Глава 49. сыпь и лихорадочное состояние

Лоренс Кори, Филип Кирбай (Lawrence Corey, Philip Kirby)

Поскольку кожные изменения появляются при многих заболеваниях инфек­ционной и неинфекционной природы, для установления диагноза при остро на­ступившем лихорадочном состоянии я высыпаниях на коже требуется большой клинический опыт врача Правильно поставленный диагноз имеет важное значение в определении тактики лечения. Для некоторых видов экзантем существуют патогенные факторы, другие виды носят более общий характер. В выявлении этиологии и понимании патогенеза экзантем помогает их подразделение на: 1) макулопапулезные; 2) везикулярные; 3) петехиальные.

Патогенез. Экзантемы обусловлены распространением возбудителя гемато­генным или контактным путем. Развитие экзантемы может быть обусловлено: 1) размножением патогенного агента в коже; 2) его переносом плазмой или инфицированными гематопоэтическими клетками (лейкоциты и/или лимфоциты) в кожные кровеносные сосуды; 3) реакцией антиген — антитело или реакцией гиперчувствительности замедленного типа на антигены, источником которых слу­жит инфицирующий микроорганизм.

Макулопапулезные экзантемы могут быть вызваны либо пря­мой инвазией в кожу вируса или бактерий, либо проявлением местной или системной иммунной реакции на возбудитель. Например, активность вируса коре­вой краснухи может быть подавлена в пятнах и папулах и в участках кожи, на которые сыпь не распространилась. Введение смешанного сывороточного иммуноглобулина после воздействия вируса краснухи не всегда исключает возможность присутствия вируса в крови, но предотвращает развитие сыпи. Коревая сыпь может быть проявлением феномена Артюса, вызываемого скоплением вирусного антигена в эндотелии капилляров дермы. Сложные взаимодействия между орга­низмом хозяина и патогенным фактором могут влиять на продолжительность и форму сыпи. При многих вирусных заболеваниях, например при энтеровирусных инфекциях, первичная репликация вируса осуществляется на поверхности пора­женной слизистой оболочки и в регионарных лимфоузлах. В результате насту­пает первичная виремия, в последующем возможна имплантация вируса в органах-мишенях в печени, мышцах, центральной нервной системе, сердце. Затем возможны вторичная виремия в результате продолжающейся репликации вируса и его гематогенное распространение в кожу. Предшествующие развитию экзан­темы местное размножение вируса, первичная виремия и диссеминация вируса в органах помогают понять, почему первые клинические проявления при многих заболеваниях предшествуют высыпаниям. Реакции гуморального и клеточного иммунитета, предотвращающие или ослабляющие вторичную бактериемию, спо­собны предупредить развитие сыпи, что объясняет появление экзантем, связан­ных с энтеровирусами, чаще у детей младшего возраста, чем у подростков и взрослых, — у них отсутствуют перекрестно действующие антитела и они не способны к продолжительной иммунной реакции на возбудитель.

Везикулярные экзантемы, как и сыпи в виде пятен и папул, могут быть вызваны либо непосредственным внедрением в кожу возбудителей (вирусов простого герпеса, ветряной оспы и опоясывающего лишая, Коксаки, вызывающий болезни ладонных и подошвенных поверхностей, слизистой оболоч­ки полости рта), либо действием токсина (при стафилококковом синдроме об­варенной кожи), или иммунной реакцией организма хозяина (буллезная многоформная эритема или пемфигус).

Петехиальные сыпи могут быть следствием прямой инвазии микро­организмов в сосуды кожи, что отмечается при септических эмболах, или иммун­ного повреждения эндотелия сосудов. Например, при лихорадке Скалистых гор риккетсии могут быть выявлены в гладкомышечных клетках стенки артериол. Характерные петехиальные экзантемы появляются при повреждении сосудов, микроинфарктах, экстравазации эритроцитов. В некоторых случаях они разви­ваются на фоне предсуществовавших сыпей в виде пятен, папул или везикул, что обычно сочетается с диффузной внутрисосудистой коагуляцией. При неко­торых петехиальных высыпаниях возможно прямое выявление факта вирусной или бактериальной инвазии с помощью посева содержимого кожного элемента, окраски по Граму или иммунофлюоресценции.