. Кроме того, грудное молоко дает дополнительную иммунологическую защиту и снижает риск возникновения диспепсических расстройств, лучше формируется чувство защищенности, безопасности и, самое главное, уверенности в материнской любви, что является важным фактором нормального физического и умственного развития ребёнка.
Дети раннего возраста условно могут быть подразделены на возрастные подгруппы: от 1 года до 1,5 лет и от 1,5 до 3 лет. Рацион этих детей несколько различается по величине разовых порций и общему суточному количеству пищи.Суточное количество пищи для детей в возрасте до 1,5 лет в среднем должно составлять от 1000 до 1200 г (питье в данный объем не включается). Детям в возрасте от 1,5 до 3 лет объем пищи увеличивается до 1300—1500 г в сутки.Превышение этих объемов приводит к снижению аппетита и, наоборот, уменьшение - к недоеданию.Объем каждой порции пищи также зависит от возраста ребенка. Калорийность его дневного рациона должна составлять 110 ккал / кг, что составляет в среднем у детей до 1,5 лет 1100 ккал, с 1,5 до 3 лет - 1300 - 1400 ккал.
При построении рациона питания ребенка очень важно следить за правильным распределением продуктов в течение суток. Следует помнить, что богатые белком продукты, особенно в сочетании с жиром, дольше задерживаются в желудке и требуют для своего переваривания значительно большего количества пищеварительных соков. Поэтому блюда из мяса, рыбы, яиц лучше давать ребенку в первую половину дня — на завтрак и обед. На ужин лучше приготовить молочно - растительную пищу, которая легче переваривается, так как ночью во время глубокого сна процессы пищеварения замедляются и «тяжелая» белковая пища плохо усваивается, что иногда приводит к нарушению сна ребенка. Распределение суточного объема (в том числе и по калорийности) на отдельные кормления должно быть следующим: завтрак и ужин по 25 %, обед – 35 %, полдник – 15 %. Приготовление блюд на пару, в микроволновой печи, выпечка или кипячение поможет уменьшить используемое в процессе приготовления количество жира, масла, соли и сахара. Важно обратить внимание на недопустимость приема какой-либо пищи между кормлениями, особенно сладостей. Дети от 1 года до 1,5 лет продолжают получать 5-разовое кормление (три основных и два промежуточных - например, второй завтрак и полдник), с 1,5 до 3 лет - 4 раза в сутки.
Очень важно соблюдать рекомендуемые объемы блюд и общее количество пищи.